（第一节）髋部创伤
一、股骨颈骨折
股骨颈骨折是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。其骨折线绝大多数患者在关节内，故又称为股骨颈囊内骨折，是一种老年人常见的骨折。
主诉
患者患髋疼痛、畸形、下肢活动受限。
分型
Garden分型作为股骨颈骨折的常用分型方法，临床应用比较广泛。股骨颈骨折按Garden分类法，可分为四度。
栺度：不完全嵌插骨折，头向后外侧倾斜。
栻度：完全骨折，但无移位。
栿度：完全骨折，有部分移位(通过头干间骨小梁方向判定)。但骨折端仍然互相接触。
桇度：完全骨折，完全移位，股骨头内骨小梁同髋臼内骨小梁重新排列。
临床特点
1.主要表现主要为患髋的疼痛，不敢站立行走或下肢活动受限。
2.次要表现青年患者常因交通伤或高处坠落伤引起，股骨颈骨折常为全身多发伤的一部分。故合并其他损伤时可出现其他症状。
3.误诊分析主要与转子间骨折相鉴别：体征上转子间骨折与股骨颈骨折都可出现下肢外旋短缩畸形，但转子间骨折局部肿胀瘀斑及压痛较股骨颈骨折更明显。股骨颈骨折外旋角度通常为45曘~60曘，而转子间骨折通常大于60曘，甚至达到90曘。此外转子间骨折压痛点位于大转子处，而股骨颈骨折压痛点常位于腹股沟中点外下方，另转子间骨折一般肿胀较股骨颈骨折明显。通过X线检查也不难鉴别。
辅助检查1.首要检查(1)体格检查：下肢内收外旋短缩畸形，外旋为45曘~60曘。少有局部肿胀及瘢痕。可出现局部压痛(主要为腹股沟中部)及轴向叩击痛。Bryant三角底边较对侧缩短小于5cm (正常约5cm)，大转子上移超过Nelaton线。
(2)X线检查：基本可确定诊断，嵌入型股骨颈骨折无明显错位，通常股骨颈可见模糊的致密骨折线，局部骨小梁中断，局部骨皮质出现小的成角或凹陷，股骨干的外旋畸形较明显。此型骨折属较稳定性骨折。由于骨折发生时外力作用的不同，股骨头可发生不同程度的内收、外旋。前倾或后倾的成角畸形。如出现嵌入端成角畸形较明显，或骨折线的斜度较大、骨折端部分有分离，或股骨干外旋明显时，提示骨折不稳定，错位型股骨颈骨折较常见，亦称为内收型股骨颈骨折。两折端出现旋转和错位。股骨头向后倾骨折端向前成角，股骨干外旋向上错位，骨折线分离明显。
2.次要检查(1)CT检查：对于X线难以判断的骨折可进一步进行CT检查。
(2)磁共振成像(MRI)：MRI应用较少，主要在对于骨折周围软组织损伤情况进行评价时应用。
3.检查注意事项(1)应引起警惕的是无错位的嵌插型骨折，此型骨折往往症状甚轻微，患肢无畸形，只是在腹股沟或膝部有些疼痛，一般仍可行走，易被认为软组织损伤而漏诊。如仔细检查可发现髓关节活动范围减少、疼痛且活动受限者，在被动活动时常出现防御性肌痉挛。因此，对老年人伤后主诉髋部疼痛均应想到股骨颈骨折的可能性，显示骨折而临床仍有怀疑者，可嘱患者卧床休息，2周后再进行X线检查，如确有骨折，此时由于骨折局部的吸收，则骨折线清晰可见。
(2)注意与转子间骨折相区别，明显鉴别点是股骨颈骨折下肢外旋角度一般为45曘~60曘，而外旋角度>60曘时怀疑转子间骨折。对于原来就有髋部疼痛的患者更应注意是否为病理性骨折引起，如怀疑则应进一步做组织病理或核素扫描检查。
治疗要点
1.治疗原则原则上先予以复位，根据骨折的类型以及患者的全身状态决定具体治疗方案。
