（第四节）病程与预后
一、病程
儿童精神分裂症的典型病程分为以下几个阶段：
1.前驱期指从起病到出现明显的精神病性症状以前的阶段。急性起病者前驱期持续数天到数周。慢性起病者可持续数月到数年。多数病人表现为正常功能减退，也可能是病前不良人格特征或行为的加重。当起病非常缓慢时，特别是早早发性精神分裂症，很难将病前的人格缺陷和认知、发育异常与疾病发生后的前驱期症状做出截然区别。
2.急性期以阳性症状为主，伴有明显功能减退。在治疗过程中也可能阳性症状减轻，逐渐出现阴性症状。急性期症状多持续1—6月，少数达1年，持续时间与治疗有关。
3.恢复期急性期症状得到缓解，继续保持明显的功能减退状态，以阴性症状为主，也可能留有一些阳性症状，还可能发生分裂症后抑郁，恢复期持续数月。
4.残留期阳性症状完全消失，仅有阴性症状以及阴性症状所致的某些功能缺陷，持续数月。
5.慢性病程少数病人虽然经过规范治疗，但精神症状仍延续多年不能缓解，一般有严重的功能缺陷。有些表现为长期慢性病程，症状反复发作，每发作一次，功能缺陷程度便加重1次，发作间歇期病情时有波动，主要表现为阴性症状。早早发性精神分裂症发作超过1次以上者有80%缓解不全。
二、预后
5年随访显示多数有中、重度功能缺陷，80%—90%有2次或2次以上复发，仅少数完全缓解。FleischhakerC（2005）追踪101例EOS，平均追踪年限9.5±2.2年，评估适应功能最好水平，结果显示19.8%为好或很好，38.2%为一般或不太好，非常不好和有严重损害的为42.0%。
Egger对57例7—13岁儿童精神分裂症进行了42年的追踪，结果发现50%为慢性功能缺陷，25%为不全缓解，25%完全缓解。其中11例10岁前发病者，预后均较差。
朱培俊等对124例15岁之前发病的精神分裂症进行随访研究，发现预后良好率为57.8%。影响预后的因素包括关爱程度、首次住院疗效、起病形式、病程和服药时间。
病前特征是预后最好的预测指标，病前有神经心理发育延迟和有内向、退缩性格者预后较差。
（第五节）诊断与鉴别诊断
一、临床诊断评估要点
（一）全面收集病史，完成下列各项评估：
1.发育史
围生期并发症（围生期病毒感染、产科并发症等）认知、运动、感觉、社会适应功能发育情况；起病前的人格特征，如气质、社会性退缩、孤僻、怪异行为等；（4）起病前最局功能水平。
2.现病史
符合诊断标准的症状，前驱期或残留期功能衰退情况；疾病发展，症状的波动情况；对合并症状的评估，特别是情绪紊乱、物质滥用或器质性因素。
3.家族史
家庭成员情绪、交流、社会交往、处理问题的模式和家庭资源；全面收集家族精神病史，尤其是精神分裂症、心境障碍、自杀、神经症和物质滥用。
4.学校情况学习及学校生活情况。
（二）心理测验与评估
对怀疑有智力、交流能力、运动技能等方面问题者，要做相关的心理测验，如智力测验、投射测验、社会适应能力、学业、言语和语言功能等测试。
（三）全面的体格检查
排除器质性精神疾病，尤其是首次发病的病人；进行儿科和神经科检查。
（四）实验室检查
脑电图、头颅摄片、血生化、染色体检查等。
二、诊断
1.诊断标准符合ICD一10、CCMD一3、DSM一IV任一诊断标准中精神分裂症的诊断标准。
1.症状标准至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另规定。
