第二种努力是奥托·兰克在他1923年出版的《出生的创伤》一书中做出的［参见第85页和135页以下］。除了和我们在这里所讨论的问题上相关外，我们决不能将兰克的努力与阿德勒的努力置于同一水平上等同视之，因为兰克的努力仍奠基于精神分析之上，并遵循着精神分析的思路。因而可以被接受为精神分析试图解决这一问题的合法努力。在个体与危险的关系问题上，兰克放弃了个体器官缺陷（organic defect）问题而集中于危险在强度上表现出的不同程度。出生过程是最初的危险性情境，而由此产生的结构方面的剧变便构成焦虑反应的原型。我们已经追溯了将这种最初的危险性情境的焦虑决定因素与随后的危险性情境的焦虑决定因素联系起来的发展脉络，而且我们发现，就它们表明在某种意义上与母亲分离这一点来看，它们都具有一个共同的性质——与母亲的分离最初是指生物学意义上的分离，随后是指对象的直接失却和间接引起的对象失却。对这一广泛联系的发现无疑是兰克理论建构的一大优点。现在看来，出生的创伤对每个人的袭击强度是不同的，而他的焦虑反应强度也会随创伤强度的不同而发生相应的变化；依兰克的理解，正是在他内部产生的焦虑的最初的量，决定了他将来能否学会对之加以控制——也就是说，决定了他将来是变成一个神经症患者还是正常人。
这里我们无须对兰克的假设做细致的批判，而只需考察它能否帮我们解决所面临的独特问题。从某种理论观点来看，他的基本命题——即那些出生创伤太强烈以致他们永远都不可能对之加以彻底宣泄的人将变成神经症患者——是很可质疑的。要说对创伤加以宣泄，这究竟意味着什么，我们并不能确切地加以把握。从字面上讲，这意味着，一个神经症患者越经常、越强烈地再生焦虑情感，那么他就越接近于心理健康——这是一个站不住脚的结论，因为它不符合导致我放弃宣泄理论的事实，而宣泄理论曾一度在宣泄疗法中起着巨大的作用。如果对出生创伤的强度的可变性给以过高的强调，也就未给将遗传素质看作病因学因素之一的合法性留有余地。因为这种可变性是一种机体因素，它以某种偶然的方式与体质发生作用，而它自身又依赖于许多偶然因素的影响——如婴儿出生时的适时帮助等。兰克的理论完全忽视了体质因素和种系发展因素。然而，如果我们通过为他的陈述提供一个附加条件来为体质因素寻得一个位置，如我们说，真正重要的是个体对出生创伤的可变强度的反应达到什么程度，那么，我们便剥夺了他的理论的重要性，并降低了他提出的那个新因素的重要性：即决定一个神经症是否发生的相互重迭的因素，就存在于某一不同的、且我们也不知道的领域。
不仅如此，虽然人类和其他哺乳动物同样拥有出生过程，但与其他哺乳动物相比，只有人类才对神经症具有特殊的易感倾向，这个事实对兰克的理论是极为不利的。但最主要的反对意见却是，兰克的理论是一种玄想而不是基于肯定的观察，他没有收集到任何证据来证明，难产确实与神经症的发展具有偶合关系，甚至也没有证明，与其他儿童相比，经过难产而生出的儿童显示出更强且时间更长的幼儿型忧虑（infantile apprehensiveness）现象。或许也可以回答说，引产或对母亲而言的顺产，可能包含着对婴儿的一次严重的创伤。然而，我们仍然可以指出，引起窒息的分娩必将为所假设的后果提供明显的证据。对兰克的病因学理论来说，它的优点之一是提出了一个可以通过观察证实其存在的因素。而且，只要我们没有做出这种证实的努力，那么就很难对他的理论的价值进行评估。
另一方面，我不能同意这样一种观点，认为兰克的理论与到目前为止精神分析所认识到的性本能的病因学意义相冲突，因为他的理论针对的只是个体与危险性情境之间的关系，因而它完全允许我们做出一个假设，即如果一个人没有能够控制他的最初危险，那么他在日后包含着性危险的情境中必然会遇到痛苦，并因而患上某种神经症。
所以，我不相信兰克的理论解决了神经症的起源问题，也不相信我们已能够就他的理论对这一问题的解决作出了多大贡献做出判断。如果有关难产对神经症易感素质的影响的研究获得否定性结果，那么我们就可以对他的理论的价值做较低的评估。我们当可担心，我们要就神经症疾病寻找一个简单、明确、终极的原因的需要可能很难得到满足。最理想的解决办法，是发现某些可以分离出来的杆菌并在某种纯环境中加以培植，如果将这些杆菌注射入人体，将必然产生同样的神经症疾病；或者更平和一点地说，是证明某些化学物质的存在，对这些化学物质的控制可以生成或治愈某些种类的神经症，虽然医学界人士无疑会对此一笑置之。然而，寻找这种解决的可能性是非常渺茫的。