2.非手术治疗(1)适应证：栙无移位型骨折：如Gardon栺型骨折，皮牵引或穿防旋鞋4~6周治疗后可下床逐步活动，但患肢不可负重，需待骨性愈合后恢复负重行走；栚移位型骨折：即Gardon栿或Gardon桇。因为身体一般状况很差难以手术治疗患者。可考虑功能性治疗，此类患者在治疗基础疾病的同时需注意压疮、坠积性肺炎、DVT的发生。
(2)治疗方法：予以手法复位，需卧床休息，皮牵引或穿防旋鞋4~16周，然后逐步离床活动。对于其中一部分患者转变为移位型骨折，目前绝大部分医生主张手术治疗。
(3)复位方法：栙闭合复位：McELvenny法、Swiontkowski和Leadbet灢ter法。栚切开复位：一般用于闭合复位失败或缺乏术中X 线透视设备的条件下使用。
(4)复位质量评价：可根据Gardon复位指数加以评价。Tornvist将骨折能够接受的骨折复位标准定位；栙侧方移位<5mm；栚正位X线片上的Gardon指数为160曘~170曘，侧方成角小<100曘。
3.手术治疗(1)适应证：栙移位骨折；栚手法复位失败骨折；栛无移位，但皮牵引或穿防旋鞋4~16周，然后逐步离床活动后转变为移位型骨折；栜基底型股骨颈骨折；栞需人工关节置换患者。
(2)内固定治疗：
晒移位型骨折：予以骨折内固定：予以空心拉力螺丝钉固定。高质量的复位有助于增加骨折愈合的机会并降低股骨头坏死的概率。
晒无移位型骨折：如Gardon栺型或栻型，需卧床休息，皮牵引或穿防旋鞋4~16周，然后逐步离床活动。对于其中一部分患者转变为移位型骨折，目前绝大部分主张手术治疗，对于年老体弱、麻醉耐受性差的患者，可采取基础麻醉加局部麻醉，采用空心钉经皮固定。
晒基底型股骨颈骨折：此类骨折骨折线位于后关节囊支持带以远，容易愈合，很少发生股骨头缺血性坏死，但骨折段产生的弯曲力矩很大。若行3枚空心螺丝钉内固定，螺丝钉在远骨折段内缺乏有效支撑结构，成为点状固定。难以承受轴向负载，易于失效。故通常采用动力髋螺丝钉(DHS)附加1根防旋螺丝钉。也可以采用具有双拉力钉结构的股骨近端髓内钉。
(3)人工关节置换：
晒适应证：年龄大于65岁，预期寿命不大于10~15年者，对于小于65岁的新鲜骨折，可先考虑行内固定治疗；严重骨质疏松；全身状况差，身体虚弱，难以耐受二次手术；局部并存其他疾病：如骨折前已有股骨头坏死、严重骨关节炎、类风湿等；存在神经系统疾病：如频繁全身性癫痫发作，严重帕金森、脑卒中引起偏瘫等；骨折不愈合或陈旧性股骨颈骨折，年龄超过60岁；内固定失败，无再次内固定条件；治疗依从性差患者。
晒关节置换类型选择：采用全髋或者半髋一直存在争议，实际具体应用中应当理性客观对待，对于身体条件差，并发疾病多的高龄患者应首选半髋置换。
4.治疗注意事项股骨颈骨折患者多为老年患者，一般全身状况较差，基础疾病较多，术前应对原有疾病进行治疗或控制，同时应对患者心肺功能，是否存在下肢DVT 危险进行评价检查，术后可考虑予以抗凝治疗，并提倡老年人尽早下床。
二、股骨转子间骨折
股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折。多与骨质疏松有关，女性多于男性。亦为老年人常见的损伤。由于转子部血液循环丰富，骨折后极少不愈合，故其预后远较股骨颈骨折为佳。
主诉
患者外伤后髋部出现疼痛、肿胀，患肢不能活动。
分型
股骨转子间骨折主要应用Evans等分类法。
1.Evans分型
栺型：骨折线从小粗隆向外、向上延伸。
栺a型：骨折无移位，小粗隆无骨折。
栺b型：骨折有移位，小粗隆有骨折，但复位后内侧骨皮质能附着，骨折稳定。
栺c型：骨折有移位，小粗隆有骨折，但复位后内侧骨皮质不能附着，骨折仍不稳定。
