（第一节）小儿造血和血象特点
一、造血特点
（一）胚胎期造血
根据造血组织发育和造血部位发生的先后，可将此期分为三个不同的阶段。
1.中胚叶造血期
在胚胎第3周开始出现卵黄囊造血，之后在中胚叶组织中出现广泛的原始造血成分，其中主要是原始的有核红细胞。在胚胎第6周后，中胚叶造血开始减退。
2.肝脾造血期
在胚胎第6—8周时，肝脏出现活动的造血组织，并成为胎儿中期的主要造血部位。胎儿期4—5个月时达高峰，6个月后逐渐减退。胎肝造血主要产生有核红细胞，也可产生少量粒细胞和巨核细胞。
约于胚胎第8周脾脏开始造血，以生成红细胞占优势，稍后粒系造血也相当活跃，至12周时出现淋巴细胞和单核细胞。胎儿5个月之后，脾脏造红细胞和粒细胞的功能逐渐减退，至出生时成为终生造血淋巴器官。
胸腺是中枢淋巴器官，胚胎第6—7周已出现胸腺，并开始生成淋巴细胞。来源于卵黄囊、肝脏或骨髓的淋巴干细胞在胸腺中经包括胸腺素在内的微环境中诱导分化为具有细胞免疫功能的前T细胞和成熟的T淋巴细胞，并迁移至周围淋巴组织，在相应的微环境中分化为不同的亚群，这种功能维持终生。此外，胚胎期胸腺还有短暂的生成红细胞和粒细胞功能。
自胚胎第11周淋巴结开始生成淋巴细胞，从此，淋巴结成为终生造淋巴细胞和浆细胞的器官。胎儿期淋巴结亦有短暂的红系造血功能。
3.骨髓造血期
胚胎第6周开始出现骨髓，但至胎儿4个月时才开始造血活动，并迅速成为主要的造血器官，直至出生2—5周后成为唯一的造血场所。
（二）生后造血
1.骨髓造血
出生后主要是骨髓造血。婴幼儿期所有骨髓均为红骨髓，全部参与造血，以满足生长发育的需要。5—7岁开始，脂肪组织（黄髓）逐渐代替长骨中的造血组织，因此年长儿和成人红骨髓仅限于肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、颅骨、锁骨和肩胛骨，但黄髓仍有潜在的造血功能，当造血需要增加时，它可转变为红髓而恢复造血功能。小儿在出生后头几年缺少黄髓，故造血代偿潜力小，如果造血需要增加，就会出现髓外造血。
2.骨髓外造血
在正常情况下，骨髓外造血极少。出生后，尤其在婴儿期，当发生感染性贫血或溶血性贫血等造血需要增加时，肝、脾和淋巴结可随时适应需要，恢复到胎儿时的造血状态，出现肝、脾、淋巴结肿大。同时外周血中可出现有核红细胞或（和）幼稚中性粒细胞。这是小儿造血器官的一种特殊反应，称为“骨髓外造血”，感染及贫血纠正后即恢复正常。
二、血象特点
不同年龄小儿的血象有所不同。
1.红细胞数和血红蛋白量
由于胎儿期处于相对缺氧状态，红细胞生成素合成增加，故红细胞数和血红蛋白量较高，出生时红细胞数为5.0x1012—7.0x1012/L，血红蛋白量为150—220g/L。未成熟儿与足月儿基本相等，
少数可稍低。生后612小时因进食较少和不显性失水，其红细胞数和血红蛋白量往往比出生时高些。生后随着自主呼吸的建立，血氧含量增加，红细胞生成素减少，骨髓造血功能暂时性降低，网织红细胞减少；胎儿红细胞寿命较短，且破坏较多（生理性溶血）；婴儿生长发育迅速，循环血量迅速增加等因素，红细胞数和血红蛋白量逐渐降低，至2—3个月时（早产儿较早）红细胞数降至3.0xl012/Lz血红蛋白量降至100g/L左右，出现轻度贫血，称为“生理性贫血”。“生理性贫血”呈自限性，3个月以后，红细胞数和血红蛋白量又缓慢增加，于12岁时达成人水平。此外，初生时外周血中可见到少量有核红细胞，生后1周内消失。