与此相比，精神分析所得出的结论既不更为简洁，也不更令人满意。关于这个问题，我的看法已为人所熟知，此处没有什么新的东西可以补充。当面临某一危险的本能冲动时，如果自我通过某种途径的压抑过程而成功地进行了自我保护，那么它肯定会抑制并破坏了本我中有关的特殊部分；但它同时又会赋予这个部分以独立性，并因而也就放弃了它自身的某些主权性。从压抑过程的本质来看，这是不可避免的。压抑主要是一种逃离的企图。至此，被压抑的内容便在事实上成为一个亡命之徒，它被逐出自我的巨大组织，并只从属于支配潜意识王国的法规。既然如此，那么，如果危险性情境发生了变化，使得某一新的本能冲动与被压抑的内容相类似，以至于自我没有理由对之加以防御，那么，由自我已经发生的这种局限的结果是显而易见的：新的冲动会在某种自发力量的影响下自行发展；或按我所喜爱的说明，就是在强迫性重复的影响下发展。这一发展线路和先前被压抑的冲动完全一样，好像已被解决的危险性情境依然存在着。因此，压抑中的固着因素就是潜意识本我的重复和强迫——这种强迫在正常情况下只能被自我的自由运动功能排除。自我偶尔也可能打破由自己设置起来的压抑栅栏，并发现它对本能冲动的影响，并将新的冲动相应地引导到已被改变了的危险性情境。但事实上，自我很难成功地做到这一点，它无法解开它的压抑。也许，双方的较量依赖于量的关系。在某些情况下，我们会有如下印象，即结果是强制性产生的：由被压抑的冲动所产生的退行性吸引（regressive attraction）和压抑的强度都很大，以至于新的冲动只能遵循强迫性重复，别无他法。在其他情况下，我们又发现有另一个因素在起作用：由被压抑的原型所产生的吸引，受到来自真实生活中的排斥力的强化，这种困难可以是任何被新的本能冲动所采用的不同过程中的困难。
分析治疗的事实表明，对压抑过程的固着以及对现在已不再是危险性情境的恢复的这种说明是正确的。这个事实虽然自身是十分平常的，但从理论上讲，对它无论怎样评价也不算过高。在分析中，当我们采取某些辅助措施帮助自我，使之能够移去它的压抑时，它就重新获得了对被压抑本我的控制力，并允许本能冲动自行发展，好像旧的危险性情境根本不存在了。在这一过程中，我们取得了和其他医学领域相一致的结果。一般而言，在与理想的环境条件下会自行产生的结果相比，我们应以产生更快、更可靠以及花费更少的能量为满足。
由此可见，决定旧的危险性情境是否继续存在，自我方面的压抑是否被保持，以及儿童神经症是否继续，其关键的决定因素是量的关系，这种关系不能直接观察到，只能推论而知。在产生神经症和为心灵的各种力量相互斗争创造条件的各种因素中，有三个因素非常突出：一个是生物学因素，一个是种系发生因素，还有一个是纯粹的心理因素。
生物学因素就是长期的进化过程，在这一过程中，人类种族的早年处于一种无助的依赖的状态。与大多数其他动物相比，人类的宫内存在时间较短，而且在出生时的发育程度较低。因此，现实的外部世界对他的影响就更强，自我与本我之间的早期分化受到促进。不仅如此，外部世界的危险对这种分化具有更大的重要性，以至于那个单独能够保护他、并代替他早期宫内生活的对象，其价值受到了巨大的提高。所以，生物学因素不仅建立了最早期的危险性情境，而且创造了伴随儿童终生的被爱需要。
第二个因素，即种系发生因素的存在，只能依赖于推理。我们是因为力比多发展过程中一个显著特征才假定其存在的。我们已发现，和那些与人类十分靠近的动物相比，人的性生活在从其出生到成熟的过程中并不能获得稳定的发展。相反，人的性生活当在5岁时达到一个早期发展顶峰之后，要经历一次至关重要的干扰，而且在达到青春期时又重新开始其发展过程，这个发展是重新捡起在童年早期时被打断了的发展起点。这就引导我们做出如下假定，即在人类种族进化的盛衰历史中必然发生过某些重大的事件，它们以某种方式作为历史的积淀保存在个体的性的发展之中。这个因素因下列事实而具有病因学意义，即这种幼儿型性欲的大部分本能要求被自我当作危险加以处理和防御，乃至于后来在青春期时的性冲动（在事物的自然发展过程中这种性冲动是自我调协的）冒险屈从于它们的婴儿期原型（infantile prototypes）的吸引，并随之进入压抑之中。正是在这里，我们发现了神经症最直接的病因。说也奇怪，和过早地与外部世界接触相比，与性要求的早期接触对自我也产生了完全类似的结果。
