（第一节）肠结核
肠结核是由于结核杆菌定植于肠道而引起的慢性特异性感染性疾病，肠结核多为继发于肺结核的后果。根据结核菌毒力与机体的抵抗能力的平衡程度，肠结核可分为溃疡型肠结核(多发于末端回肠)和增生型肠结核(多发于回盲部)两种类型。
主诉
患者多为进食后腹部隐痛不适，伴有消瘦、午后低热、盗汗、食欲缺乏等结核病的全身中毒症状。增生型肠结核患者可有腹部肿块表现，常伴有不完全肠梗阻表现，可有腹泻和便秘交替出现的现象。
临床特点
肠结核多见于20~40岁的青年及中年。患者常有体弱、消瘦、盗汗、食欲缺乏等症状，部分患者有肺结核病史。
(一)主要表现
1.腹部隐痛不适多为慢性腹部隐痛不适或阵发性绞痛，以右下腹及脐周为着，常于进食后加重，排便后减轻。腹部检查右下腹可有轻度压痛，肠鸣音活跃，部分患者可于右下腹触及触痛性腹部包块。
2.结核中毒症状消瘦、盗汗、午后低热、食欲缺乏。
3.肠梗阻与肠穿孔症状局部肠壁增厚，造成肠腔狭窄形成梗阻，表现为腹痛、腹胀、腹部饱胀。肠壁穿孔形成局限性脓肿，表现为发热、腹痛加重和腹部出现明显的压痛性肿块，脓肿破溃后可形成肠道间内瘘或穿破腹壁形成肠外瘘。
(二)次要表现
腹泻与便秘：部分患者可有腹泻与便秘交替出现。
(三)误诊分析
肠结核易误诊为肠道肿瘤、克罗恩病等。
1.未进行系统病史采集及体格检查，忽略结核的全身中毒症状，只注重影像学检查，肿块型肠结核常被误诊肠道肿瘤。
2.慢性腹痛伴有腹泻便秘交替的患者，结核病的全身中毒症状较轻，忽略结核菌素试验，易误诊为克罗恩病等炎性肠病。
辅助检查1.首要检查(1)结核菌素试验：大部分患者皮肤结核菌素试验阳性。
(2)粪常规：粪便浓缩找结核菌，阳性则有诊断意义。
(3)血常规及红细胞沉降率：血常规白细胞计数无明显升高，红细胞沉降率加快。
2.次要检查(1)X线检查：胸部X线平片发现肺部结核病灶；钡灌肠或钡餐检查对诊断具有一定的意义。
(2)结肠镜检查：取病理活检证实为结核病变。
治疗要点(一)治疗原则肠结核原则上采用口服抗结核药物治疗和支持治疗；外科仅对并发肠梗阻、急性肠穿孔、慢性穿孔形成局限性脓肿或肠外瘘、肠道大出血等实施手术治疗。
(二)具体治疗方法1.小肠切除端端吻合术单纯小肠病变可行病变小肠切除作端端肠吻合术，但如为多发性病变，可作分段切除吻合，应当避免广泛切除小肠，从而保留足够长度的小肠。
2.右半结肠切除术对于回盲部结核病变严重可行该手术。
3.腹腔引流术对于慢性腹腔脓肿且患者身体情况较差者应首先行切开引流，待病情好转，形成瘘管后再进一步处理。
4.肠外瘘在积极抗结核治疗的前提下，根据治疗肠瘘的原则，维持水和电解质平衡及营养状况，更换敷料保护瘘口周围皮肤，待窦道硬化缩小后再行手术切除。
(三)治疗注意事项
当结核患者需行外科治疗时多病史较长，患者体质衰竭，营养不良，而且多在结核活动期。因此，围手术期应继续用药控制结核病变的活动，坚持改善患者的营养状况，即用肠内营养无渣或少渣饮食，患者不能耐受的应当加用肠外营养。
（第二节）克罗恩病
克罗恩病是一种发病原因不明的炎症性肠病，病变多累及末端回肠，且全消化道都可发病，其中以中青年发病占多数，也可见于儿童及老年人。
主诉
患者慢性腹泻数年，可伴有低热、腹部隐痛不适、轻度腹胀、体重减轻等症状，且腹泻症状持续存在，常有间断性加重。
临床特点
患者起病缓慢，病程长。
1.主要表现慢性腹泻，伴有低热、腹痛和体重下降等，腹痛程度不重，呈右下腹或脐周痉挛性疼痛。可有粪隐血试验阳性，便血者少见。
2.次要表现病变后期有肠狭窄时，可出现腹痛、腹胀等肠梗阻症状，此时梗阻常为不完全性。腹部检查可有局部轻压痛，可能触及增厚或胀气的肠管，溃疡慢性穿透可能触及炎性肿块。
3.误诊分析本病应与溃疡性结肠炎、慢性阑尾炎及肠道肿瘤相鉴别。
(1)溃疡性结肠炎：多发病于结肠，肠镜检查可鉴别。
(2)慢性阑尾炎患者：病史多不太长，且没有慢性腹泻病史，血常规示白细胞计数多升高明显，伴有高热可与本病鉴别。
