（第一节）软组织的慢性损伤
一、腰肌劳损
腰肌劳损是腰部肌群及其附着点筋膜、骨膜的慢性损伤性炎症，是临床上最常见的腰背痛原因之一。腰肌劳损的发病原因与下列因素有关：（1）腰部慢性积累性损伤，职业原因或姿势不正使腰肌长期处于牵拉状态，久之产生慢性损伤和腰痛；（2）急性腰部外伤治疗不及时或不当，迁延而成慢性腰痛；（3）腰椎有先天性畸形或其他原因诱发腰肌劳损。
［问诊要点］1.有无长期弯腰操作等职业史或急性腰部外伤史。
2.询问腰痛的表现，慢性腰痛为本病主要症状，性质为酸胀痛，部位以腰背肌的起止点（髂棘、骶骨后方、腰椎横突等）为主，久坐、久站或弯腰时疼痛加重。
3.询问腰痛发作及进展情况，本病患者腰痛反复发作。
［体检要点］1.腰肌起止点附近有固定压痛点，但叩击后疼痛反可减轻。
2.单侧或双侧骶棘肌痉挛。
3.腰部活动可有受限。
4.可能有脊柱侧凸、后凸畸形。
5.直腿抬高试验及其他神经系统检查正常。
［辅助检查］X线检查由先天性畸形或腰椎外伤后所致者有相应改变，多数患者仅表现为腰椎骨质增生等退行性改变，部分患者出现腰椎生理性前凸减小或变直。
［诊断要点］1.有久坐或长期弯腰操作等职业史。
2.下腰部腰背肌附着点附近慢性疼痛，体检下肢无神经受累体征。
3.X线摄片有腰骶部退行性改变，无脊椎滑脱或破坏等表现。
［病历记录要点］1.注意记录有无长期姿势不良，记录疼痛的性质、部位，是否反复发作。
2.有无特定的下肢神经症状。
3.X线检查结果。
［门急诊处理］绝大多数患者经保守治疗可使症状缓解或消失。少数患者症状特别严重或非手术疗法无效，可住院行软组织松解或腰背皮神经切断术。非手术疗法内容如下。
1.注意自我保健，适时休息、定时改变姿势，工作中使用腰围保护，训练腰背肌力量等。
2.理疗、推拿、按摩、针灸等。
3.局部封闭。处方如下：
醋酸强的松龙，12.5—25mg+1%普鲁卡因2—5ml，用法：痛点封闭（5—7天1次，3—5次为一疗程），用前皮试4.药物治疗，处方：
（1）扶他林缓释片，75mg×30片，用法：75mg，口服，一天1次
（2）优迈霜，1支，用法：外用二、腰背纤维织炎
本病又称肌筋膜纤维织炎，见于东北、华北、西北等寒冷及沿海气候潮湿地区，主要为腰背部纤维结缔组织炎性反应导致慢性疼痛。
本症的发病原因包括：（1）长期慢性微小损伤使肌肉、筋膜组织瘢痕化，形成过敏性病灶或结节样扳机点，引起疼痛；（2）寒冷和潮湿；（3）病毒感染；（4）患者精神紧张使肌张力增加，甚至痉挛。
［问诊要点］1.发病前多有受凉、受潮、受累等诱因。
2.有弥漫性腰背痛，以两侧腰部及髂嵴上方明显。
3.症状呈现早晨较剧，活动后缓解，傍晚又复现的特点。
［体检要点］1.局部有压痛，肌肉轻度萎缩，有时可摸到肌筋膜内有结节状物。
2.臀部疼痛点可放射到坐骨神经分布区，用普鲁卡因做局封后臀部疼痛或腿痛均减轻或消失，表示臀部肌筋膜炎为原发病变。
［辅助检查］1.X线检查可显示脊柱退行性改变，但无其他特异性所见。
2.实验室检查抗“O”或血沉可稍高，类风湿因子多阴性。
［诊断要点］1.多有风寒、潮湿或慢性劳损病史。
2.一般均有前述的典型症状与体征。
3.X线检查除退变外多正常，化验除抗“O”与血沉稍高外多正常。
［病历记录要点］1.记录患者的生活环境或职业。
2.疼痛的部位，有无皮下结节及肌萎缩。
3.疼痛是否放射至下肢。
4.X线检查、实验室检查结果。
［门急诊处理］1.急性期注意休息，热敷、理疗等可缓解症状。
2.缓解期腰背肌锻炼，一日数次，每次约20分钟，逐步加量，促进局部血液循环，减轻水肿，防止粘连。
3.局部封闭疗法，处方：
醋酸强的松龙25mg+1%普鲁卡因2—6ml，用法：局部浸润（用前皮试）4.药物治疗，处方：
