（第一节）颈动脉内膜剥膜术治疗颈动脉狭窄
概述
颈动脉狭窄是由于颈动脉内膜产生粥样硬化性斑块从而导致管腔狭小"如粥样硬化斑块内有出血形成附壁血栓，再继续发展可导致动脉管腔完全闭塞，引起偏瘫、失语等一系列脑卒中症状。15%-20%是颅外颈内动脉狭窄导致，多发生在中老年人。颈动脉内膜剥脱术（carotidendarterectomy，CEA)是目前国际上治疗颅外段颈动脉内膜硬化性狭窄、预防脑卒中的最常见的手术方式。手术将动脉粥样硬化斑块连同被破坏的内膜切除使狭窄的动脉管腔通畅，清除栓子来源并改善脑缺血症状。随着医学的进步，CEA已成为预防和治疗缺血性脑卒中和脑神经机能不全的一种有效手术方式。
二：检查和诊断
造成脑缺血性脑卒中最常见的原因是颈内动脉和动脉粥样硬化。动脉粥样硬化的病变不仅可使动脉管腔狭窄或闭塞，且可形成栓子堵塞远侧脑动脉。在诊断脑血管病变方面，脑血管造影自然是最佳方法，但可能造成栓子脱落形成栓塞，这种危险虽然并不多见，但后果严重。因此近年来很多非侵袭性检查，如经颅多普勒超声探测、磁共振血管造影应用较多，只有在TCD和MRA不能确诊时才行常规脑血管造影。
1.脑血管造影脑动脉粥样硬化病变可发生于脑血管系统的多个部位，但最多见于头一臂动脉和脑动脉的起始部，在脑动脉中则多见于颈内动脉和椎动脉的起始部。有时在一条动脉上可发生多处病变，例如在颈内动脉起始部和虹吸部都有病变，称为串列病变。故应进行尽可能充分的脑血管造影。
直接穿刺颈总动脉造影对颈总动脉分叉部显影清晰，简单易行，但直接穿刺有病变的动脉有危险性。穿刺处应距分叉部稍远，操作力求轻柔，以免造成栓子脱落。经股动脉插管选择性脑血管造影可进行4条脑动脉造影，是最常用的造影方法，但当股动脉和主动脉弓有狭窄时插管困难，颈总动脉或椎动脉开口处有病变时，插管也较困难并有一定危险性。经腋动脉插管选择性脑血管造影较少采用，腋动脉较少发生粥样硬化，且管径较粗并有较丰富的侧支循环，不像肱动脉那样容易造成上臂缺血，但穿刺时易伤及臂丛神经。经右侧腋动脉插管有时不能显示左颈总动脉、左锁骨下动脉和左椎动脉，遇此情况不得不辅以其他途径的造影。经股动脉或腋动脉插管到主动脉弓，用高压注射大剂量造影剂，可显示从主动脉弓分出的所有脑动脉的全程，但清晰度不及选择性插管或直接穿刺造影。
脑血管造影可显示动脉的狭窄程度、粥样斑块和溃疡。在造影片上测量狭窄程度的方法如图17-1，计算公式如下：
如狭窄程度达到50%，表示管腔横断面积减少75%，狭窄度达到75%，管腔面积已减少90%。如狭窄处呈现“细线征”，则管腔面积已减少90%-99%。
动脉粥样硬化上的溃疡可被血管造影所显示，在造影片上溃疡的形态可表现为：①动脉壁上有边缘锐利的下陷。②突出的斑块中有基底不规则的凹陷。
③当造影剂流空后在不规则基底中有造影剂残留。有时相邻两个斑块中的凹陷可误认为是溃疡，也有时溃疡被血栓填满而被忽略。因此，脑血管造影对溃疡的确诊率只有47%左右。
2.超声探测超声探测是一种非侵袭性检查方法。B型超声二维成像可观察管腔是否有狭窄、斑块和溃疡；波段脉冲多普勒超声探测可测定颈部动脉内的峰值频率和血流速度，可借以判断颈内动脉狭窄的程度。残余管腔愈小其峰值频率愈高，血流速度也愈快。根据颈动脉峰值流速判断狭窄程度的标准见表17-1。
