（第一节）胃、十二指肠溃疡
胃、十二指肠溃疡是一种常见病、多发病，其总发病率约占人口的10%，均属于消化道溃疡。胃溃疡好发于胃小弯，尤其是胃角处，其中90%发生于胃窦部。胃溃疡的发病年龄多为40~59岁，较十二指肠溃疡约迟10年。十二指肠溃疡约95%发生于球部，直径一般小于1cm，球部以下者称为球后溃疡，约占5%，胃和十二指肠均有溃疡者称为复合性溃疡。
主诉
长期的周期性节律性的上腹痛为胃、十二指肠溃疡的共同特点。
1.十二指肠溃疡疼痛好发于两餐之间，也就是我们常说的“餐前痛暠，部分发生于夜间，疼痛节律性更加突出。
2.胃溃疡疼痛多发于餐后或餐后半小时，我们常称为“餐后痛暠，症状较十二指肠溃疡重，不如十二指肠溃疡疼痛规律。
临床特点
1.主要表现
(1)患者主要表现为上腹部疼痛。可为钝痛、灼痛、胀痛、剧痛，也可仅为饥饿样不适，典型者可有剑突下持续性疼痛。十二指肠溃疡疼痛较胃溃疡规律，可被制酸剂和进食缓解，约半数可出现午夜痛，患者常被痛醒。球后溃疡可出现背部疼痛。胃溃疡疼痛常出现在进食后或进食后0.5~1小时，下次进餐前自行消失，午夜痛也可发生，但不如十二指肠溃疡多见。抗酸药物治疗有效率为35%~40%。
(2)发作呈周期性，与缓解期相互交替，多在秋冬和冬春季节发病，可因不良精神情绪或口服非甾体类抗炎药物诱发。病程较长，反复发作，病史可长达几年或十几年。发作时上腹痛呈规律性。
(3)患者可有反酸、嗳气、恶心、呕吐及其他消化不良的症状。
(4)消化性溃疡并发出血时可出现呕血(呕鲜血或“咖啡样暠物)，排血样或柏油样黑便(分别称便血或黑便)，和因失血所致的虚弱，直立性低血压、晕厥、口渴和出汗。幽门管溃疡可因黏膜水肿或瘢痕形成而发生梗阻，表现为餐后上腹饱胀不适而出现恶心、呕吐。突然出现剧烈腹痛迅速延及全腹则考虑急性溃疡穿孔，如果疼痛加剧而位置固定，放射至背部，不能被制酸剂缓解，提示有后壁慢性穿孔。
2.次要表现患者可有失眠等神经系统症状的表现，疼痛较剧而影响进食者可有消瘦及贫血。缓解期一般无明显体征。
3.误诊分析有些消化性溃疡症状不典型，容易与其他疾病相混淆。
尤其是老人和小孩，由于症状不典型，配合性差，干扰因素多，较易误诊。现将误诊原因进行分析：
(1)老年溃疡的临床表现多不典型，有时症状轻微甚至缺如，有节律性腹痛表现仅占30%左右，且疼痛与饮食无关。这可能与老年人胃神经末梢感觉迟钝或全身反应迟钝有关。老年人疾病比较多，服用的很多药物都有胃肠道反应，如缺乏经验，很容易误诊为功能性消化不良或者药物反应。部分高位而深大的溃疡则腹痛剧烈，也可有进食后疼痛，且疼痛往往向左上腹、左下胸与肩背放射，可易误诊为心绞痛、心肌梗死、胆绞痛等疾病。
(2)小儿消化性溃疡常缺乏成人典型的病史、症状及体征，往往以腹痛为主诉就诊。因小儿对疼痛性质、部位及伴随症状表达不清，检查不甚合作，加上辅助检查受诸多因素限制，在诊断上极易误诊。有些患儿疼痛无明显节律性，伴随症状较多，如呕吐、面色苍白、出汗等，容易误诊为小儿胃肠炎、急性胃肠痉挛、腹型癫痫等。对于小儿腹痛，特别是年龄较小的病例，可通过其父母及家人，详细了解腹痛的发作情况、诱发、缓解因素，这对诊断非常重要。对于反复发作的病例，在进行相关治疗后，症状仍未见消失，应积极寻找病因，并进行相关检查，如胃钡餐X线、纤维胃镜等。由于胃镜检查受到一定的年龄限制，在插管时易引起不适，有些家长不配合检查，加上儿童的恐惧心理，无法得出明确诊断。但随着医学科学的不断发展，小儿胃镜、无痛胃镜等的不断开展，在这方面可以进一步与家长沟通，消除顾虑，完成检查。胃钡餐检查虽然准确率不如胃镜高，但在年龄较小、体质较差、不适宜做胃镜检查的儿童，仍不失为有效的检查方法。