（1）扶他林缓释片，75mg×30片，用法：75mg，口服，一天1次
（2）优迈霜，1支，用法：外用三、棘上、棘间韧带损伤
棘上、棘间韧带共同防止脊柱的过度前屈，起稳定脊柱的作用，往往容易同时发生损伤。本病主要原因为当脊柱长期处于屈曲位引起韧带慢性损伤，产生退行性改变，或出现韧带被牵拉松弛甚至断裂，胶原纤维玻璃样变。中年发病者为多。
［问诊要点］1.常有长期弯腰工作或脊柱受伤史。
2.有腰痛或背痛，弯腰时加重。
3.部分患者疼痛可向骶尾部或臀部放射。
［体检要点］1.损伤韧带处棘突或棘间压痛，但无红肿。
2.部分患者可扪及棘上韧带在棘突上活动。
3.压痛或叩痛均表浅。
［辅助检查］1.X线检查除少数病程长者局部韧带出现钙化外，多无异常表现。
2.韧带造影如造影剂经裂隙进入韧带梭形透亮区的中央，表示韧带部分断裂；如造影剂完全穿透梭形透亮区，透亮区完整性破裂，表示韧带完全断裂；如梭形透亮区边缘不规则，表示韧带松弛。
3.B超或MRI检查亦可显示棘上、棘间韧带损伤。
［诊断要点］1.有长期弯腰工作史或脊柱外伤史。
2.腰背痛前屈时加重；有局部棘突或棘突间表浅的叩压痛。
3.X线检查无特殊异常表现。
［病历记录要点］1.注意记录有无易发本症的职业病史或外伤史。
2.腰背痛的性质和部位是否表浅。
［门急诊处理］1.保持良好的坐立姿势，加强锻炼，特别是腰背肌锻炼。
2.局部封闭治疗，处方如下：
醋酸强的松龙25mg+1%普鲁卡因1—2ml，用法：痛点封闭（5—7天1次，3—5次为一疗程），用前皮试3.药物治疗，处方如下：
（1）扶他林缓释片，75mg×30片，用法：75mg，口服，一天1次
（2）优迈霜，1支，用法：外用4.理疗、按摩和针灸等有一定缓解症状作用。
5.病程长、保守治疗无效者，可考虑行筋膜条修补术或脊柱融合术。
四、滑囊炎
滑囊炎的病因包括：（1）骨结构或异物异常突出的部位受到长期、反复的摩擦和压迫，如坐骨结节滑囊炎、髌前滑囊炎；（2）如外力较大，可使滑囊在慢性损伤的基础上炎症加剧，甚至出血、化脓。
［问诊要点］1.询问肿块的部位，本病患者在关节或骨突部位逐渐出现圆形或椭圆形包块。
2.有无临床症状，本病表现为包块逐渐增大，出现局部不适或酸痛，也可影响关节功能。
3.如伴急性炎症则局部有红、肿、痛、热等表现。
［体检要点］1.关节或骨突部位查见圆形或椭圆形包块，伴压痛。
2.包块表浅者可清楚扪及边缘，有波动感；部位深者，有时难以扪清肿块边缘和质地。
［辅助检查］1.X线检查可显示诱发滑囊炎的骨结构异常，如 外翻畸形以及金属内植物。
2.滑囊如出现急性炎症，可有白细胞增高、核左移等表现。
［诊断要点］1.有近关节或骨突部位缓慢增大的囊性肿块，边界清楚，表面光滑。
2.X线摄片显示骨结构异常或金属内植物。
［病历记录要点］1.肿块的部位、边界、质地。
2.肿块增大的速度。
3.有无急性炎症的表现。
［门急诊处理］1.刺激性滑囊炎的急性期可穿刺抽液，注入醋酸氢化可的松；慢性者则宜收住院手术彻底切除滑囊。
2.化脓性滑囊炎应切开引流囊腔内脓液，并尽早给予抗生素治疗。处方：
青霉素，80万U×10支，用法：80万U，肌内注射，一天2次（用前皮试）
五、狭窄性腱鞘炎
肌腱在腱鞘边缘长期过度摩擦后，可出现肌腱和腱鞘的损伤性炎症，称为“腱鞘炎”或“狭窄性腱鞘炎”。手、腕部狭窄性腱鞘炎最常见，主要包括指屈肌腱鞘炎（弹响指）、拇长屈肌腱鞘炎（弹响拇）、拇长展肌与拇短伸肌腱鞘炎（桡骨茎突狭窄性腱鞘炎）。
（一）弹响指和弹响拇
［问诊要点］1.起病缓慢，好发于手指长期快速或用力活动者。
2.疾病初起时患指发僵、疼痛，活动后可缓解。
