(二)具体治疗方法1.一般治疗(1)戒烟。吸烟者下肢动脉硬化性闭塞症的发病率明显增高。由于吸烟是动脉硬化形成的重要因素，而戒烟后动脉硬化的进程可得到缓解，因而戒烟是治疗本病的首要措施。
(2)适当有规律的步行锻炼，有利于促进侧支循环的形成，缓解因缺血造成的下肢无力、疼痛等症状。
(3)肢体保暖，但应避免对缺血肢体进行热敷，因为热敷会加重肢体的缺血坏死。
2.药物治疗(1)抗血小板聚集：可选用如肠溶阿司匹林75~100mg，每日1次；氯吡格雷75mg，每日1次；双嘧达莫，口服：成人每次25~50mg，每日3次，饭前1小时服用；肌内注射或静脉滴注：10~20mg/d，每日2次；噻氯匹定250mg，每日2次；西洛他唑100mg，每日2次等，其中西洛他唑兼有抑制血小板聚集和扩张周围血管的双重作用。
(2)扩张血管：如传统的罂粟碱、烟酸等药物，以及现在应用的前列腺素类药物，后者不仅有较强的扩张血管作用，还可抑制血小板的聚集和释放；中药如丹参等。
(3)他汀类调脂药物：作用是降低血中总胆固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白，提高高密度脂蛋白水平，以达到抗感染、稳定动脉内膜斑块、抗动脉粥样硬化的作用。
(4)其他：控制高血压和高血糖。
(5)对于急性血栓形成者可行溶栓及抗凝治疗。
(三)治疗注意事项本病的治疗关键在于早发现早治疗，选择不同时期，采取不同的治疗方法。
1.早期患者如患高血压、糖尿病应同时治疗，控制血压、降低血糖；高血脂患者应坚持降脂疗法。症状明显者应补充外源性血管药物如前列腺素和多种维生素，中医辨证应益气活血、软坚散结、活血化瘀、兼治肾虚。
2.中期患者血管狭窄，出现肢体供血不足征象，如足趾发凉、苍白、皮肤变薄、行走小腿乏力酸痛、间歇性跛行，此期用“三抗暠(抗内膜增生、抗血管痉挛、抗血栓形成的中西药物以促使侧支循环建立)。
3.晚期患者血管腔呈多发性节段性狭窄或闭塞，肢体出现缺血现象，皮肤瘀血，青紫肿胀并逐渐出现肢端坏死，此期药物治疗不及时，可做动脉血管搭桥术或超声消融进行保肢治疗。
4.腿部护理“三忌暠本病在治病过程除终生忌烟、调理饮食、防寒保暖、适当锻炼外，对腿部局部护理尚有“三忌暠。
(1)忌局部热疗：病痛在脚、其病变在上方，这是缺血病的特点。如按风湿病的局部热疗，如频普、电烤、熏洗、烫脚等不恰当的治疗，可因耗氧量增加而加重局部缺血而坏死。
(2)忌足部感染：足干裂、足癣、甲癣、甲沟炎及局部针灸、拔趾甲、揉捏、刮痧等，可能引起足趾感染而加重病情，大多数肢体缺血严重的患者，常因此而形成溃疡坏死，造成保肢的治疗难度。
(3)忌外伤、挤压：足趾砸伤、踩伤或穿鞋不合适，均可造成局部循环障碍至局部加速组织坏死，因此老年人应当选择宽松柔软保暖的鞋为宜。
（第四节）动脉栓塞
动脉栓塞是指血块或进入血管的异物成为栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血的临床表现。特点是起病急骤，症状明显，进展迅速，预后严重，需积极处理。
主诉
早期可出现疼痛的症状，轻微的体位改变或被动活动均可致剧烈疼痛，患肢常处于轻度屈曲的强迫体位。
病因
栓子的来源有下列几个方面。
1.心源性风湿性心脏病和冠状动脉性心脏病，两者都有左心内的血栓形成。在风湿性心脏病中，尤其是二尖瓣狭窄时，心房内血流滞缓加上内膜的风温病变，血液中纤维易附着心房壁形成血栓。冠状动脉心脏病，特别当心肌梗死、左心室扩大、收缩乏力、血液不能排空时，更易发生血栓形成。
