四、结核性脑膜炎结核性脑膜炎是小儿结核病中最重要的一种类型，一般多在原发结核感染后3个月至1年内发病，多见于1~3岁的小儿。结核性脑膜炎从起病到死亡的病程为3~6周，是小儿结核病死亡的最重要原因。在抗结核药物问世以前，其病死率几乎高达100%。我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来，本病的发病率较过去明显下降，预后有很大改善，若早期诊断和早期合理治疗，大多数病例可获痊愈。但如诊断不及时、治疗不恰当，其病死率及后遗症的发生率仍然较高。因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键。
主诉患者烦躁、易怒，或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眼不宁，两眼凝视，食欲缺乏、消瘦，并有低热、便秘或不明原因的反复呕吐，头痛加剧可呈持续性。
诊断1.临床表现结核性脑膜炎起病常较缓慢，但也有骤起者。
(1)典型结核性脑膜炎的临床表现：可分为前驱期、脑膜刺激期、昏迷期三期。
1)前驱期(早期)：此期持续1~2周，一般起病缓慢，在原有结核病基础上，出现性情改变，如烦躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眼不宁，两眼凝视，食欲缺乏、消瘦，并有低热、便秘或不明原因的反复呕吐。年长儿可自诉头痛，初为间歇性，后发展为持续性头痛。婴幼儿表现为皱眉、以手击头、啼哭等。
2)脑膜刺激期(中期)：此期持续1~2周，主要为脑膜及颅内压增高表现。患者有低热，头痛加剧可呈持续性。呕吐频繁、常呈喷射状，可有感觉过敏，逐渐出现嗜睡、意识障碍。典型脑膜刺激征多见于年长儿，婴儿主要表现为前囟饱满或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢进。若病情继续发展，则进入昏迷状态，可有惊厥发作。此期常出现脑神经受累病状，最常见为面神经、动眼神经及展神经的瘫痪，多为单侧受累，表现为鼻唇沟消失、眼睑下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大，眼底检查可见视神经炎、视盘水肿，脉络膜可偶见结核结节。
3)昏迷期(晚期)：此期持续1~2周，意识障碍加重出现反复惊厥，神志进入半昏迷、昏迷状态，瞳孔散大，对光反射消失，呼吸节律不整甚至出现潮式呼吸或呼吸暂停。常有代谢性酸中毒、脑性失铁钠综合征、低血钾积压症等水电解质紊乱。最后体温可升至40以上，终因呼吸循环衰竭而死亡。
(2)非典型结核性脑膜炎：
1)较大儿童患结核性脑膜炎时，多因脑实质隐匿病灶突然破溃，大量结核菌侵入脑脊液引起脑膜的急骤反应。起病急，可突然发热、抽搐，脑膜刺激征明显，肺及其他部位可无明显的结核病灶；外周血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比增高；脑脊液轻度混浊，白细胞计数可高于1暳109/L，中性粒细胞占多数，易误诊为化脓性脑膜炎。
2)有时表现为颅内压持续增高征象，如低热、进行性头痛、逐渐加剧的喷射呕吐；可见视盘水肿及动眼神经、展神经、面神经受累症状；脑脊液压力增高、白细胞计数轻度增加、蛋白增多、糖减少、氯化物正常，脑超声波检查提示脑室扩张或有中线位移，脑扫描可见放射性核素污染区，易被误诊为脑脓肿或脑肿瘤。
3)因中耳、乳突结核扩散所致者，往往以发热、耳痛、呕吐起病，易误诊为急性中耳炎，出现脑膜刺激征时易误为中耳炎合并化脓性脑膜炎，如出现局限性神经系统定位体征时，则易误诊为脑脓肿。