3.病情加重时，出现弹响，疼痛加重，甚至患指固定，不能活动。
［体检要点］1.好发于拇、示、中、环指的屈肌腱。
2.远侧掌横纹处可扪及痛性结节，可随屈肌腱上下移动并出现弹拨感。
［辅助检查］本病无特异的辅助检查手段。
［诊断要点］1.有长期、反复、过度活动手指的职业史或病史。
2.有典型的临床症状和体征。
［病历记录要点］1.有无长期、过度的手部活动职业史。
2.是否起病缓慢，有无晨僵，有无其他关节肿痛病史。
3.病情进展情况，有无弹响或局部痛性结节。
［门急诊处理］1.早期可局部石膏或铝板固定制动、理疗、热敷等。
2.局封封闭，处方：
醋酸强的松龙25mg+1%普鲁卡因2ml，用法：腱鞘内注射（每周1次，2—3次为一疗程），用前皮试
3.药物治疗，处方：
（1）扶他林缓释片，75mg×30片，用法：75mg，口服，一天1次
（2）优迈霜，1支，用法：外用
（二）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎［问诊要点］1.起病缓慢，好发于拇指用力捏持操作的女性。
2.桡骨茎突处局限性疼痛，部分患者可放射至手、肘部。
3.腕及拇指活动可使疼痛加重，提物乏力，伸拇受限。
［体检要点］1.有桡骨茎突处局限性压痛，可扪及痛性结节。
2.Finkelstein试验阳性，即握拳尺偏腕关节，桡骨茎突处出现疼痛。
［诊断要点］1.有长期、反复、过度活动手指的职业史或病史。
2.起病缓慢，局部疼痛或活动受限逐渐加重。
3.手指屈伸时出现“弹响”甚至“交锁”现象。
［辅助检查］本病多无特殊的检查方法。
［病历记录要点］1.有无长期、过度的手、腕活动职业史。
2.起病情况，有无晨僵，有无其他关节肿痛病史。
3.病情进展情况，有无弹响或局部痛性结节。
［门急诊处理］1.早期可局部石膏或铝板固定制动、理疗、热敷等。
2.局部封闭疗法，处方：
醋酸强的松龙25mg加1%普鲁卡因2ml，用法：腱鞘内注射（每周1次，2—3次为一疗程），用前皮试
3.药物治疗，处方：
（1）扶他林缓释片，75mg×30片，用法：75mg，口服，一天1次
（2）优迈霜，1支，用法：外用
4.非手术治疗无效者，可考虑行狭窄的腱鞘切除术。
六、腱鞘囊肿
腱鞘囊肿是关节附近的一种囊性肿块。中、青年多见，女多于男。具体病因不明，一般认为与以下因素相关：（1）慢性损伤使滑膜腔内滑液增多而形成囊性疝出；（2）关节囊、韧带、腱鞘结缔组织黏液退行性变；（3）肌腱或关节长期过劳。
［问诊要点］1.询问肿块的部位，本病好发于腕背、腕掌侧面桡侧、足背，也可见于掌指关节及近侧指间关节处。
2.起病缓慢，病变部位出现一渐长大的包块，可伴有酸胀感及关节活动障碍。
［体检要点］1.关节附近局部出现0.5—2.5cm的圆形或椭圆形包块，表面光滑，与皮肤无粘连，重压有酸胀感。
2.囊颈小者，略可推动；囊颈大者，不易推动。
3.位于手指屈肌腱上者一般如米粒大，硬如软骨，有压痛。
［辅助检查］一般无特殊发现。
［诊断要点］1.囊性肿块位于手、腕、足背等处并逐渐增大，边界清楚，与皮肤无粘连。
2.肿块穿刺可抽出透明胶冻状物。
［病历记录要点］1.肿块出现的部位、质地、边界（是否清楚）等情况。
2.肿块有无近期明显增大。
3.穿刺抽液情况。
［门急诊处理］1.囊肿小、不影响关节功能者，可定期门诊观察。
2.囊肿大者，可将囊肿挤压破裂，每日加压按摩2—3次，持续数日，以减少复发。
3.囊肿大者，也可穿刺吸尽囊内黏液，囊内注入醋酸强的松龙0.5ml，加压包扎。
4.对腱鞘囊肿多次复发或发生于手指的腱鞘囊肿，可手术彻底切除。
七、肱骨外上髁炎