2.血管源性大的栓塞可来源于大的动脉粥样物质、血栓和胆固醇结晶的混合物，脱落到动脉循环。小的栓塞由于胆固醇结晶的释放或由于溃疡性动脉硬化斑点脱落引起。
3.医源性近年来，由于广泛开展心脏人工瓣膜置换和人造血管移植，安置心脏起搏器、动脉造影、血液透析的动静脉瘘、动脉内留置导管，大动脉反搏气囊导管应用，都可能引起动脉栓塞。
临床特点
急性动脉栓塞的临床表现，可以概括为5“P暠，即疼痛(pain)、感觉异常(paresthesia)、麻痹(paralysis)、无脉(pulselessness)和苍白(pallor)。
(一)主要表现
1.疼痛往往是最早出现的症状，由栓塞部位动脉痉挛和近端动脉内压突然升高引起疼痛。起于阻塞平面处，以后延及远侧，并演变为持续性。
2.皮肤色泽和温度改变由于动脉供血障碍，皮下静脉丛血液排空，因而皮肤呈苍白色。如果皮下静脉丛的某部分积聚少量血液，则有散在的小岛状紫斑。栓塞远侧肢体因供血不足，皮肤温度降低并有冰冷感觉。用手指自指(趾)端向近侧顺序检查，常可扪及骤然改变的变温带，其平面一般要比栓塞平面约低一手宽的距离，对栓塞部位的定位有一定临床意义。
3.动脉搏动减弱或消失由于栓塞及动脉痉挛，导致栓塞平面远侧的动脉搏动明显减弱，以至消失；栓塞的近侧动脉搏动反而加强。
4.感觉和运动障碍由于周围神经缺血，引起栓塞平面远侧肢体皮肤感觉异常、麻木甚至丧失。然后可出现深感觉丧失，运动功能障碍及不同程度的足或腕下垂。
(二)次要表现动脉栓塞的全身影响：栓塞动脉的管腔愈大，全身反应也愈重。伴有心脏疾病的患者，如果心脏功能不能代偿动脉栓塞后血流动力学的变化，则可出现血压下降、休克和左心衰竭，甚至造成死亡。栓塞发生后，受累肢体可发生组织缺血坏死，引起严重的代谢障碍，表现为高钾血症、肌红蛋白尿和代谢性酸中毒，最终导致肾衰竭。
(三)误诊分析急性动脉栓塞具有典型的症状和体征，凡有心脏病史伴有心房颤动或前述发病原因者，突然出现5“P暠特殊征象，即可作出临床诊断，而且可以估计栓塞的部位。
辅助检查(一)首要检查1.皮肤测温试验能明确变温带的平面。
2.超声波检查多普勒彩色超声波作为一种无创性检查，是肢体动脉栓塞最常用的检查方法。它能准确地判断动脉栓塞的部位，栓子的位置形态，同时可以判定栓塞动脉远端的开放情况。
(二)次要检查动脉血管造影是测定血栓位置的最准确方法，但具有创伤性，如诊断明确不需要进行此检查。当诊断有疑问，特别是对于有血管疾患(如动脉粥样硬化)或曾行血管重建术的患者可行血管造影检查。在某些病例，如远端动脉栓塞或动脉硬化的患者，造影明确诊断后尚可局部注入溶栓药物，同时进行球囊扩张，留置支架等介入治疗。
(三)检查注意事项在确定诊断的同时，应针对引起动脉栓塞的病因作相应的检查，如心电图、心脏X线、生化和酶学检查等，以帮助制订全身治疗的方案。
治疗要点(一)治疗原则由于急性动脉栓塞起病急骤，症状严重，进展迅速，直接危及肢体和患者生命，故早期诊断，及时有效治疗十分重要。同时又要治疗一系列心血管疾病等其他合并症，防止发生其他严重的并发症而危及生命。
(二)具体治疗方法1.非手术治疗常用药物有纤溶、抗凝及扩血管药物。目前仍以尿激酶最为常用，可经静脉内注射、栓塞动脉近端穿刺注射和经动脉内导管利用输液泵持续给药三种方法。适用于下列情况。
(1)小动脉栓塞，如下肢胫腓干远端动脉栓塞；上肢肱动脉远端的动脉栓塞。
(2)全身情况严重，不能耐受手术者。
(3)肢体已出现明显的坏死征象，手术已不能挽救肢体。
2.手术治疗手术方法主要是取栓术。凡是动脉栓塞的患者，除非肢体已发生坏疽，或有良好的侧支循环建立可以维持肢体的血供，如果患者的全身情况允许，应及时行手术取栓。主要方法有切开动脉直接取栓和利用Fogarty球囊导管取栓两种。