栺d型：粉碎性骨折至少包括大小粗隆四部分骨折块，骨折不稳定。
栻型：骨折线自小粗隆斜向外下方，骨折不稳定，骨折远端常向内移位。
2.Jensen分型由Jensen于1975年通过改良Evans分型而来，基于大、小粗隆是否受累及骨折是否稳定分为三型。
栺型：为单纯两部分骨折，为稳定骨折。
栺a型：没有移位的骨折。
栺b型：有移位的骨折。
栻型：为三部分骨折两骨折块。
栻a型：有大粗隆分离骨折的三部分骨折。
栻b型：有小粗隆分离骨折的三部分骨折。
栿型：为合并大粗隆和小粗隆骨折的四部分骨折。
3.Tronzo灢Evans分型栺型：单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向内下，无移位。
栻型：发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整。
栿型：骨折累及股骨矩，有移位，常伴有转子间后部骨折。
桇型：伴有大小转子粉碎性骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折。
桋型：反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折，股骨矩破坏。
临床特点
粗隆间骨折部位血运丰富，很少发生骨折不愈合以及股骨头缺血性坏死，但易发生髋内翻。
1.主要表现伤后髋部肿胀、疼痛，不能站立或行走，瘀血、下肢活动受限和短缩外旋。
2.次要表现对于无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折症状可轻微，主要以疼痛为主。
3.误诊分析主要与股骨颈骨折相鉴别：体征上转子间骨折与股骨颈骨折都可出现下肢外旋短缩畸形，但转子间骨折局部肿胀瘀斑及压痛较股骨颈骨折更明显。股骨颈骨折外旋角度通常为45曘~60曘，而转子间骨折通常大于60曘，甚至达到90曘。此外转子间骨折压痛点位于大转子处而股骨颈骨折压痛点常位于腹股沟中点外下方。
辅助检查1.首要检查(1)体格检查：转子区后外肿胀瘀斑，压痛明显，压痛点位于大转子处。
下肢外旋、短缩、畸形明显，可达90曘。轴向叩击痛阳性。
(2)X线检查：首选骨盆正位和患髋侧位X线检查，一般结合临床表现均能确诊。
2.次要检查CT及其三维重建检查：对于X 线未发现明显骨折线而症状体征可疑者，可借助CT进一步检查。
3.检查注意事项诊断过程中对于无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折症状可轻微，疑有骨折的需借助CT等影像学检查综合分析，以免漏诊。
治疗要点
1.治疗原则一般情况太差无法耐受手术和麻醉的患者应予以保守治疗；无手术禁忌者应尽早复位可靠固定，予以积极手术治疗，尽可能使患者早日离床活动，减少长期卧床导致的并发症。
2.非手术治疗(1)适应证：栙因患者一般情况太差，无法耐受手术及麻醉；栚上前活动能力很差或已失去负重行走功能或存在严重意识障碍；栛预期生存期不超过6个月；栜陈旧损伤无症状患者。
(2)治疗方法：牵引疗法：对于稳定与非稳定骨折，分别应牵引8~12周。
3.手术治疗(1)手术指征：稳定或不稳定骨折，年龄较大，又无明显手术禁忌证者，手术可使患者早期离床，减少并发症。年轻患者，为争取良好复位，亦可选用手术治疗。
(2)内固定：栙简单固定类：包括外固定架、多根空心螺丝钉等。可用于稳定性骨折，如Evans栺a、栺b等稳定性骨折或高龄身体状况很差患者。栚侧钢板类固定物：目前主要为动力髋螺丝钉(DHS)内固定。栛股骨近端髓内固定：如Gamma钉、股骨近端髓内钉PFN 或股骨近端髓内钉Trigen。
