（第一节）普通X线检查
骨本身密度很高，与周围软组织有良好的自然对比度，所以X 线检查是临床骨科最重要的检查方法之一。普通X线检查包括透视和摄片。
一、透视
适应证
患者于骨折、脱位的修复和火器伤时寻找金属异物和定位。因其不能留下记录，缺少原始记录对比，且对患者和医生有辐射损伤。
禁忌证
妇女妊娠期间尽量避免做放射学检查。
注意事项
首先要加强防护，用小照射野，透视时间要短，尽量减少X 线照射，切忌在透视下进行骨折整复。
二、X 线摄片
骨关节的X线检查方法主要是摄片，通过观察骨的密度、皮质形态，对大多数骨关节疾病可做出定性、定量、定位的初步诊断。
适应证骨关节疾病及各类骨折。
禁忌证妇女妊娠期间尽量避免做X线摄片。
摄片位置1.常规X线摄片位置(1)正、侧位片：一般部位均采用正、侧位投照。
(2)正、斜位片：当侧位投照有过多的骨骼影像相互重叠时，应用斜位。
肩胛骨关节盂，腕舟状骨，腕大多角骨，胫腓骨近侧关节常需拍斜位片。
(3)正位片：适用于骨盆、髋、肩及锁骨等，首先只摄正位片，如有需要再加照其他位置。
(4)侧位片：适用于跟骨、髌骨等，需要时再加照轴位。
2.特殊X线摄片位置(1)轴位：X线方向与骨长轴平行，以反映该部位全貌，如髌骨、跟骨、肩胛骨喙突、尺骨鹰嘴、腕关节、髋关节及足跖趾关节经常用轴位片来协助诊断。
(2)开口位：适用于寰枢椎脱位、齿状突骨折、齿状突发育畸形等病变，减少下颌骨的重影。
(3)后前斜位：疑有股骨头后脱位时采用此位置摄片。
(4)穿胸位(肱骨头颈侧位)：观察肱骨上端骨折对位、对线情况。
(5)屈膝位：用以了解股骨髁间窝病变。
(6)双侧对比位：为明确病变性质或对一侧病变有疑问需排除正常变异时，加摄对侧片对比。如肩锁关节半脱位，距小腿关节韧带松弛。
(7)功能位(脊椎运动X 线检查)：为了解椎间盘退变情况、椎体稳定性，取侧位脊椎过伸、过屈位摄片，对诊断很有帮助。
(8)左、右侧弯位：配合正位柱侧弯，确定主弯及代偿性侧弯。
(9)安氏位：检查跟距关节、跟骨载距突与距骨侧突间有无畸形。
注意事项
注意拍摄位置的准确，注意保存好X线片，方便对比治疗前后的效果。
（第二节）关节造影
关节造影是为了进一步观察关节囊、关节软骨和关节内软组织的损伤状况和病理变化，了解造影对比剂注入关节腔并摄片的一种检查。应用气体造影称为阴性对比造影法，碘剂造影称为阳性对比造影法，如果两者同时兼用则为双重对比关节造影，多用于膝关节。
1.适应证肩关节、腕关节、髋关节和膝关节等，由于应用造影剂不同，显影征象也不一样。
2.禁忌证
(1)凡关节及穿刺部位皮肤有炎症者。
(2)关节内骨折或关节内出血的患者。
(3)碘过敏者不宜做造影。
一、肩关节造影
肩关节造影通常将阳性造影剂注入关节腔内，借以诊断肩关节内、关节囊和周围某些软组织损伤和病变。
适应证
1.肩关节疼痛和功能障碍者，可能系肩关节周围炎。腱鞘炎、肌腱脱位或半脱位者，可以考虑施行关节造影。
2.肩关节外伤后，不明原因的关节疼痛和功能障碍，可能系有肩袖或关节囊损伤。亦适合行关节造影检查。
3.选择性研究肩关节疾病，并采用关节造影做进一步观察。
造影方法
1.穿刺进路选择通常有两种进路选择，即前方穿刺和后部穿刺。
2.穿刺患者仰卧位，掌心向上，常规消毒、局麻后用腰穿针于喙突下一横指垂直刺入，针头触及肱骨头或关节盂时退出，再沿肱骨头或盂缘进入关节腔。