(3)癌性溃疡早期表现酷似良性溃疡，胃镜病理取材位置不准确，深度不够，没有典型的癌变，很容易将癌性溃疡诊断为溃疡病。因为胃溃疡癌变发生率较高，建议胃溃疡患者均应行胃镜检查，在溃疡边缘及临近黏膜做多点活检，明确溃疡性质，避免漏诊。50岁以上才出现上腹不适或腹痛，应警惕胃癌的可能。
(4)如果在非典型部位出现多发性溃疡，伴胃内大量胃液和增粗的胃黏膜皱襞，则要考虑胃泌素瘤。这种溃疡易并发出血、穿孔，具有难治性特点。为明确诊断可进行基础胃酸和空腹胃泌素的检测。
辅助检查1.首要检查(1)X线钡餐检查：溃疡的X线表现有直接和间接两种：龛影是直接征象，良性者向外突出于胃十二指肠钡剂轮廓之外，其外围辐射状黏膜皱襞，由里向外逐渐变细消失；间接征象包括胃大弯侧指状切迹、胃角切迹增宽、幽门管狭窄性梗阻、十二指肠球畸形、十二指肠球部激惹征等。典型的龛影对于溃疡的诊断意义重大，是首要检查之一。
(2)纤维胃镜检查：有的龛影不典型，对于鉴定良恶性溃疡有困难，或者X线检查阴性而临床怀疑胃部疾患时，应做纤维胃镜检查，其对于消化道溃疡有确诊价值。胃镜检查可直接观察食管至十二指肠球部的黏膜，并可取病理进行活检，明确溃疡性质。
2.次要检查(1)胃液分析：主要用于区别良恶性或者排除胃泌素瘤，如果最大胃酸分泌量证明胃酸缺如，应高度怀疑溃疡为恶性，如果基础胃酸分泌大于15mmol/h，BAO/MAO大于60%，提示胃泌素瘤的可能。
(2)血清胃泌素的测定：主要用于胃泌素瘤的鉴定，如血清胃泌素和胃酸同时升高，则考虑胃泌素瘤。
(3)幽门螺杆菌的检查：消化道溃疡绝大多数与幽门螺杆菌有关，如此菌阳性者应作灭菌治疗。
(4)粪隐血试验：活动的消化道溃疡常有少量渗血，经治疗后好转。如持续阳性，应怀疑胃癌的可能。
3.检查注意事项胃镜检查能明确溃疡的位置及分期，准确率高，并能取活检区别溃疡性质，对于易发生癌变的胃溃疡应作为一种常规检查。
但也应注意，胃大弯侧溃疡及球后溃疡由于视角不佳，切勿漏诊。
治疗要点(一)治疗原则绝大部分胃、十二指肠溃疡经过内科治疗是可以治愈的。手术治疗的适应证是急性穿孔、瘢痕性狭窄致幽门梗阻、急性大出血和胃溃疡癌变。内科治疗效果不满意或者疗效不能巩固的慢性溃疡也是手术适应证。一般来说，内科治疗3个月以上仍不愈合；反复发作；直径超过2~2.5cm的大溃疡应行手术治疗。因为胃溃疡内科治疗效果较差，对其手术指征可适当放宽。
(二)药物治疗1.抑制胃酸分泌的药物常用的包括H2受体拮抗剂，如雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁等和质子泵抑制药物，主要有奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑等。
2.黏膜保护剂如硫糖铝等。
3.幽门螺杆菌感染的治疗阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素等抗菌药物，常用“三联暠方法。
(三)手术治疗1.胃部分切除术胃部分切除可以减少胃酸的分泌，切除溃疡的好发部位或同时切除病灶。它适用于胃溃疡和十二指肠溃疡。
(1)手术切除范围：手术切除范围决定胃酸降低的程度，从而影响术后疗效，目前有胃大部切除术、半胃切除术和胃窦切除术。