本病俗称“网球肘”，是肱骨外上髁部前臂伸肌总腱起点附近的慢性损伤性炎症。一般认为其病因是网球、羽毛球运动员或厨师、家庭妇女等需反复用力活动腕部，在前臂过度旋前或旋后位，被动牵拉或主动收缩伸肌均将对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力，长期反复这种动作则引起该处慢性损伤。
［问诊要点］1.多见于网球、羽毛球、乒乓球运动员以及钳工、厨师和家庭妇女。
2.起病缓慢，多无急性损伤史，以肘关节外侧疼痛为主，可向前臂外侧远端扩散。
3.持物困难，严重者拧毛巾、扫地等均可加重疼痛。
［体检要点］1.有肱骨外上髁至桡骨头之间的局限性压痛。
2.前臂伸肌牵拉试验（Mills征）阳性，即伸肘、握拳、屈腕后，将前臂旋前，肘外侧出现疼痛。
3.压痛点用普鲁卡因封闭后疼痛立刻消失。
［辅助检查］多无特征性异常发现。
［诊断要点］1.好发于网球、羽毛球运动员或钳工、厨师等特殊人群。
2.疼痛局限于肘外侧肱骨外上髁至桡骨头之间，Mills征阳性。
［病历记录要点］1.病历应记录患者职业。
2.疼痛是否扩散至其他部位，是否反复发作，记录前臂伸肌牵拉试验情况。
［门急诊处理］1.限制腕关节的活动，尤其是限制用力握拳伸腕动作。
2.局部封闭疗法，处方：
醋酸强的松龙25mg+2%普鲁卡因2—4ml，用法：痛点注射（每周1次，3—5次为一疗程），用前皮试
3.药物治疗，处方：
扶他林缓释片，75mg×30片，用法：75mg，口服，一天1次
优迈霜，1支，用法：外用
4.理疗、磁疗、针灸也有一定疗效。
5.对经长期非手术治疗无效者，可住院施行伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除结扎术。
八、肩关节周围炎
简称“肩周炎”，又称凝肩、五十肩、老年肩。患者多为中老年人，女性多于男性。本病是肩部肌腱、韧带、关节囊和滑囊等软组织慢性劳损及退行性改变而引起的非特异性炎症。临床上以活动时疼痛、功能受限为特征。本病病因主要包括：（1）中老年人肩部软组织退行性改变；（2）有长期过度活动、姿势不良等慢性损伤；（3）医源性因素如肩部固定过久继发萎缩、粘连；（4）肩外疾患如胆道疾病产生肩部牵涉痛，使肩部肌肉持续痉挛、缺血而形成肩周炎。
［问诊要点］1.起病缓慢，逐渐进展。有时以肩部外伤为诱因。
2.发病早期肩痛局限，以后疼痛范围渐扩大，常向上臂放射，有时可至手及颈部。
3.肩关节活动受限，严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。
［体检要点］1.肩部压痛，以岗上肌腱，肱二头肌长、短头肌腱及三角肌前后缘明显。
2.肩关节活动受限，以外展、外旋、后伸受限最明显。
3.肩部肌肉可有萎缩或痉挛。
［辅助治疗］X线检查部分患者可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。
［诊断要点］1.中老年患者肩部疼痛，活动受限，可伴有局部肌肉萎缩。
2.体检无特定神经受损的感觉、运动或反射异常。
3.X线摄片肩部无骨质破坏等表现。
［病历记录要点］1.描述患者肩周炎的表现，如肩部疼痛和活动受限情况。
2.有无单根神经根损害时上肢根状疼痛或神经定位的体征。
3.肩部X线检查结果。
［门急诊处理］1.早期给予理疗、针灸、按摩，可改善症状。
2.整个病程中，均应每日积极锻炼患肩功能，进行肩关节主动活动，活动时以不引起剧痛为限。
3.痛点局限时，可用醋酸强的松龙25mg封闭。
4.疼痛较剧、持续时间较长者，可服用非甾体类抗炎药，处方：
扶他林缓释片，75mg×30片，用法：75mg，口服，一天1次
（第二节）骨的慢性损伤
一、疲劳骨折