4)6个月以下的婴儿，全身血行播散性结核时，可继发结核性脑膜炎，或同时发生结核性脑膜炎，发热、肝脾大、淋巴结增大，可伴有皮疹，但胸片可见粟粒型肺结核。
2.辅助检查(1)X线检查：结核性脑膜炎患儿肺部有结核病变者为42%~92%，其中属于粟粒型肺结核者占44%左右。因此，凡疑诊本病时，均应进行胸部X线摄片，如能发现肺内结核，尤其是粟粒型肺结核时，有助于诊断；但胸片正常者，不能否定结核性脑膜炎。
(2)脑脊液检查：
1)常规检查：结核性脑膜炎时，脑脊液压力增高，外观清亮或毛玻璃样或微显混浊，细胞数一般为(0.05~0.5)暳109/L，急性进展期或结核瘤破溃时可显着增高，甚至可超过1暳109/L，疾病早期细胞数可能在0.05暳109/L以下，甚至正常。细胞分类以单核细胞为主，可占70%~80%，少数病例早期中性粒细胞可超过50%，球蛋白试验阳性，蛋白定量增加，多在0.4g/L以上，一般为1~3g/L，如超过3g/L应考虑蛛网膜粘连，甚至椎管阻塞。
糖定量早期可正常，以后逐渐减少，常在1.65mmol/L以下。脑脊液糖含量是血糖的60%~70%，在测定脑脊液糖的同时应测血糖，以便比较。氯化物含量常低于102.6mmol/L甚至低于85.5mmol/L。糖与氯化物同时降低为结核性脑膜炎的典型改变。脑膜液置于直立的小试管中12~24小时后，可有纱幕样薄膜形成，用此薄膜或脑脊液沉淀经抗酸染色或采用直接荧光抗体法可找到结核杆菌。脑脊液结核杆菌培养或豚鼠接种，有助于最后确诊，但需时较久，对早期诊断的意义不大。对培养阳性者，应作药物试验，以供调整化疗时参考。
2)淋巴细胞转化试验：可采用3HTdR参入法测定脑脊液淋巴细胞转化，结核性脑膜炎时，在PPD刺激下，脑脊液淋巴细胞转化率明显升高，具有早期诊断价值。
3)免疫球蛋白测定：脑脊液免疫球蛋白测定，对脑膜炎鉴别诊断有一定意义。结核性脑膜炎时脑脊液中以IgG增高为主，化脓性脑膜炎时IgG及IgM均增高，病毒性脑膜炎IgG轻度增高，IgM不增高。
4)乳酸盐及乳酸脱氢酶测定：溶菌酶指数测定以及脑脊液抗结核抗体检查，脑脊液PCR法查结核抗原等，均有助于鉴别诊断。
治疗要点1.一般治疗患者早期即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富的含高维生素和高蛋白食物，昏迷者行鼻饲，如能吞咽，可试由喂食。病房要定时通风和消毒，保持室内空气新鲜，采光良好。要注意眼鼻、口腔护理、翻身、防止压疮发生和肺部坠积淤血。
2.抗结核治疗抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂，治疗过程中要观察毒副反应，尽可能避免毒副反应相同的药物联用。目前常用的联用方案：栙异烟肼、链霉素和乙胺丁醇或对氨基水杨酸；栚异烟肼、利福平和链霉素；栛异烟肼、利福平和乙胺丁醇。其中异烟肼为最主要的药物，整个疗程自始至终应用。疗程1~1.5年，或脑脊液正常后不少于半年。
3.糖皮质激素的应用必须与有效的抗结核药物同时应用，剂量和疗程要适中，需要应用的患者越早用越好。由于糖皮质激素有抗感染、抗过敏、抗毒和抗纤维性变的作用，可使中毒症状及脑膜刺激症状迅速消失，降低颅压及减轻和防止脑积水的发生，故为配合抗结核药物的有效辅助疗法。
糖皮质激素对脑底脑膜炎型效果最好，如患儿已至脑膜炎型、极晚期或已发生蛛网膜下腔梗阻以及合并结核廇时，糖皮质激素的效果则不显着。