网织红细胞数在初生3天内为0.04.0.06，于生后第7天迅速下降至0.02以下，并维持在较低水平，约0.003，以后随生理性贫血恢复而短暂上升，婴儿期以后约与成人相同。
2.白细胞数与分类
初生时白细胞总数15x109—20x107L，生后6—12小时达21x109—28x109/L，然后逐渐下降，1周时平均为12x109/L，婴儿期白细胞数维持在10x102/L左右，8岁以后接近成人水平。
白细胞分类主要是中性粒细胞与淋巴细胞比例的变化。出生时中性粒细胞约占0.65，淋巴细胞约占0.30。随着白细胞总数的下降，中性粒细胞比例也相应下降，生后4—6天时两者比例约相等；至1—2岁时淋巴细胞约占0.60，中性粒细胞约占0.35，之后中性粒细胞比例逐渐上升，至4—6岁时两者比例又相等；以后白细胞分类与成人相似。此外，初生儿外周血中也可出现少量幼稚中性粒细胞，但在数天内即消失。
3.血小板数与分类
血小板数与成人相似，为150x109—300x109U/L。
4.血红蛋白种类
血红蛋白分子由两对多肽链组成，构成血红蛋白分子的多肽链共有6种，分别称为、S、s和&链，不同的血红蛋白分子是由不同的多肽链组成。正常情况下可有6种不同的血红蛋白分子：胚胎期的血红蛋白为Gowerl（2s2）、Gower2（a2s2）和Portland；胎儿期的胎儿血红蛋白（HbF，a272）；成人血红蛋白分为HbA（a22）和HbA2（a272）两种。
血红蛋白Gowerl、ower2和Portland在胚胎12周时消失，并为HbF所代替。胎儿6个月时HbF占0.90，而HbA仅占0.05—0.10；以后HbA合成逐渐增加，至出生时HbF占0.70，HbA约占0.30，HbA2<0.01。出生后HbF迅速为HbA所代替，1岁时HbF不超过0.05，2岁时HbF不超过0.02。成人的HbA约占0.95，HbA2占0.02—0.03，HbF不超过0.02。
5.血容量
小儿血容量相对较成人多，新生儿血容量约占体重的10%，平均300ml；儿童占体重的8%—10%；成人血容量占体重的6%—8%。
（第二节）小儿贫血概述
贫血是指外周血中单位容积内的红细胞数、血红蛋白量或红细胞压积低于正常。婴儿和儿童的红细胞数和血红蛋白量随年龄不同而有差异，根据世界卫生组织（WHO）的资料，血红蛋白的低限值在6个月至6岁者为110g/L，6—14岁为120g/L，海拔每升高1000米，血红蛋白上升4%；低于此值者为贫血。6个月以下的婴儿由于生理性贫血等因素，血红蛋白值变化较大，目前尚无统一标准。我国小儿血液会议（1989年）暂定：血红蛋白在新生儿期<145g/L，1—4月时<90g/L，4—6个月时<100g/L者为贫血。
一、贫血的分类
（一）贫血程度分类
根据外周血血红蛋白含量或红细胞数可分为四度：（1）血红蛋白（Hb）从正常下限至90g/L者为轻度。（2）90—60g/L者为中度。（3）60—30g/L者为重度。（4）<30g/L者为极重度。新生儿Hb为144—120g/L者为轻度，120—90g/L者为中度，90—60g/L者为重度，<60g/L者为极重度。
（二）病因分类
根据造成贫血的原因将其分为红细胞或血红蛋白生成不足、溶血性和失血性三类。
1.红细胞和血红蛋白生成不足
（1）造血物质缺乏：如缺铁性贫血（铁缺乏），巨幼心红细胞性贫血（维生素Bi，、叶酸缺乏），维生素B6缺乏性贫血，铜缺乏，维生素C缺乏，蛋白质缺乏等。