（1）反复出现的言语性幻听；明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；思想被插入、被撤走、被播散，思维中断或强制性思维；被动、被控制或被洞悉体验；原发性妄想（包括妄想知觉、妄想心境）或其他荒谬的妄想；思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；情感倒错或明显的情感淡漠；紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为；明显的意志减退或缺乏。
2.严重标准自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。
3.病程标准（1）符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定；若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为精神分裂症。
4.排除标准排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。
在社会功能退化条目中，儿童少年起病者表现为人际交往、学业和社会功能不能达到预期水平。
2.在做出儿童精神分裂症诊断的同时，还需要评估：最近发生的行为一心理一社会应激事件；教育和职业潜能，学业、残疾状况；同伴、家庭问题和资源；（4）环境因素，包括是否有虐待或忽视，监护人的心理卫生状况等；发育异常程度；病儿人际交往能力，特别是与成人和同伴的交往能力。
三、鉴别诊断
1.孤独症鉴别要点如下：
（1）发病年龄孤独症在3岁前起病，精神分裂症很少在5岁前起病。
临床表现孤独症主要表现为社会交往和交流的发育障碍以及功能异常，无幻觉和妄想。儿童精神分裂症可以有幻觉或妄想，临床表现为从较正常的功能状态到逐渐衰退。
智力孤独症75%表现为智力低于平均水平，精神分裂症10%—20%智商低于平均水平。
发育史所有的孤独症儿童包括高功能孤独症都有明确的广泛发育障碍史，儿童精神分裂症一般没有严重的发育缺陷。如果原来已经诊断为广泛性发育障碍或孤独症，又出现幻觉、妄想等精神病性症状，应同时诊断为精神分裂症。
2.情感性精神病儿童精神分裂症可以有情感障碍，情感性精神病也可以出现幻觉和思维障碍，这种症状的重叠增加了诊断的困难，尤其在起病之初。少年双相情感障碍起病之初大约有1/2被误诊为精神分裂症。鉴别要点如下：
病程情感性精神障碍较短；临床表现精神分裂症的幻觉和妄想比较怪异，情感性精神障碍的幻觉和妄想与情绪协调；（3）家族史相同的疾病家族史可以作为参考依据。
徐文炜等（2006）对22例起病于1—17岁的精神分裂症进行了平均12.4年的随访，至随访结束时68%依然诊断为精神分裂症，2%诊断为情感性精神障碍，认为情感不协调、情感淡漠、关系妄想等精神分裂症的核心症状是两者鉴别的症状学指标。
3.强迫症儿童精神分裂症的强迫症状发生几率高于成人，大约为23%，强迫动作多见于早早发性精神分裂症，强迫观念多见于早发性精神分裂症，症状可以在早期、疾病进展期和缓解期发生。儿童强迫症可以有插入性思维和重复性仪式行为等类似于精神病性症状的强迫症状，有些强迫症的症状非常严重，以至于难以与妄想相鉴别。精神分裂症的强迫症状的一般特点：
形式以强迫性思维多见，如强迫性怀疑、强迫性穷思竭虑和强迫性对立思维，尤其儿童更多见强迫性穷思竭虑；强迫症状的出现无个性基础和环境背景；强迫内容多变化，并且怪诞离奇；对强迫症状的存在，可能有不同程度的自知力和求治愿望，但不强烈；缺乏明显的痛苦体验，因为精神分裂症病人的强迫症状是完全独立于其认知能力以外的体验。
4.躯体疾病所致精神障碍神经系统疾病、癫痫、某些药物反应等可以出现精神病性症状，所以对所有有精神障碍的儿童少年都必须注意排除儿科和神经科疾病。
