（第一节）化脓性骨髓炎
化脓性骨髓炎是化脓性细菌引起的骨膜、骨质和骨髓的炎症，如得不到及时正确的治疗，将严重影响健康和劳动力，甚至危及生命。本病按其临床表现，分为急性和慢性骨髓炎两类。急性期常有骨质破坏，病程发展为慢性时，则出现骨质硬化。
骨髓炎感染途径有三种：
1.血源性细菌从体内其他感染灶，如疖痈、脓肿、腭扁桃体炎、中耳炎等经血行到达骨组织，在身体抵抗力差或细菌具有高度感染力的情况下发生骨髓炎。不少患者无明显感染灶，发生脓毒败血症。这是一种全身性严重感染，应注意全面检查及全身性感染的治疗，防止漏诊。
2.创伤性细菌从伤口侵入骨组织，如开放性骨折伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染，即为外伤性骨髓炎后发生的骨髓炎。骨与关节手术时，无菌操作不严，也可引起化脓性感染。
3.蔓延性从邻近软组织直接蔓延而来，如脓性指头炎，若不及时治疗，可以引起指骨骨髓炎。血源性骨髓炎是主要的感染来源，且最为严重。
一、急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎最常见于3~15岁的儿童和少年，即骨生长最活跃的时期，男性多于女性。胫骨和股骨发病率最高(约占60%)，其次为肱骨、桡骨及髂骨。
骨髓炎的发生必须具备两个条件，即外在因素和内在因素同时存在。
高度感染力的细菌侵入人体是外在因素，全身或局部骨骼的抗菌力降低是内在因素。在正常人的血液里有时有少数细菌侵入，但由于机体抵抗力而被消灭，如在机体抵抗力降低，并有感染病灶时，细菌可从病灶进入血液，机体未能将其全部消灭，细菌随循环可侵入骨骼。是否发生感染，要看当时机体对感染的敏感性，局部的抵抗力等条件决定。从解剖学上看，在长骨干骺端有很多的终末小动脉，循环丰富，血流较慢，利于细菌繁殖。细菌积聚愈多，毒力愈大，则消灭愈难，发生骨髓炎的机会也就增加。临床上骨髓炎的发生常和外伤有关，局部损伤常为诱因。
主诉
患者皮肤发红、肿胀、压痛，关节功能受限。
临床特点
1.临床表现(1)全身中毒症状：急性化脓性骨髓炎症状为发病急骤，全身不适，发冷寒战，体温急剧上升，高热39曟以上，汗出而热不退，倦怠食欲缺乏，全身不适、烦躁不安。有恶心、呕吐，甚至抽搐、谵妄、昏迷、休克。外伤后引起的急性骨髓炎，除有严重并发症或大量软组织损伤及感染等，一般全身症状较轻，感染多较局限而少发生败血症，但应注意并发厌氧菌感染的危险。
(2)局部症状：发病3~5日内局部有红、肿、患肢剧烈疼痛、不敢活动。
肢体有剧烈搏动性疼痛，不能活动，呈环状肿胀，皮肤微红微热，骨干骺端压痛最为明显，附近肌肉痉挛，关节屈曲，拒绝被动活动及检查。
2.误诊分析急性化脓性骨髓炎应与以下疾病相鉴别。
(1)软组织炎症：早期急性骨髓炎与早期蜂窝织炎、丹毒等软组织炎症常不易鉴别。软组织炎症时全身中毒症状较轻，局部红肿较明显，压痛较浅。早期急性骨髓炎压痛常发生于长骨干骺端处。以单指检查时，患部四个平面均有深部压痛征，此即肢体圆柱形深部压痛征。软组织炎症时，由于病变位于骨骼一侧，故压痛只限于一个或两个平面，这一点对早期鉴别诊断有重要意义。此外，两者骨扫描所见也不相同。
(2)急性化脓性关节炎：肿胀压痛在关节间隙而不在骨端，关节活动度几乎完全消失。行关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。测定血中C反应蛋白含量有助于判断急性血源性骨髓炎是否并发化脓性关节炎，合并化脓性关节炎时，C反应性蛋白值较单纯骨髓炎为高，且起病后即出现此种差别；化脓性关节炎患者C反应蛋白恢复正常值也较迟。红细胞沉降率虽也具有鉴别诊断意义，但两组患者的差别出现较晚，恢复正常值也迟得多，不如C反应性蛋白的变化能准确反映临床状况。