一般早期应用效果较好。激素剂量要适中，泼尼松或泼尼松龙为1.5~2mg/(kg·d)，最大量不超过45mg/d；地塞米松比泼尼松强5倍，故剂量为其1/5；氢化可的松在急性期可静脉滴注，1~2周为一疗程，剂量为5mg/(kg·d)。糖皮质在激素减量过程中可配合促皮质素(ACTH)，剂量为每日12.5~25U，肌内注射。糖皮质激素于用药4~6周后缓慢减量，根据病情在2~3个月内减完。
在已有脑脊液循环梗阻或有发生梗阻趋势的患儿，可鞘内注射糖皮质激素，对制剂种类、注入剂量及必要的稀释等问题要特别谨慎。
4.对脑积水的治疗在小儿结核性脑膜炎抗菌药物治疗中，脑积水的控制常为治疗中的首要问题。在病程的1~2周即可从临床上诊断出脑积水，可经CT检查、侧脑室穿刺及引流证实。对脑积水的治疗除常规使用治疗激素外，可采取以下措施。
(1)侧脑室引流：适用于急性脑积水用其他降颅压措施无效，或疑有脑疝形成时。持续引流时间为1~3周，一般作1~2次即可控制，引流量每日可达50~200ml。引流时应注意固定好侧脑室穿刺针，以免损伤脑组织，并经常观察脑脊液压力，防止压力过低引起脑出血。特别注意防止继发感染。
(2)高渗液的应用：其作用原理为当静脉快速滴入高渗液后，由于血与脑脊液之间渗透压之差而产生降颅压作用。适用于抢救脑疝患儿有严重脑水肿者，以及3岁以上患儿使用侧脑室引流有一定困难者。
(3)乙酰唑胺：为碳酸酐酶抑制剂，可能由于抑制脑室脉络丛中碳酸酐酶的作用，从而使脑脊液生成减少，降低颅压，作用较慢。剂量为20~40mg/(kg·d)，分2~3次口服，疗程宜长，可数周至半年。配合侧脑室引流或高渗液静脉滴注治疗之前或之后应用，以弥补两者不能长期应用的不足。对慢性脑积水其他降压措施不易坚持时，更为适用。其不良反应在较小婴儿可发生代谢性酸中毒，必要时可同时服用碳酸氢钠以预防。少见的不良反应有血尿伴腹痛，停药后很快恢复，最严重的不良反应是无尿及急性肾衰竭。
(4)分流手术：如果由于脑底脑膜粘连梗阻导致发生梗阻性脑积水时，以上疗法均难以奏效，长期应用侧脑室引流只起到对症治疗的作用，而且难以长期坚持，此时在抗结核药物治疗，炎症基本控制的情况下，可考虑采用脑室脑池分流术。
5.对症治疗高热及惊厥不止时可用冬眠栻号或其他镇静剂。为了改善神经系统代谢过程可用谷氨酸、复合维生素B、维生素B12及大量维生素C等。对营养不良小儿或恢复极慢者可行小量(25~50ml)多次输血。
鞘内用药：对晚期严重病例，颅内压高、脑积水严重、椎管有阻塞及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者，可考虑应用鞘内注射，注药前，宜放出与药液等量脑脊液。常用药物为地塞米松，2岁以下每次0.25~0.5mg，2岁以上每次0.5~5mg，用盐水稀释成5ml，缓慢鞘内注射，隔日1次，病情好转后每周1次，7~14次为一疗程，不宜久用。异烟肼能较好地渗透到脑脊液中达到有效浓度，一般不必用作鞘内注射，对严重的晚期病例仍可采用，每次25~50mg，隔日1次，7~14次为一疗程，好转后停用。
五、病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎是无菌性脑膜炎中的一种类型，多种病毒均可引起本病。
常见的病原菌有肠道病毒(包括柯萨奇病毒、埃可病毒和新型肠道病毒)、腮腺炎病毒、EB病毒及巨细胞病毒等。主要临床表现为急性或亚急性起病的鼻窦癌、头痛，脑膜刺激征阳性，脑脊液检查有炎性病变，病程较短，一般预后好。
主诉患者表现为不同程度的头痛、呕吐、精神面色较差，且困倦嗜睡，重者可有抽搐、昏迷、肢体瘫痪、呼吸节律不整等表现。
诊断1.临床表现(1)病毒性脑膜炎以夏秋季节为高发季节，在热带和亚热带地区则终年发病率较高，本病以儿童多见，成人也可罹患。