曪胃大部切除术切除范围：胃远侧的2/3~3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。切除的解剖标志是从小弯侧胃左动脉第二分支起始部以下到大弯侧胃网膜左动脉弓起点处以下的部分，约切除胃的75%。
曪半胃切除术切除范围：切除从小弯侧胃左动脉第二分支起始部以下至胃大弯左右胃网膜动脉交接处以下部分，大约切除胃的50%。
曪胃窦切除术切除范围：沿胃小弯幽门切迹以上2~3cm至大弯的垂线以下部分，约为30%的胃远段。
目前对胃十二指肠溃疡的胃切除范围尚无统一的标准，但一般认为不应少于50%。对十二指肠切除的范围要大些，高胃酸比低胃酸患者多些，年老体弱的女性比重体力劳动者可切除少些，对少数胃酸分泌量很大的胰源性应激性溃疡应做全胃切除。
(2)溃疡切除：胃部分切除术时一般将溃疡同时切除，因而不存在溃疡愈合的问题。但对于切除难度大，或位于球后的低位溃疡，不应勉强切除。
可在幽门前窦部3~4cm处做切断，实行溃疡旷置术，但应将残留在胃窦部的胃黏膜全部去除，否则食物和肠液仍可刺激促胃泌素的释放，使胃酸分泌增加，术后易发生吻合口溃疡。
(3)胃肠道重建：常见的方法是胃十二指肠吻合(Billroth栺式)和胃空肠吻合(Billroth栻式)，Billroth栺式比较接近正常的解剖生理，操作简单，常作为首选。但如果胃与十二指肠吻合有张力，则不应勉强吻合。Billroth栻式适用于残胃和十二指肠间距较远，十二指肠溃疡未能切除以及十二指肠局部有瘢痕和粘连者。
(4)吻合口的大小：吻合口过大会引起倾倒综合征，过小会引起胃排空障碍。胃十二指肠吻合口的大小决定于十二指肠口的大小，如果过小，也可在十二指肠前壁纵行劈开以扩大吻合口。胃空肠吻合一般将小弯侧缝合，留下大弯侧4~5cm和空肠吻合。
(5)吻合口与横结肠的关系：胃空肠吻合口即可位于横结肠前也可位于其后，效果并无明显差异。
(6)胃空肠吻合空肠输入襻的长度：越靠近十二指肠的空肠抗胃酸能力越强，所以原则上输入襻越短，发生吻合口溃疡的概率越小，但过短会导致吻合口张力，牵拉吻合口成角，影响愈合，一般结肠后吻合输入襻长度以吻合口至十二指肠悬肌6~8cm为宜，结肠前吻合以8~10cm为宜。
(7)胃空肠吻合时尽量输入襻高于输出襻，避免食物淤积，同时要防止输入与输出端的肠系膜发生扭转。
2.迷走神经切断术迷走神经兴奋可以通过刺激胃窦部黏膜分泌胃泌素，后者经过血液达到壁细胞促进胃酸分泌，还可以直接通过释放乙酰胆碱刺激壁细胞分泌胃酸。因为十二指肠溃疡主要是由于胃酸过高引起，切断迷走神经就可以减少胃酸分泌，促进溃疡愈合，减少溃疡复发。此类手术主要用于十二指肠溃疡。
迷走神经切断术的类型：
(1)迷走神经干切断术：即在食管裂孔水平将腹迷走神经干左右支各切除2cm长度，该式虽然能明显减低胃酸和胃蛋白酶的分泌量，但因为同时切断了支配腹部其他脏器的神经，从而使腹腔脏器发生功能紊乱。由于胃迷走神经的切断，使胃张力和胃蠕动减弱，导致胃排空障碍，食物潴留又可以刺激胃窦黏膜分泌胃泌素，导致胃酸分泌增加，溃疡复发。
(2)选择性迷走神经切断术：在迷走神经分出肝支和腹腔支后切断前后干的胃支。并注意切断前后干分布到胃底的小分支。这种术式可以避免其他腹腔脏器发生功能紊乱，但不能解决胃潴留的问题。上述两种手术都需加做幽门成型、胃空肠吻合等胃引流术，或同时加作胃窦切除、半胃切除术。