(3)风湿性关节炎：为风湿病的一部分，起病缓慢，全身情况(如发热)和局部症状(关节肿痛)均较轻，常为多关节游走性，红细胞沉降率、抗链球菌溶血素O等血液检查常呈阳性。
(4)恶性骨肿瘤：特别是尤文肉瘤，常伴发热、白细胞计数增多、X线示“葱皮样暠骨膜下新骨形成等现象，需与骨髓炎鉴别。鉴别要点为：尤文肉瘤常发生于骨干，范围较广，全身症状不如急性骨髓炎严重，但有明显夜间痛，表面可有怒张的血管。局部穿刺吸取活组织检查，可以确定诊断。
辅助检查1.首要检查(1)体格检查：表现为皮肤发红、肿胀、压痛、关节功能受限。局部有红、肿、压痛明显，局部皮肤温度增高。早期只有患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌痉挛，因疼痛抗拒做主动与被动运动。局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数日后局部出现水肿，压痛更为明显，说明该处已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛都更为明显。如果病灶邻近关节，可有反应性关节积液。脓液沿着髓腔播散，则疼痛与肿胀范围更为严重，整个骨干都存在着骨破坏后，有发生病理性骨折的可能。如局部出现水肿、压痛更为明显，则已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破，疼痛可减轻，但局部红、肿、热、痛更甚，且有波动感，穿刺可抽出脓液。
(2)X线检查：急性血源性骨髓炎早期无明显变化，发病后3周左右可有骨质脱钙、破坏，少量骨膜增生，以及软组织肿胀阴影等。
(3)实验室检查：在急性血源性骨髓炎，早期血培养阳性率较高，局部脓液培养有化脓性细菌，应作细菌培养及药物敏感试验，以便及时选用有效药物。血常规中白细胞及中性多核白细胞均增高，一般有贫血。应尽早诊断血源性骨髓炎，以便及时治疗。早期诊断主要根据临床表现和血培养。
必要时，局部穿刺抽取脓液作细菌培养。外伤所引起骨髓炎，根据外伤病史及局部症状即可诊断。
2.次要检查(1)局部骨膜下穿刺抽液(脓)检查：如抽刺液作细菌学检查、血液细菌培养及抗生素敏感度测定。
(2)CT、ECT检查：有助于早期诊断。
治疗要点
1.治疗原则早期诊断，早期应用大剂量有效抗生素和适当的局部处理，阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎。
2.一般治疗患者中毒高热，消耗严重，应及时有效地控制体温，包括物理降温，如温水或乙醇擦浴。药物降温，补充丢失体液，维持水电解质平衡，纠正酸碱平衡失调。补充营养，增强抵抗力，补充维生素C和维生素B。
加强全身支持疗法。高热时降温、补液、纠正酸中毒；必要时少量多次输血，以增强患者的抵抗力。给予易消化富于蛋白质和维生素的饮食。
3.药物治疗急性期主张尽早静脉给予足量抗生素，通常宜两种或两种以上联合使用，并根据药敏试验进行调整。急性骨髓炎治疗成功的关键是早期诊断、早期应用大剂量有效抗生素和适当的局部处理。药物治疗骨髓炎为全身感染的一部分，应及早采用足量而有效的抗菌药物。随着耐药性菌株的出现，抗生素不断更新换代，应根据培养和药敏试验结果有针对性地使用，一些已长期使用的药物对于适当病例还是有效的。现用于治疗骨髓炎的主要抗生素有：
(1)青霉素类：青霉素对链球菌和肺炎球菌感染应列为首选。
(2)头孢菌素类：具有抗菌谱广，杀菌力强，对胃酸及球灢内酞胺酶稳定，过敏反应少等优点。
(3)万古霉素：对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肠球菌有很强的作用，对于不能耐受青霉素和头孢菌素类的患者应列为首选抗生素。