(2)临床上急性起病，主要表现为病毒感染的全身中毒症状和脑膜刺激症状，如发热、头痛、畏光、肌痛、恶心、呕吐、食欲减退、腹泻和全身乏力等。神经系统检查发现有轻度颈强直和Kernig征阳性。本病的病程在儿童常超过1周，成年患者的症状可持续2周或更长时间。
(3)除神经系统症状和体征以外，其他临床表现根据患者的年龄、免疫基础状态和病毒种类及亚型不同而异，例如幼儿患者出现发热、呕吐、皮疹等症状，而颈强直和前囟隆起等体征轻微甚至缺如。
2.辅助检查(1)周围白细胞计数：正常或轻度升高。
(2)脑脊液检查：外观无色透明，压力正常或稍高，白细胞计数轻至中度升高，发病后48小时内以中性多核白细胞为主，但迅速转为单核细胞占优势。蛋白轻度增加，血糖正常，氯化物偶可降低。涂片和培养无细菌发现。
(3)病毒学检查：部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。
恢复期血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断价值。
治疗要点病毒性脑膜炎是一种可恢复的自限性疾病，但抗病毒治疗可明显缩内科速查手册（第十六节）急性播散性脑脊髓炎485短病程和缓解症状，目前针对肠道病毒感染临床上应用或试验性应用的药物只有免疫血清球蛋白(ISG)和Pleconaril(一种抗微小核糖核酸病毒药物)。ISG已用于预防和治疗肠道病毒感染。静脉注射ISG后，体内病毒数量减少，抗病毒抗体滴度增高。Pleconaril通过阻止病毒脱衣壳及阻断病毒与宿主细胞受体的结合从而达到抑制病毒复制的目的。通常用药后24小时内有效。
1.一般治疗维持水电解质平衡与合理营养供给。对营养状况不良者给予静脉营养剂或人血白蛋白。
2.抗病毒药物阿昔洛韦(无环鸟苷)，每次5~10mg/kg，每8小时1次；或其衍生物更昔洛韦(丙氧鸟苷)，每次5mg/kg，每12小时1次。两种药物均需连用10~14日，静脉滴注给药，主要对单纯疱疹病毒作用最强，对其他如水痘、带状疱疹病毒、巨细胞病毒，EB病毒也有抑制作用。
病毒性脑膜炎由柯萨奇或埃可病毒所致者，一般采用地塞米松静脉滴注以控制炎性反应，成人剂量为15mg/d，儿童酌减。早期适量应用甘露醇及呋塞米(速尿)可减轻脑水肿症状。当尚难排除单纯疱疹病毒或水痘带状疱疹病毒感染者，应及时应用抗病毒制剂。对发生呼吸困难、吞咽障碍及抽搐的患者应对症采用呼吸机辅助呼吸，给予鼻饲饮食及药物处理。
3.控制脑水肿和颅内高压(1)限制水入量：水入量过大可加重脑水肿，故在最初几日，应保持轻度脱水状态，使水出量略多于水入量。一般情况下水入量可按前一日尿量加500ml计算。
(2)控制血压：脑水肿时血压高会加重脑水肿，血压低会加重脑血液灌注不良。因此，对高血压及低血压均应纠正。
(3)控制体温：体温控制在32~37之内。动物实验证明40连续2小时可使冷冻性脑水肿动物脑水肿增加40%。所以利用冬眠合剂配合物理降温将体温控制在32~37之间，对脑水肿治疗是有益的。
(4)保持酸碱平衡：纠正酸中毒，调节电解质紊乱。
(5)应用脱水剂：20%甘露醇250ml，静脉滴注，20~30分钟滴完。降压作用可推持4~6小时，每8g甘露醇可携出水分100ml。甘露醇每6~8小时1次。
4.对症治疗如头痛严重者可用止痛药，癫痫发作可首选卡马西平或苯妥英钠，脑水肿在病毒性脑膜炎不常见，可适当应用甘露醇。
5.抗生素治疗仅在实验室检查难以得出明确的病毒性感染结论，又不能排除细菌性感染的情况下使用适当抗生素。
（第十六节）急性播散性脑脊髓炎