多普勒超声还可探测眶上动脉血流的方向，借以判断颈内动脉的狭窄程度或闭塞。眶上动脉和滑车上动脉是从颈内动脉分支眼动脉分出的，正常时其血流方向是向上的，当颈内动脉狭窄或闭塞时，眶上动脉和滑车上动脉的血流可明显减低或消失。如眼动脉发出点近侧的颈内动脉闭塞时，颈外动脉的血可通过这两条动脉逆流入眼动脉，供应闭塞处远侧的颈内动脉，用方向性多普勒探测此两条动脉的血流方向，可判断颈内动脉的狭窄或闭塞。但这种方法假阴性很多，因此只能作为参考。
3.磁共振血管造影（MRA)MRA也是一种非侵袭性检查方法。可显示颅内外脑血管影像，根据“北美症状性颈动脉内膜切除试验研究”的分级标准，管腔狭窄10%~69%者为轻度和中度狭窄，此时MRA片上显示动脉管腔虽然缩小，但血流柱的连续性依然存在。管腔狭窄70%-95%者为重度狭窄，血流柱的信号有局限性中断，称为“跳跃征”。管腔狭窄95%-99%者为极度狭窄，在信号局限性中断以上，血流柱很纤细甚至不能显示，称为“纤细征”。
目前在MRA像中尚难可靠地区分极度狭窄和闭塞，MRA的另一缺点是难以显示粥样硬化的溃疡。
文献报告MRA在诊断颈总动脉分叉部重度狭窄（>70%)的可靠性为85%~92%。与脑血管造影相比，MRA对狭窄的严重性常估计过度，由于有这样的缺点，故最好与超声探测结合起来分析，这样与脑血管造影的符合率可大为提高。如果MRA与超声探测的结果不相符，则应行脑血管造影。
4.CT脑血管造影（CTA)用螺旋CT进行三维重建是近年来发展的另一种非侵袭性检查脑血管的方法。需静脉注入100~150ml含碘造影剂，然后进行扫描和重建，可用以检查颈动脉的病变，与常规脑血管造影的诊断符合率可达89%。其缺点是难以区分血管腔内的造影剂与血管壁的钙化，因而对狭窄程度的估计不够准确。
三、适应证和禁忌证
1.适应证由于CEA(颈动脉内膜剥脱术）是一种预防性手术，且有一定的并发症，并不是所有颈动脉硬化患者均须手术治疗。应严格掌握手术适应证。
(1)伴有一过性脑缺血和曾有脑卒中发作者，并满足以下条件之一者。①动脉管腔狭窄70%以上，②动脉管腔狭窄50%以上，伴有溃疡斑块。
(2)伴有脑缺血并满足以下条件之一者。①动脉管腔狭窄50%以上，对侧亦有阻塞病灶者。②双侧狭窄70%以上者。
(3)无症状者。①经CT检查证实有同侧脑梗死(隐性脑卒中）。②动脉管腔狭窄70%以上，拟行冠状动脉、主动脉等大手术者。
2.禁忌证有下列情况者内膜切除术的效果不良：①脑梗死的急性期，因重建血流后可加重脑水肿，甚至发生脑内出血。②慢性颈内动脉完全闭塞超过2周者，手术使血管再通的成功率和长期通畅率很低。③有严重全身性疾病不能耐受手术者，例如心脏病、严重肺部疾病、糖尿病、肾脏病、感染、恶性肿瘤和估计手术后寿命不长者。
虽然有上述手术适应证和禁忌证的大体界定，但由于病情的复杂性，必须考虑手术的危险和效益的关系，对具体患者要个别地进行选择，在这方面仍存在争议。
颈动脉闭塞性疾病的患者，经4条脑血管造影，发现多数（67.3%~73%)有两处以上的病变，或两条以上的动脉上都有病变，称为多发性病变。对多发性病变的处理提出以下原则。
(1)同一条动脉中有多发性病变时，应先处理近侧的病变，后处理远侧的病变。例如，应先处理无名动脉的病变，后处理右颈动脉和椎动脉的病变。