3.造影穿刺针头进入关节腔后，将造影剂(泛影葡胺或其他水溶性造影剂)15~20ml注入。在透视或电视荧光屏上观察，并立即拔出穿刺针，穿刺部稍许加压，防止造影剂外溢，影响造影显影图像。
4.摄片取前后位，肩关节轴位和内、外旋位摄片4张。
5.造影征象造影剂充盈整个关节，关节囊表现与关节腔相一致的形似袋状密度增高阴影，肩胛盂和肱骨头软骨处与该解剖结构相应的密度减低区。在轴位片上，肱骨的结节间沟显示清楚。外旋位，关节囊呈半圆形充盈；外旋位上显示为弯曲箭状阴影、中央密度减低为肱二头肌腱阴影脱位或半脱位。
注意事项新鲜关节内骨折、穿刺部位皮肤有炎症、关节炎症、对碘过敏者均不宜做造影。
二、髋关节造影
适应证
1.主要用于先天性髋关节脱位的检查。
2.帮助了解以下病理性髋关节情况：髂腰肌和关节囊的关系；盂唇及股骨头软骨部的情况；股骨头大小、形态；关节囊的改变；髋臼软骨情况；关节内韧带的情况；髋臼内容物。
造影方法患者取仰卧透视定位，找到股骨颈连接处内下缘，并在皮肤表面做标志。常规消毒后，在麻醉穿刺点局部和关节囊周围，以19~20号穿刺针按皮肤标志垂直刺入直达骨面，进入关节腔后即可注入有机碘造影剂2~5ml。
摄片髋关节正位摄片，必要时加摄外展外旋位片。
注意事项有机碘需做碘过敏试验，阳性者禁用。
三、膝关节造影
适应证
1.疑有膝关节内损伤性疾患，半月板损伤、交叉韧带损伤、关节囊和内侧副韧带断裂。
2.半月板畸形或囊肿。
3.关节内游离体。
4.剥脱性骨软骨炎。
5.滑膜肿瘤。
6.腘窝囊肿。
7.其他已确定为膝关节内疾患，但不能肯定其性质或部位者。
造影方法
患者取仰卧位，取髌骨内上或外上角为穿刺点，严格无菌操作。局部麻醉下用10~20号穿刺针刺入关节囊，回抽无回血，注入造影剂。气体造影剂常选用过滤空气、氧气或二氧化碳，用量为80~120ml。阳性造影剂选用35%~50%的有机碘制剂10ml。双重对比造影时先注入碘剂8~16ml，并随即注入10~20ml气体。注入空气后应防止气体自针眼处外溢。
摄片
1.阴性造影患者取俯卧位，分别于外旋位、内旋位、中间位三个位置投照。
2.阳性造影取俯卧、仰卧位，分别投照正位、内旋位、外旋位共6张。
3.双重对比造影取侧卧位，行水平投照内、外侧半月板，应于内旋位、外旋位、中间位分别投照。
4.疑有髌骨或髌上囊病变应摄加强侧位片。
注意事项
1.有关节感染性疾病、关节内新鲜骨折及出血者不宜做造影。
2.关节造影时应十分注意无菌术，防止引起的关节感染或病变。
四、桡腕关节造影
适应证
腕部外伤后，未能查出明确损伤部位，经长时间非手术治疗，仍有软组织肿胀，肌力减退并有旋转受限，时有放射疼痛和压痛者，可做关节造影。
造影方法
1.穿刺通常采用腕背部腕月状骨和桡骨远端的关节间隙进入。宜将腕关节掌侧屈曲30曘，使桡骨向后突起便于触之。
2.造影可应用醋碘苯酸等水溶性造影剂，1%~2%普鲁卡因1~2ml混合一起注入。一般情况，桡腕关节腔可容纳4~5ml。如果在电视下观察更有益于造影剂剂量的掌握。
3.摄片造影剂注入后应立即摄片，常规拍摄腕关节前后位、后前位、侧位和斜位片。
注意事项
关节急性炎症期、关节出血、对碘剂过敏者均不宜做造影。
（第三节）脊髓造影
脊髓造影又称为椎管造影，是诊断椎管内占位性病变和因外伤所致椎管形态的变化。脊髓造影是一种常用和有效的检查手段。关于脊髓造影术的评价，历来就有争议。但通常认为，临床和普通的X 线检查在病变定位有困难时，应用造影技术有独到的作用。