(4)克林霉素：是对有临床意义的厌氧菌(特别是脆弱杆菌)作用最强的抗生素之一，对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和链球菌也有作用。克林霉素对包括骨在内的多数组织穿透力强，还可渗入脓肿。
(5)利福平：对多种革兰阳性和革兰阴性菌有作用，对凝固酶阳性和阴性的葡萄球菌和链球菌作用尤为强大，但对多数革兰阴性菌的作用不如氨基糖苷类抗生素。常合并应用利福平与一种半合成青霉素治疗葡萄球菌性骨髓炎。
(6)氨基糖苷类抗生素：对需氧革兰阴性菌感染效果好，对革兰阳性菌效果差，对链球菌和厌氧菌也无作用。
(7)喹诺酮类：对细菌DNA螺旋酶具有选择性抑制作用的抗菌药。其主要特点为过敏反应少，对革兰阳性、阴性菌均有效。
4.制动用石膏、夹板、皮牵引等行患肢抬高和制动。患肢应固定位置可用石膏托或皮牵引缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，并可预防脱位和病理性骨折的发生。
5.中医疗法中医治疗急性骨髓炎有其独到之处。对早期未形成脓液者，可清热解毒、化湿、行瘀。脓成未溃或排脓不畅者，以排脓法治疗。
6.手术治疗(1)手术指征：适用于用抗生素后全身症状不减轻者，疼痛反而加剧者，予以骨钻孔或骨开窗达到引流减压的目的。
(2)手术方法：包括骨膜切开、钻孔或开窗、肌瓣或肌皮瓣填塞术、松质骨填塞术、含抗生素骨水泥充填术、病骨切除术。如已形成骨膜下脓肿，则应早期切开引流，髓腔内放置两根硅胶管进行抗生素溶液灌注冲洗。
7.治疗注意事项手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48~72小时仍不能控制局部症状时进行手术，也有主张提前为36小时的。延迟手术只能达到引流目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变。
二、慢性化脓性骨髓炎
慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，多发生于股骨、肱骨、胫骨等长管骨，男性多于女性。多由于急性骨髓炎没有正确治疗和不彻底治疗，而转变为慢性骨髓炎。也可由于化脓性骨髓炎患者抗菌力强，细菌致病力低，而易形成局部亚急性或慢性病灶；或开放性骨折未能早期正确处理而转为慢性。慢性骨髓炎患者若脓液得不到引流或患者抵抗力下降时，急性炎症即可反复发作，久之影响生长发育，可引起骨及关节畸形、骨折等其他病变。
主诉
患者表现为慢性疼痛、肿胀。
临床特点
1.主要表现当骨髓炎处于平静状态、不发作时，患者没有任何不舒服的感觉，但是病变处的骨骼变形，肢体也增粗、变形。同时病变处皮肤变薄、颜色发暗、有多处瘢痕，稍有破损就可引起长时间的溃疡。有些患者可出现长期流脓的小口，脓液有臭味。慢性脊椎骨髓炎则往往有背痛、低热。
(1)全身症状：慢性骨髓炎急性发作期，有全身发冷发热，在急性期过后，仍可有持续或间断的低热症状。
(2)局部症状：慢性骨髓炎急性发作时，可表现为患处疼痛、患处的皮肤发红、肿胀、发热，流脓的小口流出大量的脓液，有时还会掉出坏死的骨头。死骨排出后，流脓的小口可以自行封闭，红、肿、热、痛等症状逐渐好转、消退。但是症状消退并不等于疾病好转，以后还会再次急性发作。一般隔几个月就发作一次。窦道闭合而脓液积聚时局部又急性发作则出现急性化脓感染症状，并伴有全身症状。
2.次要表现慢性骨髓炎长期多次发作可使骨骼扭曲变形、增粗，皮肤色素沉着。或由于骨折、脱位、骨骺分离而出现肌肉缩短、畸形、骨不连等。另外，有少数慢性瘘管长期不愈，流脓处的皮肤由于经常反复受到脓液的刺激，患皮肤癌的机会增大。