(3)肠道肿瘤患者：年龄偏大，肠道造影检查发现局限性充盈缺损，而本病多表现为鹅卵征，病理学检查可鉴别。
辅助检查
1.首要检查消化道钡剂检查：应用小肠灌钡的特殊检查方法，可发现病变部位的小肠有黏膜破坏、皱襞消失和管壁僵硬，可见溃疡龛影和肠腔狭窄等，病变呈跳跃状或阶段性分布，有时可发现肠曲之间或小肠和其他空腔脏器之间的内瘘形成。
2.次要检查
(1)粪隐血试验：部分患者可阳性。
(2)肠镜检查：病变累及结肠者，结肠镜检查可发现病变，且可获得病理学资料。
3.检查注意事项辅助检查不易对本病早期病变进行确诊，结肠镜能够排除结肠其他病变，消化道钡餐造影检查对本病可确诊后期病变，因而对逐步消瘦而又能够排除其他疾病者应当想到克罗恩病的可能。
治疗要点1.治疗原则原则上以内科治疗为主，外科治疗仅用于内科治疗无效，并发肠梗阻、慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿、肠内外瘘、可疑癌变及伴有肠外严重并发症者。
2.具体治疗方法手术以病变肠段切除端端吻合术为主，充分保留健康肠段。术后复发(复发率可达50%)是克罗恩病的特点。
3.治疗注意事项治疗上本病易误诊为肠道肿瘤，手术时发现肠道多处病变，对于本病的治疗应当采取最简单的治疗方式，尽量减少吻合口数量；若术前已确证除非引起需要手术治疗的并发症，否则应当避免行手术治疗。
（第三节）急性出血性肠炎
急性出血性肠炎是一种原因不明的肠管急性炎症病变，起病急，病情发展快，以肠段间断性充血、水肿、出血、坏死等为特征，又称为急性阶段性肠炎、急性坏死性肠炎、节段性出血性坏死性肠炎、坏死性肠炎等。
主诉
患者表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。根据不同分型患者可有不同症状，多数以腹痛就诊，亦有不少病例以便血就诊者。
临床特点
1.临床表现
(1)血便型：以便血为主要症状，也可有腹痛、发热、腹泻等症状。
(2)中毒型：起病时即有高热、腹痛、腹泻，继之有嗜睡、谵妄、昏迷和休克等表现。
(3)腹膜炎型：腹痛、呕吐、发热，也可有腹泻和便血，腹部可有局限性或弥漫性腹膜炎征象，腹腔内可有积液，肠鸣音减弱，重者可有休克。
(4)肠梗阻型：临床特点与一般性肠梗阻类似。
2.误诊分析本病常被误诊为细菌性痢疾、急性阑尾炎或肠套叠等。
(1)细菌性痢疾：本病多发于夏秋季节，多有不洁饮食史，且多为大量人员同时发病，本病发展较急性出血性肠炎慢，且症状轻。
(2)急性阑尾炎：本病可有呕吐、发热等症状，典型的转移性右下腹痛可与急性出血性肠炎相鉴别。
(3)肠套叠：肠套叠患者可有便血及不完全或完全肠梗阻症状，常与梗阻型急性出血性肠炎相混淆，但钡剂灌肠检查出现的特征性弹簧征象可与之鉴别。
辅助检查
1.X线检查示小肠扩张积气、空肠黏膜、皱襞粗糙、肠间隙增宽，立位腹平片可见液平面，肠段坏死时则示不规则的致密阴影。
2.腹腔穿刺怀疑肠坏死穿孔者，腹腔穿刺可抽出小肠液、不凝血或食物残渣。
3.检查注意事项辅助检查对本病没有特征性的征象，因而病变较急，且X线检查不能确诊者，应当在积极液体治疗的前提下多次行多处腹腔穿刺。
治疗要点(一)治疗原则急性出血性肠炎以非手术治疗为主。
(二)具体治疗方法
1.非手术治疗
(1)维持水、电解质及机体酸碱平衡(详见第二章外科患者的体液失调)。
(2)预防中毒性休克。
(3)应用广谱头孢菌素或氨基苷类抗生素，以及抗厌氧菌甲硝唑等治疗。
(4)肠外营养。
(5)禁食、胃肠减压。
2.手术治疗若有中毒症状、腹膜炎体征、内科治疗无效者，患者病情不断恶化则需改为手术治疗，切除坏死肠管，并应遵循最大限度的保留具有活力的小肠。
（第四节）肠梗阻
肠梗阻是一种常见的外科急腹症，是指各种原因导致的肠道内容物通行障碍。根据肠梗阻的原因主要分为机械性肠梗阻和动力性肠梗阻(又称麻痹性肠梗阻)两类。
主诉
患者表现为腹胀、食欲减退、腹部胀满，可伴有恶心呕吐数日，腹痛数小时至数日，停止排气、排便数日。
临床特点1.症状