适应证
1.采用其他检查手段不能明确的脊髓内或脊髓外的病变，经脑脊液动力学检验证明蛛网膜下腔有梗阻，但病变部位和范围又不十分明确，应选择造影作出诊断。
2.经临床检查病变性质不明确，脊髓内、外或椎管结构(椎体后缘、椎间盘、黄韧带和关节突等)的病变，选择造影有助于确诊。
3.多节段的神经损害，椎管内肿瘤约有4%是多节段占位；多节段的椎间盘突出也不少见。这种病变在临床上有时很难作出判断，在极少数情况下椎间盘突出和肿瘤共存，采用全脊髓造影非常有必要。
4.为确定某些椎板切除术后，患者的症状复发原因，也宜选择造影术。
这种手术后变化，常是蛛网膜炎、神经根粘连，硬膜囊瘢痕压迫或椎间盘突出复发。造影可显示其病理的变化。
禁忌证
1.全身情况差，不能耐受脊髓造影检查操作刺激。
2.穿刺局部皮肤炎症和碘剂过敏者。
3.某些无手术指征，以及不宜手术的病例。
造影剂有机碘造影包括碘水、碘苯酯和非离子型碘液，后者包括Amipaque、Isovist、Omnipaque等。从临床效果看Omnipaque是最理想的造影剂。
造影方法椎管造影有两个途径：腰椎穿刺椎管造影和小脑延髓池穿刺椎管造影，前者为上行性造影，后者为下行性造影。腰椎穿刺容易操作，且安全。但造影剂在蛛网膜下腔行程长，容易弥散，显影有时不理想；小脑延髓池穿刺难度稍大，有一定危险性，但造影显影比较好。
两种方法分别介绍如下：
1.腰椎穿刺椎管造影属于上行性造影。通过腰椎穿刺并注入造影对比剂，上行至颈椎，以显示颈椎部位病变。
(1)术前准备：造影前禁食(6~8小时)，腰椎穿刺周围备皮，剃去毛发。
术前30~60分钟注入地西泮5mg。
(2)操作技术：患者侧卧于略呈倾斜的X 线摄片床上。选择腰4~5或腰3~4棘突间隙作为穿刺点。消毒及局部浸润麻醉后，选用20号或22号腰椎穿刺针做穿刺，证实针头完全进入蛛网膜下腔(抽出针芯后脑脊液流畅)。留取脑脊液2份各3~4ml，备作常规和生化检查。将备用的Omnipaque抽取10ml(每毫升含碘量350mg或300mg)注入蛛网膜下腔(针头斜面向头侧)。并要求10秒内注射完毕。立即在X 线电视荧光屏上观察造影剂分布状况，然后将摄片床迅速倾斜，使造影剂流向颈段，并准备摄片。造影剂流抵上颈椎时即施行摄片，更换体位摄取各种位置X线片。如果电视屏幕上显示不清晰时，待造影剂集中延髓池和上颈椎后，调整床位使造影剂自上而下再通过一次。摄片球管片距80~100cm，以75~85kV和80~85mA的条件进行摄片。
(3)术后处理：肌内注射地西泮5mg，患者取半卧位和(或)头高卧位4~6小时。
2.小脑延髓池穿刺造影术属于下行性造影。通常适用于蛛网膜下腔完全梗阻、腰椎退变或畸形严重、腰椎穿刺失败者以及腰椎穿刺部位皮肤感染者须另辟造影途径者。
(1)术前准备：造影前禁食，枕颈部穿刺部位，至少头后侧半部备皮，剃去头发和汗毛。术前30~60分钟注入地西泮5mg。
(2)操作技术：患者侧卧位，颈椎略弯曲，头和侧面部下方垫以小枕头，使小脑延髓池与脊髓位于同一水平面。常规消毒皮肤，局部浸润麻醉。助手固定患者头部。术者以左手拇指触摸确定枕外粗隆与第2颈椎棘突之间凹陷；右手持针，于其间连线之下2/5上界刺入，沿眉弓与外耳门连线平行的正中方向缓缓刺入。通常在针尖刺入3.5cm 之后，再每刺入0.5cm 时，将针芯取出1次，看有无脑脊液流出。防止穿刺过深，避免伤及延髓。自皮肤至小脑延髓池距离，成年人为3.5~5.0cm，小儿2.5~3.0cm。小脑延髓池深1.0cm。如果穿刺较深而无脑脊液流出，则应拔针矫正方向，重新穿刺。留取脑脊液，并注入造影剂(同腰椎穿刺造影)。但应抬高头端床面，使造影剂下行。
