——儿童精神卫生服务发展趋势
一、引言
在以证据为基础的现代医学时代，儿童精神病学见证了社会医学给医学实践活动提出的两难选择。从医学实践的角度来看，对临床医生应承担的角色的定义常常是模糊的。临床医生应该是作为一个必须知道病人的病史、文化、心理状态的社会服务提供者，还是作为一个受过医学训练的个体，其惟一目的就是识别疾病的症状并进行缓解症状的医学治疗？此外，如果临床医生必须对病人负有社会责任，这个责任的范围是什么，这个责任究竟有多大，他的目标必须对准什么样的社会结构，临床医生应该在卫生保健教育和改善病人待遇的政策制定方面起积极的作用吗？这些其实都是围绕考虑社会医学既是一门医学学科又是一门从社会学角度给予病人关怀、治疗的学科所带来的问题。为了进行详细的讨论，本文中的儿童精神病学内容将特别地关注属于社会医学范畴的问题。
在儿童精神病学领域里，对病人的治疗采用的是双管齐下的方法。有这样一种主张，即医生的作用在于推进社区的和谐以及推进医学科学和实践的发展。社会医学的立场反对如下的观念：即医学只是一门基础科学，医生只是提供科学信息和精确的干预治疗的承包商。更具社会化倾向的医学实践提倡诸如延长医生一病人的就诊时间，在就诊时加入一些心理治疗部分，强调对病人的健康教育等理念。这样做的理论依据是它们可以帮助医生获取对病人的更有价值的了解，有助于提供较高质量的卫生保健。还有，通过医生与病人更多的交流时间，医学咨询就以社会互动的形式进行了，这样就使得病人（或父母/看护者，在儿童精神病学的个案中）对所接受的治疗感到更为舒适和更有信心。最后，社会医学会使病人更好地理解他们的情况及所需的治疗，因此，最终武装了“病人”和普及了预防医学的观念。
考虑下面一个假想情节：
一个从儿科医生处转诊到儿童精神科医生来的少年主诉有着慢性偏头痛样头痛。儿童精神科医生考虑了一些基本的诊断标准，试图判断出导致病人主诉可能的病因。她询问了病人的家族史，发现病人的母亲正挣扎于一种晚期恶性疾病。该少年病人对家庭情况感到情绪紧张，似乎从她母亲情况恶化以来，才开始头痛。这名儿童精神科医生的结论是该病人的症状表现是一种处境性的、由应激生活事件触发的。相应地，她为病人推荐了一种联合解除疼痛的药物处方和一些放松技巧的治疗方案，然后她给病人约复诊的时间。
这个情节并不代表医患相互交流的全过程。然而，它提供了一个“有益于身心健康”医疗实践的范例，并帮助人们预想随着医生对病人的社会协调性作用的提高，医疗保健的效率有可能也随着提高。现实中一个看起来更“科学”的情节很可能是：放射学和脑电图测试结果为阴性，就告知病人及其家属“检查没有发现什么”。
上述情节也引起了争论。反对用关注社交关系的方法处理医患关系的人可能会说：增加医生与病人社会协调的措施可能会降低看病的流量，因而降低了效率。例如，一位儿童精神科医生对她遇到的每个病人都花30分钟询问家族史，那么她在给定的一天中所看病人的总数可能会减少一半。而且，反对者认为医生可能会因为过分强调情绪或家庭状态而忽视了医学测试过程（如脑电图）的潜在价值，因此可能最终延长病人的痛苦。显然对社会医学的这种批评并不能完全扩展到儿童精神病学，因为根据定义，后者关注的是儿童病人的社会心理状态。然而，在儿童精神病学中，精神病学、药理学、心理学、社会学相互作用的程度仍然有些模糊不清。
“有益于身心健康”的处理方法的好处是可以预期的。因为儿童们一般不善于表达关于自身处境的想法和感觉，同时他们可能对临床的环境感到恐惧或者困惑，所以临床医生使儿童对各种水平的医学或精神病学评估及治疗方法感到舒适是很重要的。与儿童保持社交联系将有助于临床医生在儿童的家庭或学校环境背景下更好地理解症状或疾病的预后，同时也有助于医生判断病人理解的能力和对治疗的依从性。
医疗保健中的效率与效果是有差别的。医学效率是指有用的结果与总的投入之间有一个高的比率，然而医学效果是只考虑有用的结果而丝毫不考虑达到有用的结果所需的投入的水平。医生的理想目标是通过消耗最少的时间、努力或技术而得到满意的效果。然而，如何达到效率的最大化仍然是个难题。使用“有益于身心健康”和“社会一医学”方法切实可行吗？在社会医学中期待效率现实吗？或者说，当忽略了社会环境后医学效果就必然不够好吗？应该有一条通往效果与效率并不互相排斥的道路。
二、社会医学的概念
广义的社会医学是指包含医学科学与社会改革内容的一门医学实践，它关注的可能是个体也可能是社会整体。在学术领域，社会医学可能也包含人类学、社会学和医学伦理学。促使社会医学产生的原因是医生们在处理人的问题时不能完全不去考虑那些促使现代社会中人的形成的种种因素。根据GeorgeRosen的研究，疾病的发生并不是“纯粹自然”的，而是“通过社会活动及这些活动所产生的文化环境来调节和修改”的（Rosen，1947）。相应地，成功的疾病治疗方法应该是包括了社会心理的或社会元素的方法。