3.误诊分析临床上，慢性骨髓炎的诊断，根据以往有急性骨髓炎或开放性骨折病史，局部病灶检查及X线片表现，不难确诊，但仍需与下列病变鉴别。
(1)结核性骨髓炎：一般多侵入关节，病史较缓慢，有结核病或结核病接触史等。X线片显示以骨质破坏为主而少有新骨形成。
(2)骨样骨瘤：常易诊断为局限性脓肿，但其特征为经常性隐痛，夜间疼痛较重，局部压痛明显，但无红肿，少有全身症状，X线片可进一步提供鉴别依据。
(3)骨干肉瘤：局部及X 线片表现偶可与骨髓炎混淆，但根据发病部位、年龄、临床表现及X线片特征可资鉴别。
辅助检查1.首要检查(1)体格检查：
晒临床上进入慢性炎症期时，有局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，有压痛。如有窦道，伤口长期不愈，偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶，炎症扩散，可引起急性发作，有全身发冷发热，局部红肿，经切开引流，或自行穿破，或药物控制后，全身症状消失，局部炎症也逐渐消退，伤口愈合，如此反复发作。全身健康较差时，也易引起发作。
晒由于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩；如发生病理骨折，可有肢体短缩或成角畸形；如发病接近关节，多有关节挛缩或僵硬(2)X线检查：X线平片可见骨质增厚、硬化，不规则骨腔和死骨。
2.次要检查(1)必要时可行窦道造影，以了解窦道与骨腔及死骨的关系。
(2)创口分泌物应做涂片检查及细菌培养，并做抗生素敏感度测定。
治疗要点
1.治疗原则慢性化脓性骨髓炎的治疗，一般采用手术、药物的综合疗法，即改善全身情况，控制感染与手术处理。由于重病长期卧床，尤其在血源性急性发作后，需改善全身情况。除用抗菌药物控制感染外，应增进营养，必要时输血，手术引流及其他治疗。
2.非手术治疗慢性骨髓炎若无明显死骨，症状偶然发作而局部无脓肿或窦道者，宜用药物治疗及热敷理疗，卧床休息，一般1~2周后症状可消失，无需手术。如有急性复发，宜先按急性骨髓炎处理，加强支持疗法与应用抗菌药物，必要时切开引流，使急性炎症得以控制。
(1)药物治疗：根据药敏试验选用合适有效的抗生素。
(2)支持疗法：可选用复方氨基酸、脂肪乳静脉滴注，补充维生素B6、维生素C等以增强体质。
(3)止痛药物：疼痛时可予以止痛药。
(4)制动：抬高患肢制动。
3.手术治疗手术应在全身及局部情况好转，死骨分离，包壳已形成，有足够的新骨可支持肢体重力时进行。手术原则是彻底清除病灶，包括死骨、异物、窦道、感染肉芽组织、瘢痕等，术后适当引流，才能完全治愈骨髓炎。骨髓炎手术一般渗血多，要求尽量在止血带下进行，作好输血准备。
(1)手术指征：
晒有死骨形成，有死腔及窦道流脓者。
晒虽无窦道，但经常反复急性发作者。
(2)围手术期的处理：
晒术前准备：栙改善患者全身状况；栚摄局部X线片，必要时行CT扫描或窦道造影；栛术前仔细研究病灶，包括空腔、硬化骨范围、死骨大小以及瘢痕窦道与周围组织的关系；栜术前即使用抗生素。
晒术后处理：栙抬高患肢，全身给予抗生素治疗；栚观察全身情况及局部渗血情况，根据手术情况决定术后是否予以石膏固定；栛根据不同的术式采用不同的术后处理；栜适时指导功能锻炼。
(3)手术方法：
晒病灶清除开放引流法：目的在于清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。即彻底去除窦道、瘢痕组织、死骨、异物，切除死腔中的肉芽组织，切除不健康的骨质及空腔边缘，使之呈碟形。伤口不予缝合，用油纱布填充，外用石膏固定。2周后更换敷料，以后每4~6周更换一次，直至愈合。