(3)高选择性胃迷走神经切断术：保留迷走神经的肝支、腹腔支和“鸦爪暠支神经，切断胃前后支的latarjet分支，术中可见血管与神经并行，应将其妥善结扎，防止出血。高选择性迷走神经切断术有效地降低了胃酸和胃蛋白酶的分泌，保留了胃窦部的神经支配，不需做附加手术，但手术要求较高，如果神经切除不完全可引起溃疡复发。由于此术式安全，恢复快，术后并发症少并且适用于腹腔镜手术，有人认为是治疗十二指肠溃疡的首选方法。
(四)治疗注意事项
胃大部切除术对溃疡病虽有很好的疗效，但手术本身也可能引起一些严重的或危险的并发症。主要并发症有胃出血、吻合口瘘、吻合口梗阻、腹膜炎、重要脏器损伤等。术前应充分胃肠道准备，术中严密止血，防止吻合口张力过大，因术中出血致膈下血肿时应及时清除，注意保护其他脏器，防止副损伤，术后放置引流管。
(五)溃疡治愈标准
1.症状基本消失，粪隐血试验阴性。
2.X线钡餐造影检查龛影消失。
3.胃镜检查溃疡已为白色瘢痕。
4.幽门螺杆菌检查为阴性。
（第二节）胃、十二指肠溃疡急性穿孔
胃、十二指肠溃疡急性穿孔是胃、十二指肠溃疡常见的并发症，穿孔后具有强烈刺激性的胃十二指肠消化液及食物进入腹腔，刺激腹膜，引起化学性腹膜炎。经过6~8小时后，由于病原菌的滋长，转变为细菌性腹膜炎。
90%患者有溃疡病史，而10%没有溃疡病史，常为突然发生。
主诉
大部分患者有溃疡病史，穿孔前常自觉溃疡症状加重，而后突发性剧烈腹痛，呈刀割样，从上腹开始很快扩散到全腹，伴有恶心、呕吐、出冷汗、四肢发冷、脉搏细速等症状。
临床特点
1.主要表现
(1)突发上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，常伴有恶心、呕吐等症状。
(2)出现面色苍白，出冷汗，肢端发冷，脉搏细速等休克症状。
(3)全腹压痛及反跳痛，以上腹部为明显，出现腹肌强直(板状腹)。
(4)表情痛苦，仰卧屈膝位，腹式呼吸消失，75%患者可出现肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失，渗液较多时可有移动性浊音。
2.次要表现穿孔后数小时可出现发热、腹胀、肠麻痹等症状。
3.误诊分析
(1)胰腺炎也表现为突发性上腹部剧烈疼痛，并伴有恶心、呕吐，发病前常进食高脂肪食物，也可有腹膜刺激征，容易与胃、十二指肠穿孔混淆，但胰腺炎疼痛位置偏左，并向背部放射，肝浊音界不会缩小，X线检查腹腔没有气体，血淀粉酶升高。
(2)当胃十二指肠穿孔后消化液沿升结肠旁沟流至右下腹时可引起右下腹疼痛，易与阑尾炎混淆，但阑尾炎症状较轻，呈进展性发展，压痛集中于右下腹，没有气腹征。
辅助检查
1.首要检查
(1)X线检查：立位腹平片或腹透约80%的患者可在膈下看到半月形的游离气体影，如发现膈下游离气体，即可确诊。
(2)腹腔穿刺：可穿刺抽取出胆汁着色液体或脓性液体。
2.次要检查
(1)腹部B超或腹部CT：可发现腹水。
(2)实验室检查：血白细胞计数增加，中性粒细胞比例升高。
3.检查注意事项因为约有20%患者穿孔后可以无气腹表现，所以即使X线检查未发现气腹征，也不能排除溃疡穿孔的可能。如临床症状高度怀疑时应作进一步检查。
治疗要点(一)治疗原则根据病情，可分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗的适应证：栙一般情况较好的单纯性空腹小穿孔；栚穿孔已超过24小时，症状较轻，腹膜炎较局限，或经造影检查证实穿孔已自行闭合者；栛全身情况不适合手术者。
凡不适合非手术治疗的患者，均应及早行手术治疗。
(二)具体治疗方法1.非手术治疗(1)禁食，持续胃肠减压。
(2)补液，全身应用抗生素治疗感染。