社会医学方法的使用在根除丝虫病的努力上得到验证。丝虫病又被称为“巴贝多腿”，因为在奴隶贸易时期广泛流行丝虫病。幸运的是，当居民们最终能买得起窗帘来阻挡有传染性的蚊子飞进家里的同时，丝虫病在巴贝多自动消失了。另外，政府也把蚊子繁殖的下水道给覆盖起来了。
在那些因丝虫病成为降低农业生产力的重要原因的中国农村，丝虫病的根除令人更加印象深刻。除了大规模分发药品（865个地方病流行的县），中国政府还加强了添加抗寄生虫成分的食盐的供给，到1994年，丝虫病就基本消除了。中国的效益与花费比很高，所以是特别成功的。这正是由于政策制订者、药物制造商、医疗工作者共同努力才使得根除的工作成为可能。
目前，其他有丝虫病流行区域的国家正尝试建立相似的根除系统。制订政策的人需要特别注意贫困人口的居住区域及贫困环境为主的区域。根据Rev.ThomasG.Strait（海地，Leogane圣母玛丽亚大学热带疾病项目主管）报道，丝虫病是“与贫穷紧紧绑在一起——几乎精确地标出了最贫困的穷人所在”（McNeil，2006）。另外，临床医生到丝虫病流行的农村地区去照顾丝虫病病人时，一定可以从文化上了解当地公众认识该病的方式，民间丝虫病的治疗往往是和巫术、魔法联系在一起的（McNeil，2006）。
三、社会医学的起源
社会医学的兴起可以追溯到19世纪中期的法国。当时社会医学的主要焦点在于调查工业化对健康所带来的影响，诸如贫穷和职业类型。社会医学的建议者主要是当时的知识分子，他们视社会医学方法与政治改革为一体。RudolfVirchow是著名的社会医学先驱，他在1847年发表了一篇关于斑瘆伤寒流行的报告，提出斑瘆伤寒爆发与社会经济因素相关的观点。相应地，Vichow相信根除流行病应该包含社会改革措施，单靠医学治疗几乎不可能带来多少改变（Erwin，Acherknecht和Rosen，1947）。SalomonNeumann（—名德国慈善家）发表了一篇论著指出，医学是社会科学，只有在其社会本性被认识到才能实现完全的效益。当时其他的医生也提出同样的观点，比如Leubushcher认为，医学作为社会科学其“实际内容”仍有欠缺（Rosen，1947）。社会医学的推进并不是偶然的或理论的建议，它有以下原则：
（一）社会被赋予了保护和确保人民健康的责任
Virchow指出这个原则逻辑上应该随着一个民主国家的建立而建立，因为一个民主国家主张所有成员享有平等的健康权（Vichow，1849），以得到医疗服务的健康保证和保险，教育和政策共同促进保持健康的状态。这个原则并不仅仅是指政府在公共卫生保健方面提供的协助，而是希望健康保健提供者、教育家和政策制定者共同合作以建造“健康生存所需的环境”（Vichow，1848）。
（二）社会和经济的因素影响健康和疾病，所以应该将它们列入医学研究的范畴
Neumann，Virchow和其同事们对这个原则的坚持上略有不同，但他们根本的目的则是一致的。他们看到了疾病、死亡、慢性痛苦与贫穷、饥饿、不幸是相互纠缠在一起的，因此，提倡同时研究这些因素。Vichow在他调查西莱亚西的斑瘆伤寒流行中，承认引起该病的生物学和躯体因素，但仍将它们与社会因素关联起来。随后，他把理论延伸到医学问题与社会或政治发展之间的关系上。而且，Virchow指出流行病是文化和社会失调的象征，他认为流行病和社会之间的关系与个体和其病理症状之间的关系是相等的，他认为流行病“象征着群众生活主要的紊乱”，比如经济衰退和失业。因此，他根据社会因素在流行病成因中所起作用的程度不同，区分出流行病的“自然的”和“人为的”特征（Vichow，1849）。
（三）社会和医学措施应该联合使用以对抗疾病，促进健康
社会医学的第三个原则是建立在前两个原则被接纳的基础上。也就是说，首先意识到保护和促进所有公民健康的职责，承认社会、政治和经济因素对社会健康的影响，然后必须执行一个合作的和综合的治疗计划。因此，Neumann为柏林的内科和外科医生协会起草了一个文件（1848），在这个文件中他概述了一个和社会医学原则相应的行动计划（Kroeger，1937）。此后，为不同的地方发展了不同的行动计划。虽然人们对于社会医学关注的方面并不总是一致的，但却都坚信上述共同原则的重要性。这促使人们不断推进该领域，并为了改善公共健康而计划、修正行动计划。儿童精神健康的临床医生在这些原则的实行上起着显著的和独特的作用。
四、儿童精神病学的出现使社会医学的原则具体化