(2)颈动脉和椎动脉都有病变者，应先处理颈动脉的病变，因为颈动脉显露容易且管腔较大，手术的危险性较小。颈动脉的血流量比椎动脉大2.5-10倍，疏通之后可更有效地改善脑的供血。表现为颈动脉系统缺血的患者中，有1/3的患者还有椎一基底动脉系统症状，颈动脉内膜切除术后，往往椎一，基底动脉系统的症状也得到改善，如果颈动脉手术后无效，再考虑做椎动脉内膜切除术，或其他改善椎动脉供血的手术。
(3)有狭窄程度不同的多发性病变时，应先处理狭窄程度较重的动脉，以期更有效地改善供血。例如一侧颈动脉狭窄90%，手术中阻断血流对脑的CBF影响较小，而另一侧狭窄50%，仍有相当多的血液供应脑内，阻断后对脑供血影响较大，可能耐受不良，如对侧颈动脉已经疏通，则增加耐受阻断的能力。若是两侧颈动脉狭窄程度相等，则看脑血管造影时交叉充盈程度而定。当一侧颈动脉造影时，可以通过前交通动脉供应对侧颈动脉系统，表示该侧的血流量大，是为“主侧”，暂时阻断后对脑的灌注影响较大，应先做“非主侧”的颈动脉内膜切除术。
(4)两侧颈动脉狭窄程度相等时，应先做非优势半球侧的颈动脉内膜切除术，这样可增加优势半球的侧支供血，以便下次做优势半球侧颈动脉内膜切除时，会增加阻断血流的安全性。两侧手术应分期进行，相隔时间至少1周。
(5)一个可以达到的颈部动脉病变和一个不可达到的颅内动脉病变同时存在，而两个病变之间有侧支循环渠道时，近侧病变疏通之后可以改善远侧病变动脉供血区的血流量。例如，一个病变在颈内动脉起始部，另一个在大脑中动脉，当颈内动脉的阻塞疏通后，血液可通过大脑前、中动脉间的吻合血管床和大脑后、中动脉间的吻合血管床，供应大脑中动脉的供血区。若是两个病变之间无侧支循环通路，则近侧病变疏通后不能改善远侧病变的供血。例如一个病变在颈内动脉起始部，另一个在虹吸部，二者之间无侧支循环渠道，当虹吸部狭窄程度超过颈内动脉，则疏通颈内动脉不会改善供血状态。反之，若近侧病变狭窄超过远侧病变，则近侧病变疏通后可以改善供血。
(6)颈内动脉闭塞同时有颈外动脉狭窄，疏通颈外动脉后可通过眼动脉增加颈内动脉颅内段的供血。当颈外动脉狭窄超过50%时，即有手术指征。
上述选择手术对象的标准是一个完整的思路，代表某些专家的实践经验，其中有些方面仍存在争论，例如对无症状性狭窄杂音的手术态度、双侧颈动脉狭窄时对无症状侧手术的问题、卒中急性期和完全性闭塞的手术问题等。将随内科治疗的进步和外科方法的改善逐步得出结论。
四、麻醉
关于CEA的麻醉选择目前有较大的争议，全身麻醉有利于呼吸道管理、可以使用有脑保护作用的麻醉药物，而局部麻醉更利于术中脑功能监护和血流动力学稳定性的维护。多数学者认为局部麻醉明显优于全身麻醉。一般认为高龄、糖尿病、冠心病和对侧颈内动脉闭塞是CEA的高危因素，但有临床总结证明局部麻醉在高危患者中使用也是相当安全的。Tangkanakul等应用meta-分析法研究了过去20项CEA使用局部麻醉和全身麻醉的对比研究，发现仅有3项包括143例患者的研究是随机性的，而其余17项6000例患者均是非随机回顾性研究，从中得出明确结论是不可能的。但从3项随机对照研究来看，对一项100例患者的研究表明局部麻醉能显着减少转流管的使用率和术后伤口血肿形成。非随机研究尽管有统计学上的缺陷，但从不同方面得出了局部麻醉有利的结论。无论全身麻醉还是局部麻醉，患者的满意程度都相当高，麻醉的选择不但要根据患者的情况，还要利于手术医生的操作。