(三)治疗注意事项1.为预防或减少急性动脉栓塞的发生，应积极治疗心脏疾病。特别是要重视对风湿性心脏病、心房颤动的治疗，纠正心律失常，减少血栓的来源。
2.注意应用抗血小板凝聚药物，提高对该病病因的认识。
3.一旦出现本病，要早诊断、早治疗，掌握好手术时机，争取在最短的时间内采取正确的治疗措施，并做好取栓术后的观察，作好局部处理和重要脏器功能的保护、预防和纠正可能出现的并发症，提高治愈率。
（第五节）原发性下肢静脉曲张
原发性下肢静脉曲张是指单纯涉及隐静脉、浅静脉系统迂曲、伸长而呈曲张状态，多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高，或久坐少动的人。
主诉
患者早期多无局部症状，逐渐发展可出现患肢胀痛；患肢浅静脉隆起、变曲，甚至迂曲或团块状，站立时更明显；踝部、足背轻微肿胀等。
临床特点
原发性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张为多见，单独的小隐静脉曲张较为少见；以左下肢多见，但双侧下肢可先后发病。
(一)临床表现
1.原发性下肢静脉曲张患者早期轻度下肢静脉曲张，可无明显症状。
2.静脉曲张较重时，患者在站立稍久后，患肢有酸胀、麻木、困乏、沉重感，容易疲劳，平卧休息或抬高患肢后，上述症状消失。患者站立时，病肢浅静脉隆起、扩张、迂曲甚至卷曲成团，一般小腿和足踝部明显，常无肿胀。
3.若病程进展到交通静脉瓣膜破坏后，可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿疹和溃疡形成。
(二)误诊分析
1.对下肢浅静脉病因认识不足下肢浅静脉曲张是一种临床表现，可由多种疾病引起。原发性大隐静脉曲张多以浅静脉末曲张为首发症状，以后可有皮肤营养障碍、溃疡及肿胀等表现；原发性深静脉瓣膜功能不全症状类似但较重；下肢深静脉血栓后遗症均先有肢体明显肿胀，长时间后才出现下肢浅静脉曲张，部分还伴有会阴部、腹壁浅静脉曲张。
2.忽视影像学检查屈氏试验与潘氏试验对于了解深静脉病变有一定作用，但屈氏试验只能提示隐般静脉瓣膜功能不全和交通支静脉瓣膜功能不全。不能说明是原发或继发于深静脉病变。而潘氏试验仅能反映深静脉血流是否通畅不能说明通畅程度，对于部分再通的全肢型血栓患者有阴性可能；目前下肢静脉造影检查已成为下肢静脉病变诊断的金标准。仅凭屈氏试验与潘氏试验而未行下肢静脉造影检查以排除深静脉病变是误诊误治的主要原因。
辅助检查
(一)首要检查
1.大隐静脉瓣膜及大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能试验(Tren灢delenburg试验)患者仰卧，患肢抬高，使曲张静脉空虚，在大腿上1/3处扎一根橡皮止血带，阻止大隐静脉血液倒流。然后让患者站立30秒，松解止血带，密切观察大隐静脉曲张的充盈情况。
(1)松解止血带前，大隐静脉萎隐空虚。当松解止血带时，大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全，而大隐静脉与深静脉之间的交通支瓣膜功能正常。
(2)在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大隐静脉瓣膜及其与深静脉间交通支瓣膜均功能不全。
(3)未松解止血带前，大隐静脉即有充盈曲张，而松解止血带后，曲张静脉充盈并未加重，说明大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，而大隐静脉瓣膜功能正常。