（2）骨髓造血功能障碍：如再生障碍性贫血，单纯红细胞再生障碍性贫血。
（3）其他：感染性及炎症性贫血，慢性肾病所致贫血，铅中毒，癌症性贫血等。
2.溶血性贫血
可由红细胞内在异常或红细胞外在因素引起。
（1）红细胞内在异常：（1）红细胞膜结构缺陷，如遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、棘状红细胞增多、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。（2）红细胞酶缺乏，如葡萄糖—6—磷酸脱氢酶（G—6—PD）缺乏、丙酮酸激酶（PK）缺乏症等。（3）血红蛋白合成或结构异常，如地中海贫血、血红蛋白病等。
（2）红细胞外在因素：（1）免疫因素，体内存在破坏红细胞的抗体，如新生儿溶血症、自身免疫性溶血性贫血、药物所致的免疫性溶血性贫血等。（2）非免疫因素，如感染、物理化学因素、毒素、脾功能宄进、弥散性血管内凝血等。
3.失血性贫血
包括急性失血和慢性失血引起的贫血。
（三）形态分类
根据红细胞数、血红蛋白量和血细胞比容计算红细胞平均容积（MCV）、红细胞平均血红蛋白（MCH）和红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）的结果而将贫血分为四类。
二、临床表现
贫血的临床表现与其病因、程度轻重、发生急慢等因素有关。急性贫血如急性失血或溶血，虽贫血程度轻，亦可引起严重症状甚至休克；慢性贫血，若机体各器官的代偿功能较好，可无症状或症状较轻，当代偿不全时才逐渐出现症状。红细胞的主要功能是携带氧气，故贫血时组织与器官缺氧而产生一系列症状。
（一）一般表现
皮肤、黏膜苍白为突出表现。贫血时皮肤（面、耳轮、手掌等）、黏膜（睑结膜、口腔黏膜）及甲床呈苍白色；重度贫血时皮肤往往呈蜡黄色，易误诊为轻度黄疸；相反，伴有黄疸、青紫或其他皮肤色素改变时可掩盖贫血的表现。此外，病程较长的患儿还常有易疲倦、毛发干枯、营养低下、体格发育迟缓等症状。
（二）造血器官反应
婴幼儿期的骨髓几乎全是红髓，贫血时，骨髓不能进一步代偿而出现骨髓外造血，表现为肝脾和淋巴结肿大，外周血中可出现有核红细胞、幼稚粒细胞。
（三）各系统症状
1.循环和呼吸系统
贫血时可出现呼吸加速、心率加快、脉搏加强、动脉压增高，有时可见毛细血管搏动。重度贫血失代偿时，则出现心脏扩大，心前区收缩期杂音，甚至发生充血性心力衰竭。
2.消化系统
胃肠蠕动及消化酶分泌功能均受影响，出现食欲减退、恶心、腹胀或便秘等。偶有舌炎、舌乳头萎缩等。
3.神经系统
常表现精神不振，注意力不集中，情绪易激动等。年长儿可有头痛、昏眩、眼前有黑点或耳鸣等。
三、诊断要点
贫血是综合征，必须找出其贫血的原因，才能进行合理和有效的治疗。因此，详细询问病史、全面的体格检查和必要的实验室检查是做出贫血病因诊断的重要依据。
（一）病史
1.发病年龄
可提供诊断线索。不同年龄发生贫血的病因不同：出生后即有严重贫血者要考虑产前或产时失血；生后48小时内出现贫血伴有黄疸者，以新生儿溶血症可能性大；婴儿期发病者多考虑营养缺乏性贫血、遗传性溶血性贫血；儿童期发病者多考虑慢性失血性贫血、再生障碍性贫血、其他造血系统疾病、全身性疾病引起的贫血。
2.病程经过和伴随症状
起病快、病程短者，提示急性溶血或急性失血；起病缓慢者，提示营养性贫血、慢性失血、慢性溶血等。如伴有黄疸和血红蛋白尿提示溶血；伴有呕血、便血、血尿、淤斑等提示出血性疾病；伴有神经和精神症状如嗜睡、震颤等提示维生素Bi缺乏；伴有骨病提示骨髓浸润性病变，肿瘤性疾病多伴有发热、肝脾及淋巴结肿大。