我们在临床麻醉中应用颈丛阻滞多于全身麻醉，临床效果很好，颈丛神经阻滞是一种有效、安全、价廉的麻醉方式，但对重症、CEA术后再狭窄患者，仍需行全身麻醉。
(一）颈丛神经阻滞
Jacobowitz等通过多元分析认为分流管是造成CEA围术期脑卒中的主要风险因素，减少不必要的转流管可以减少脑梗死发作的概率。颈丛神经阻滞下可以以患者的意识作为监测神经功能的手段，减少使用转流管的机会，从而避免转流管带来的危险。颈丛神经阻滞优点是患者能在清醒状态下接受手术，术中能够反复评估神经功能，如意识水平、说话和对侧手握力等，而且术后恢复快，医疗费用低。但这需要患者的合作、颈丛神经阻滞必须完善。颈丛神经阻滞选用一针法以达到深浅丛神经同时阻滞，使用0.25%丁哌卡因深丛注射7ml，浅丛注射8ml，麻醉效果良好术中可给予小剂量镇静药物如咪达唑仑（0.05~
0.1mg/kg)或丙泊酹1~2mg/(kg-h)。局麻药换用0.75%或1%罗哌卡因效果更好，不但心脏毒性较低，术后镇痛时间也长于丁哌卡因。Stoneham比较了单独行深丛或浅从阻滞的效果，深丛阻滞者术后24小时需要镇痛药人数和时间都小于浅丛者；Jaideep等进一步证实浅丛神经阻滞和联合阻滞（深丛神经和浅丛神经）的麻醉效果也无明显差异，为减少严重的并发症，可以考虑仅行浅丛神经阻滞。
(二）全身麻醉
伴有严重心脏疾患等重症患者、CEA术后二次狭窄的患者麻醉方式仍首选全身麻醉，另外局部麻醉患者因麻醉效果不佳、躁动、心脑血管意外等原因也要改为全身麻醉。
全身麻醉过程中维持血流动力学的稳定和能早期进行术后神经功能评估至关重要，因此，要选择对循环干扰小、作用时间短、具有脑保护作用的麻醉药。诱导镇静药一般选用硫喷妥钠、丙泊酚或咪达唑仑等，肌松药应选择短效肌松药如阿曲库铵、维库溴铵、伴库溴铵等，镇痛药可使用芬太尼或瑞芬太尼。术中维持采用平衡麻醉法，可以选用吸入麻醉药如恩氟烷、异氟烷、七氟烷等辅用肌松药，也可全凭静脉麻醉使用丙泊酚、芬太尼加维库溴铵。上述方案可使患者在短时间内苏醒，有利于尽早对患者神经系统进行评估。
在颈动脉阻断过程中，若监测发现脑灌注不良、置入转流管困难或置入转流管仍不能纠正时，可用足量的硫喷妥钠维持整个阻断过程，使EEG处于抑制状态，在用硫喷妥钠治疗过程中，必要时可用正性肌力药及血管扩张药进行心血管支持。
手术过程中局部麻醉须改为全身麻醉的患者，气管插管受各种因素影响往往很困难。有人认为应用喉罩可以减少对术野和患者血流动力学的干扰。但须注意的是喉罩充气后有可能减少颈总动脉球部管径和血流，对于已发生颈总动脉狭窄的患者尤应谨慎。
(三）复合麻醉
关于局部麻醉和全身麻醉的争议较大，且各有利弊。有人在术中全身麻醉复合应用颈丛阻滞可获得良好的术后镇痛，患者术中无不适感觉且血压波动较小。另外，因为全身麻醉用药量可以因复合颈丛神经阻滞减少，因此，也可使患者术毕很快苏醒。术中外科医师用局部麻醉药浸润颈动脉窦也是减少血流动力学波动的一种方法，但有研究指出这种方法可使术后前2小时的低血压发生率增加，不宜作为常规应用。