5.非精神病性情绪和行为障碍儿童品行障碍和情绪障碍可能会出现类精神病样症状，追踪观察其人格缺陷的发生率较高，这些病人如果有被虐待和忽视，可能出现反社会性精神病样症状，需要仔细排除。
在治疗开始前要完成下列工作：（1）完成诊断评估，包括神经系统检查确定其他相关问题，如家庭功能失调、学校困难、需要治疗的共病等药物治疗前的体检和实验室检查对家长和病儿给予关于疾病的性质、可能的预后、治疗的需要等方面的指导；—制订长期治疗计划，包括药物治疗、适当的心理治疗、对家长和病儿的心理指导、对家庭的支持服务；—提供长期的、定期的诊断性再评估，以确保诊断的准确性。
一、药物治疗
抗精神病药物可以缓解精神症状，预防复发，全面改善远期功能。当前抗精神病药物主要分为典型抗精神病药和非典型抗精神病药，大约有40%儿童少年精神分裂症对典型抗精神病药没有反应，其中至少60%使用非典型抗精神病药后，症状得到改善，且其阴性症状的改善更为明显。与典型抗精神病药相比较，非典型抗精神病药有三个特征：（1）锥体外系不良反应（EPS）和迟发性运动障碍的发生率较低除了利培酮外，大多数非典型抗精神病药不会引起催乳素升高，而所有的典型抗精神病药均有此作用大多数非典型抗精神病药缓解阴性症状的作用均强于典型抗精神病药。同时非典型抗精神病药具有情绪稳定作用。选择抗精神病药要根据病情、药物的特性及副作用和病人的病史。除氯氮平之外，典型和非典型抗精神病药均可以作为一线抗精神病药。
治疗从小剂量开始，逐渐增加，每周加量1—2次，每次不超过增量前药物剂量的50%。常用剂量相当于氯丙嗪0.5—9.0mg/kg，或氟哌嗤醇2—10mg/d。一般使用4—6周才能基本控制症状。症状控制后，需要巩固治疗6—12个月，药物治疗方案可稍做调整。进入恢复期维持治疗，可以逐渐减量，同时监测症状，防止复发。为了预防复发，维持治疗1—2年以上。一种药物使用4—6周后无效，可考虑换药。常用抗精神病药有：
1.利培酮可以改善阳性和阴性症状。儿童剂量使用范围：0.02—0.08mg/（kg—d），最大剂量4mg/d，少年最大剂量为6mg/d。副作用有体重增加、过度镇静、溢乳和闭经、锥体外系不良反应、心电图QT间期延长等。
2.奥氮平儿童剂量范围：2.5—5mg/d，少年剂量范围为5—10mg/d。副作用有体重增加、过度镇静。
3.查硫平起始剂量25mg/d，少年剂量范围300—500mg/d。副作用有兴奋、头痛、过度镇静，较为常见，还可能出现肝脏酶的升高。
4.氯氮平不作为一线药物，用于难治性精神分裂症。对其他多种典型和非典型抗精神病药均无反应的病人中，大约30%使用氯氮平有效。治疗阴性和阳性症状的疗效比氟哌啶醇好，起始剂量12.5mg/d，常见副作用为过度镇静、体重增加、流涎、直立性低血压等，严重副作用为粒细胞减少、抽搐等。
5.典型抗精神病药氯丙嗪、氟哌啶醇等药物都可以缓解阳性症状，使用过程中要注意锥体外系不良反应、迟发性运动障碍等副作用。
一旦急性期症状得到控制进入恢复期，病人还有思维混乱、行为无序、动机缺乏，还可能有烦躁不安等，应该继续维持治疗。药物治疗要维持较长时间，防止复发，注意监测症状和药物的副作用，治疗的目的是尽可能让病人重返学校和社会。
二、心理治疗
对病人的心理辅导包括：疾病的过程、药物的作用和生活技能训练。同时认知行为治疗也是常用方法，包括社交技能和解决问题技能。家庭心理教育包括增加对疾病的认识、治疗的选择、预后和如何处理病人的症状。有研究发现，认知行为治疗可以缩短病人的病程，家庭治疗对预防复发有一定作用。
三、职业治疗
对儿童少年而言，职业技能训练和学业同样重要，职业治疗可以提高病人的自信心和工作能力。其目标是使病人学会承受一定的压力，并且学会更多的技能，有助于病儿更好地融入社会。
（王民洁于濂）