(3)人工关节置换：手术适应证目前争议较大，但以下是较明确的手术适应证：栙患侧髋关节既往已存在有症状的病变，如股骨头坏死；栚骨折严重粉碎，闭合复位困难，需要切开复位，且骨质严重疏松，内固定难以保证质量；栛内固定失败需翻修。
术后2日开始功能锻炼，主要为髋膝距小腿关节的矢状面屈伸运动、直腿抬高等。待伤口疼痛消失后即应离床锻炼活动。
4.治疗注意事项对于转子间骨折后下肢功能锻炼的观点并不一致，一般认为应当强调个体化治疗，患者情况各不相同，指导功能锻炼时应参考年龄、骨折类型、骨质疏松情况、内固定手术质量等多种因素综合考虑。
三、股骨大、小转子骨折
主诉
患者外伤后髋外侧(小粗隆为髋内侧)疼痛。
临床特点
单纯大转子骨折可见于老年人因直接撞击引起；少数可因臀中、小肌前列收缩引起。多数仅累及一部分，而非整个大转子。小转子骨折多因髂腰肌的强烈收缩将小转子撕脱。
1.主要表现大粗隆为外伤后髋外侧(小粗隆为髋内侧)疼痛。
2.次要表现大转子骨折还可出现臀部疼痛，小转子骨折后髋关节活动可无明显活动障碍。
3.误诊分析对无移位的小转子骨折，因对髋关节活动无明显影响，通过X线检查可能不被发现，此时需借助CT检查、磁共振成像(MRI)检查以免漏诊。
辅助检查
1.首要检查
(1)体格检查：患肢活动时疼痛加重，局部压痛明显(大粗隆为外伤后髋外侧，小粗隆为髋内侧)。纵向叩击痛阳性，可伴有皮下瘀血。
(2)X线检查：移位的骨折通过X线基本可确定诊断，可见移位骨折快。
2.次要检查CT检查、磁共振成像(MRI)：无移位的骨折X线诊断困难，高度怀疑者可进行此项检查。
3.检查注意事项注意压痛部位，通过X线基本可确定诊断，并可见是否合并股骨头等骨折，但无移位的骨折X 线诊断困难，高度怀疑者时应考虑进行此项检查，以免漏诊。
治疗要点
1.治疗原则单纯大、小转子骨折，少许移位可采取保守治疗，青壮年大转子骨折、骨块移位较多者可考虑手术治疗。
2.非手术治疗
(1)适应证：栙单纯大转子骨折多数仅累及一部分，而非整个大转子，外展肌功能大部分得到保留，即使少许移位，日后功能影响不大，多采取保守治疗。栚单纯小转子骨折。
(2)治疗方法：对症药物，支撑器具保护下行走。
3.手术治疗
(1)适应证：单纯大转子骨折且为青壮年、骨折移位多者可考虑手术。
(2)手术方法：张力带或拉力螺丝钉固定。
4.治疗注意事项诊断、治疗转子骨折的同时，应注意是否合并其他损伤，如合并则应同时采取相应治疗。
四、髋关节脱位
髋关节结构稳固，必须有强大的外力才能引起脱位。髋关节脱位是一种严重损伤。在脱位的同时软组织损伤亦较严重。且常合并其他部位或多发损伤。因此患者多为活动很强的青壮年。
主诉
患者外伤后髋部肿胀、疼痛、畸形，下肢活动受限。
分型
髋关节脱位一般分为前、后及中心脱位三类型。脱位后股骨头位于Nelaton线(髂骨前上棘与坐骨结节连线)之前者为前脱位；脱位于该线之后者为后脱位；股骨头被挤向中线，冲破髋臼而进入骨盆者为中心脱位。三种类型中以后脱位最为常见。这种损伤应按急诊处理，复位越早效果越好。
髋关节前脱位比较少见，占髋脱位的10%~15%，其病理改变同髋关节后脱位，只不过部位在前侧。
1.综合性分类Levin参考了Stewart和Milford的分类，提出了综合性分类。
栺型：前脱位，没有合并明显骨折，复位后关节稳定。
栻型：难复性的前脱位，若尝试复位需在全麻下进行。