(3)术后处理：同腰椎穿刺造影。
目前，多采用电视荧光屏监视穿刺，较方便，同时也便于观察造影剂在蛛网膜下腔流动情况，对掌握摄片时机极为有利。
注意事项
1.术前应做碘过敏试验，对碘剂过敏者不宜做造影。
2.造影剂注入时要严格按规定时间，注入太慢或断断续续，致蛛网膜下腔充盈不足，容易出现造影剂节段性表现，出现假阳性。
（第四节）髓核造影
髓核造影是通过将造影剂直接注入髓核来诊断椎间盘有无破裂、突出等病理改变的一种方法。在CT、MRI等先进检查手段的冲击下，髓核造影的应用范围已经大大缩小了。
适应证
1.有腰椎间盘突出症的症状，但难于定位者。临床上常可遇到这类患者，他们患有腰椎间盘突出症的一些普遍症状，且时轻时重，平片显示多节段退行性变，这时往往难以定位。而做髓核造影后即可明确定位。
2.有腰椎间盘突出症的症状，但脊髓造影结果为阴性者。临床诊断为腰椎间盘突出症，但脊髓造影结果为阴性，可能是由于脊髓造影对于偏外侧型椎间盘突出症的漏诊造成的。对于这种情况，做髓核造影往往可以达到提高诊断准确率的目的。
3.腰椎间盘突出症患者，经手术治疗后，症状复发者。对于这类患者，行脊髓造影往往是不可取的。因为手术后，椎管内会有广泛的瘢痕、粘连，将影响脊髓造影的结果。而此时做髓核造影则可以避免这些瘢痕、粘连的不利影响，准确地反映原手术部位的情况。
禁忌证
1.患者在穿刺部位的皮肤有疖、疮等感染灶，强行穿刺可将病灶带至椎管内，引起椎管内感染等后果严重的并发症。
2.皮肤过敏或是碘过敏者。
3.症状类似于腰椎间盘突出症患者，但从其临床表现及X线平片上不能除外椎管内肿瘤或感染的可能性，这类患者也不能作髓核造影，以免将病灶经穿刺途径扩散，更加难以控制。
4.腰椎间盘突出症已引发马尾综合征的患者。
术前准备
必须拍摄全腰椎正侧位X 线片，明确有无其他病变和畸形，以避免穿刺定位的错误。术前给予适当的镇静剂，碘过敏试验和皮肤准备。
操作方法1.穿刺一般多采用经硬脊膜穿刺法和经硬脊膜外穿刺法。其中经硬脊膜穿刺法因穿刺针经硬脊膜外腔进入椎间盘，故不会损伤蛛网膜，有损伤小的优点，但其操作较经硬脊膜法要相对困难一些。
2.注射选择上述穿刺入路之一，以一支22号长针(约12cm)穿刺入纤维环。注意在针尖穿入纤维环时可有穿橡皮的感觉，再进针时则阻力减小。确定穿刺位置准确无误后，拔出针芯，改换27号针，以22号针的针管内刺入纤维环内，然后拍摄X线片确定穿刺针的位置。如位置满意则注入50%造影剂(常用泛影葡胺或醋碘苯酸钠)0.5~1.5ml。椎间盘纤维环未破裂时可容纳造影剂约0.5ml，故在正常的椎间盘中所能注入的造影剂量往往不能超过1ml，且阻力非常大，在纤维环破裂者，推注时阻力较小，往往是注入造影剂1.5ml后阻力仍不大。但应注意不要注射过多的造影剂，以免漏入椎管内，造成疼痛及显影混乱。
3.摄片穿刺针头可不取出，以避免造影剂外漏。常规拍摄以造影椎间盘为中心的正侧位和左右斜位片，拔出穿刺针头。
术后处理
卧床1~2日即可下地活动。必要时使用常规剂量抗生素预防感染。
注意事项