2.小隐静脉瓣膜及小隐静脉与深静脉之间交通支瓣膜功能试验除止血带扎于小腿上端外，试验方法与上述试验相同，结果及意义相似。
3.深静脉通畅试验(Perthes试验)患者站立，在患肢大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，然后嘱患者交替伸屈膝关节10~20次，以促进下肢血液从深静脉系统回流，若曲张的浅静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅；若曲张静脉不减轻，甚至加重，说明深静脉阻塞。
(二)次要检查必要时选用下肢静脉造影检查能了解静脉是否通畅，有无扩张，瓣膜影模糊或消失；超声多普勒能观察静脉瓣膜关闭活动状态及静脉有无反流；下肢静脉压测定能间接了解瓣膜功能，常作为筛选检查等，可以更准确地判断病变性质。
(三)检查注意事项1.始于足背内侧，沿小腿内侧向上至卵圆窝者为大隐静脉曲张；始于足背外侧，沿小腿后面上行至腘窝者为小隐静脉曲张。
2.必须进行深浅静脉及交通支瓣膜的功能试验。
治疗要点(一)治疗原则治疗下肢静脉曲张的方法以手术疗法为主。
(二)具体治疗方法1.非手术疗法患肢穿弹力袜或弹力绷带压迫疗法。适用于范围小、程度轻又无症状者；妊娠期妇女；全身情况很有差，重要生命器官有器质性病变，估计手术耐受力很差者。
2.注射疗法将硬化剂注入曲张的静脉内，静脉内膜发生无菌性炎症反应，使血管腔粘连闭塞，曲张静脉变成硬索条状物。适用于局限性静脉曲张而瓣膜功能健全及术后残留的曲张静脉。患者取斜卧位，使曲张静脉充盈，选用细针穿刺，穿入静脉后，患者平卧，在穿刺点上下各用手指压迫，使穿刺的静脉段处于空虚状态。注入硬化剂0.5ml后，持续手指压迫1分钟，然后局部换用卷起的纱布垫压迫。一次注射不超过4处。整个下肢自踝至注射处近侧，应用弹力绷带包扎或穿弹力袜后，立即开始主动活动。维持弹力织物压迫时间，不少于6周。
3.手术疗法为最常用的方法。凡有临床症状、中度或重度静脉曲张、下肢浅静脉瓣膜和(或)深浅静脉间交通支瓣膜功能不全及检查确定深静脉通畅者，只要年龄不过大、体质不太差，均宜施行手术治疗。手术方法有以下几种。
(1)大(小)隐静脉高位结扎术：适用于大(小)隐静脉瓣膜功能不全，而大(小)隐静与深静脉间交通支瓣膜功能正常者。
(2)交通支结扎术：适用于大(小)隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，而大(小)隐静脉瓣膜功能正常者。
(3)大(小)隐静脉剥脱术：临床最为常用，适用于大(小)隐静脉瓣膜功能不全，以及大(小)隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能也不全者。
(三)治疗注意事项1.临床上就诊的下肢静脉曲张患者多较严重，常有静脉壁薄弱，并同时存在浅静脉和交通支瓣膜功能不全，一般采用浅静脉高位结扎加曲张静脉切除或抽除术等治疗。
2.小腿溃疡经上述手术改善循环后，往往迅速好转，若经久不愈，可行溃疡及周围瘢痕切除、植中厚皮片，多能治愈。
3.对病变局限症状较轻，或妊娠期患者可采用裹强力绷带，穿强力袜或硬化剂注射等方法治疗。
（第六节）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全
原发性下肢深静脉瓣膜功能不全是指深静脉瓣膜不能紧密关闭，引起血液逆流，但无先天性或继发性原因，有别于深静脉血栓形成后瓣膜功能不全，及原发性下肢静脉曲张。
主诉