第三个因素，即心理因素存在于我们心理机构中的某一缺陷之中，正是这一缺陷与心理机构向本我和自我的分化相关，并因而在终极意义上也可以归因于外部世界的影响。从［外部］现实的危险来看，自我必须对本我中的那些本能冲动加以防御，并把它们作为危险来处理。然而，针对内部本能危险所采取的自我保护，不可能像针对某些外部实在所采取的自我保护那么有效。因为自我是和本我密切结合在一起的，它只能通过限制自身的组织，并通过以症状形成作为交换来毁坏本能，从而排除本能的危险。如果被拒斥的本能重新发起攻击，自我就会被那些作为神经症疾病而为我们所知的困难所压倒。
除此之外，我还相信，到目前为止，我们关于神经症的本质和原因的知识还不能发挥作用。
（第十一章）
补遗
在上述讨论过程中，有许多主题在被充分讨论之前就不得不被搁置一旁。我想在本章把这些问题集中起来，以图读者对它们加以足够的注意。
一、早期观点的修正
（一）抵抗与反贯注
压抑理论的重要组成部分之一是下列观点，即认为压抑不是一个一次性发生的事件，而需要持续不断的（能量）消耗。如果这一能量消耗过程终止，那么，一直从其来源中获得能量的被压抑的冲动，就会沿着它原来被压抑下去的路线涌出来，而压抑要么在其目的上失败了，要么就要无数次地反复发生。因此，正是因为本能在本质上是连续不断的，自我才需要持续地进行能量消耗以确保其防御活动的安全。为保护压抑而采取的这一活动是可观察的，在分析治疗中被称为抵抗。抵抗以我所谓反贯注（anticathexis）的存在为先决条件。这种类型的反贯注明显可见于强迫性神经症。在强迫性神经症中，它以自我的一个变化形式而存在，即自我之中的反向存在，并通过强化那种与需要加以压抑的本能倾向相对立的态度而生效——例如，在怜悯、认真和清洁中所做的那样。从本质上讲，强迫性神经症的这些反向形成，是发展于潜伏期的正常性格特质的夸张形式。反贯注在癔症中的存在难以检测，虽然从理论上讲，它对癔症是同样不可缺少的。同样，在癔症中，自我通过反向形成而发生一定数量的改变也是无可置疑的，而且在某些条件下会变得如此显著，以致在我们看来构成了癔症的主要症状。例如，由矛盾情感而引起的冲突在癔症中就是通过这种方式加以解决的。患者对某个他所钟爱的人的敌意，就被他对此人大量的柔情和忧惧所压倒。但是，反向形成的强迫性神经症和在癔症中的差异是，在癔症中，它们不具有性格特质的普遍性，而是局限于某些特殊的关系之中。例如，对于一个从内心深处憎恨自己子女的癔症妇女患者来说，她可能对他们表现出特别的柔情，但她并不会因此而比其他的妇女更具有一般性的爱心，或对其他孩子比别的妇女更富柔情。癔症的反向形成牢固地依附于某一特殊的对象，从不扩展为自我的一个一般化的倾向，而强迫性神经症的基本特征正是这种类型的泛化——即与对象关系的松弛以及在对象选择中移置的促进。
然而，还有另外一种反贯注，似乎与癔症的特殊性质更加吻合。一个被压抑的本能冲动可以从两个方向被激活（即被重新贯注）：一是通过内源性兴奋的强化而从内部被激活；二是通过对它所愿望的某一对象的知觉而从外部被激活。癔症的反向贯注主要指向于外，针对危险的知觉，它表现为某种特殊的警觉形式，这种警觉通过自我限制的手段引起应该加以回避的情境。正是这些情境才引起了上述知觉的。或者如果这种知觉真的发生了，警觉便采取措施撤回患者对它们的知觉。法国的一些分析家，特别是拉弗尔格（Laforgtue，1926），最近给癔症的这种活动取了一个特殊的名字叫精神“盲点”形成（“scotomization”）。这种反贯注技术在恐怖症中尤其明显，恐怖症的目的集中在使患者永远排除恐惧知觉出现的可能性。在与强迫性神经症中相比，反贯注在癔症和恐怖症中具有相反的方向——虽然这一差别不是绝对的——这个事实似乎是重要的。它表明，一方面在压抑和外部反贯注之间；另一方面在压抑和内部反贯注（即自我通过反向形成所发生的改变）之间，均具有密切的相互联系。顺便指出，在所有的神经症中，对危险知觉的防御任务都是共同的。强迫性神经症中的各种要求和抑制，也都具有相同的目的。