3.喂养史
详细了解婴幼儿的喂养方法及饮食的质与量对诊断和病因分析有重要意义。单纯乳类喂养未及时添加辅食的婴儿，易患营养性缺铁性贫血或巨幼细胞性贫血；幼儿及年长儿饮食质量差或搭配不合理者，可能为缺铁性贫血。
4.过去史
询问有无寄生虫病特别是钩虫病史；询问其他系统疾病，包括消化系统疾病、慢性肾病、严重结核、慢性炎症性疾病如类风湿病等可引起贫血的有关疾病。此外，还要询问是否服用对造血系统有不良影响的药物如氯霉素、磺胺等。
5.家族史
与遗传有关的贫血，如遗传性球形红细胞增多症、G—6—PD缺乏、地中海贫血等，家族（或近亲）中常有同样患者。
（二）体格检查
1.生长发育
慢性贫血往往有生长发育障碍。某些遗传性溶血性贫血，特别是重型！地中海贫血，除发育障碍外还表现有特殊面貌，如颧、额突出，眼距宽，鼻梁低，下颌骨较大等。
2.营养状况
营养不良常伴有慢性贫血。
3.皮肤、黏膜
皮肤和黏膜苍白的程度一般与贫血程度成正比。小儿因自主神经功能不稳定，故面颊的潮红与苍白有时不一定能正确反映有无贫血，观察甲床、结合膜及唇黏膜的颜色比较可靠。长期慢性贫血者皮肤呈苍黄，甚至呈古铜色；反复输血者皮肤常有色素沉着。如贫血伴有皮肤、黏膜出血点或淤斑，要注意排除出血性疾病和白血病。伴有黄疸时提示溶血性贫血。
4.指甲和毛发
缺铁性贫血的患儿指甲菲薄、脆弱，严重者扁平甚至呈匙形反甲。巨幼红细胞性贫血患儿头发细黄、干稀、无光泽，有时呈域毛状。
5.肝脾和淋巴结肿大
这是婴幼儿贫血常见的体征。肝脾轻度肿大多提示髓外造血；如肝脾明显肿大且以脾大为主者，多提示遗传性溶血性贫血。贫血伴有明显淋巴结肿大者，应考虑造血系统恶性病变（如白血病、恶性淋巴瘤）。
除上述病史与体检资料外，还应注意贫血对各系统的影响，如心脏扩大和心尖部收缩期杂音等，以及各系统可能的其他损害与贫血的因果关系。
（三）实验室检查
血液检查是贫血的诊断和鉴别诊断不可缺少的措施，临床上应由简而繁进行。一般根据病史、体征和初步的实验室检查资料，通过综合分析，对大多数贫血可做出初步诊断或确定诊断；对一些病情复杂暂时不能明确诊断者，亦可根据初步线索进一步选择必要的检查。
1.外周血象
这是一项简单而又重要的检查方法。根据红细胞和血红蛋白量可判断有无贫血及其程度，并可根据形态分类协助病因分析。仔细观察血涂片中红细胞大小、形态及染色情况，对贫血的病因诊断有帮助。如红细胞较小、染色浅、中央淡染色区扩大，多提示缺铁性贫血；红细胞呈球形，染色深提示遗传性球形红细胞增多症；红细胞大小不等，染色浅并有异形、靶形和碎片者，多提示地中海贫血；红细胞形态正常则见于急性溶血或骨髓造血功能障碍。白细胞和血小板计数以及观察血涂片中白细胞和血小板的质和量的改变，对判断贫血的原因也有帮助。
网织红细胞计数可反映骨髓造红细胞的功能。增多提示骨髓造血功能活跃，可见于急慢性溶血或失血性贫血；减少提示造血功能低下，可见于再生障碍性贫血、营养性贫血等。此外在治疗过程中定期检查网织红细胞计数，有助于判断疗效，如缺铁性贫血经合理的治疗后，网织红细胞在1周左右即开始增加。
2.骨髓检查
骨髓涂片检查可直接了解骨髓造血细胞生成的质和量的变化，对某些贫血的诊断具有决定性意义（如白血病、再生障碍性贫血、营养性巨幼红细胞性贫血）。骨髓活体组织检查对白血病、转移瘤等骨髓病变具有诊断价值。
3.血红蛋白分析检查