书城医学儿童少年精神医学(第二版)
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第49章 临床辅助检查(2)

应注意上述分级是指智力水平分级,不要与智力低下(MR)程度分级相混淆,MR程度分级依据要结合适应行为缺损程度来进行(见适应行为评定量表内容所述)。

1.韦氏儿重智力量表(wechslerintelligencescaleforchildren,WISC)和韦氏学前儿重智力量表(wechslerpreschoolandprimaryscaleofintelligence,WPPSI)现在国内外使用的智力测验不下百种,其中使用最为广泛的首推韦氏智力量表,而Wechsler于1H9年编制的WISC和1967年编制的WPPSI与儿童精神医学关系甚为密切。我国于1986年分别在北京和长沙完成了对WISC一R和WPPSI的修订,前者称为韦氏儿童智力量表中国修订本(WISC一CR),后者称为中国修订韦氏幼儿智力量表(C一WYCSI)。1991年在长沙又对WISC一R作了进一步的修订,称中国韦氏儿童智力量表(C一WISC)。C一WYCSI适用于4岁至6岁9个月幼儿,C一WISC适用于6岁半至16岁11个月儿童。这两个量表主要目的是测查儿童的一般智力水平、言语和操作智力水平,以及各种具体能力,如知识、计算、记忆、抽象思维等。这套量表是智力评估和精神发育迟滞儿童诊断的主要方法。

中国韦氏儿童智力量表包括下列两个分量表和11个分测验:

言语量表(1)知识测验:要求受试者回答涉及不同方面知识的问题,测查一般知识兴趣及长时记忆的能力;(2)领悟测验:要求受试者回答有关社会价值观念、社会习俗的理由等问题,测查对社会适应程度,尤其对伦理道德的判断能力算术测验:要求受试者心算加、减、乘、除运算,测查心算、注意力和短时记忆能力分类测验:这是C一WISC新编的一个分测验,用来代替WISC的相似性测验,要求受试者在三个或四个事物中找出一个最不相同的,并说明其理由,测查抽象和概括能力;—背数测验:要求受试者复述数字,包括顺序复述和反向复述,测查注意力和短时记忆力,此分测验为备用测验;(6)词汇测验:要求受试者解释一些词汇的词义,测查词汇解释、言语表达和长时记忆等能力。

操作量表(1)译码测验:C一WISC采用的是图形一符号形式,要求受试者在未印符号的图形下填上各自的符号,测查学习新联想的能力、手眼协调能力、注意力及短时记忆力等填图测验:要求受试者指出一些图画中缺失的要点名称和所在部位,测查视觉辨认能力和对组成物体要素的认知能力等;(3)积木图案测验:要求受试者用有色的木块拼出规定的平面图案,测查空间关系、空间结构和视觉一运动协调能力等图片排列测验:要求受试者将一些打乱的图片重新排列,使其成为有意义的故事,测查部分与整体和逻辑联想能力等;—拼物测验:要求受试者将一物的碎片复原,测查想像力、利用线索能力和手眼协调能力。

中国修订韦氏幼儿智力量表(C一WYCSI)的结构与C一WISC相同,包括两个分量表和12个分测验。两套测验内容大部分相似,仅难度不同。但在言语量表中,C一WYCSI采用图片概括(PG)和图词测验(PV),而不是C一WISC的分类测验和词汇测验;在操作量表中,无拼物测验,用动物下蛋测验(AE)替代译码测验,另有迷津(Ma)、几何图测验(GD)或视觉分析测验(VA)。此两套测验均为个别测验,由受过专门训练的专业人员按测验手册规定的标准方法实施。测验各项目得分记录后,将各分测验得分累加得粗分,将各分测验粗分转换为量表分,进一步将言语量表和操作量表的各分量表分分别相加得言语量表分、操作量表分和全量表分,再分别查表可得言语智商(VIQ)、操作智商(PIQ)和总智商(FIQ)。总智商为受试者总智力的估计值;言语智商和操作智商为受试者言语能力和操作能力估计值;分测验量表分反映了受试者各个方面智力功能的强弱。

C一WISC和C一WYCSI信度和效度检验结果均为满意。国内、外很多研究者利用因素分析方法证明各套韦氏智力量表各分测验因素负荷值相似。以C一WISC为例,知识、分类、词汇、领悟四个分测验较多负荷言语理解因素(VC),填图、图片排列、积木图、拼物四个分测验较多负荷知觉组织因素(PO),算术、背数和译码三个分测验主要负荷不分心/记忆因素(FI/M)。研究者还发现,有些分测验的因子负荷值在不同年龄不完全相同,C一WISC的某些分测验与C一WYCSI的也有些不同,尤其在某些疾病病种及某一段病期具有一些特征。例如慢性精神分裂症出现智力衰退者及慢性脑器质性精神病病人的知识测验在言语理解因素上负荷相当高。此外,脑损伤病儿也会在韦氏智力量表成绩上反映出特征性改变,如FIQ.VIQ.PIQ均普遍下降。智力低下儿童一般都是这种情况:当左右大脑半球损伤程度不同时,可出现VIQ与PIQ不平衡(相差15以上)言语优势半球损伤时,VIQ明显低于PIQ,非优势半球损伤时则反之;急性脑损伤时可出现保持得住的测验(如知识、词汇等)成绩相对不变,而保持不住的测验如译码、背数、积木图等测验成绩明显下降。因此,韦氏智力量表也常常在临床上作神经心理测验使用。

韦氏智力量表测查的智力面广,将多种能力集中测验,分言语和操作两类智商,从而可进行多层次能力差异性比较,结果精确,适合临床使用。缺点是测验时间较长(个半小时左右)量表的起点较难,不便于测验低智力者;结果分析解释也较复杂,需要较长时间的专门培训才能掌握。

2.斯坦福一比奈智力量表(Stanford一Binetintelligencescale,S一B)法国心理学家Binet和Simon于1905年编制出版的比纳一西蒙量表是最早的智力量表。以后美国Terman1916年修订了此量表,称斯坦福一比奈智力量表(S一B),此套量表曾先后两次修订,1986年又作了第四次修订,简称S一B4。在我国使用的为S一B第一版的修订本,称“中国比奈量表”。

S一B4与以往的版本在结构和内容上有很大的不同。与韦氏量表一样,改用分量表式结构,包括四个分量表和15个分测验:(1)言语推理:由四个分测验组成,测查词汇、理解、言语关系等能力;(2)抽象/视觉推理:包括四个分测验,测查临摹和图像分析推理等能力(3)数量推理:

包括三个分测验,测查计数、心算和逻辑运算等能力;(4)短时记忆:包括四个分测验,测查数字记忆、句子记忆和物体记忆等能力。S一B4适用年龄为2岁—成人。

实施时,先进行词汇测验,根据词汇测验成绩和实际年龄查表选择其他测验的起始水平,还要根据实际年龄决定实测多少个分测验,一般要作8—13个分测验。S一B4采用离差智商形式,全部测验结果均用标准年龄分表示,各分测验的标准年龄分(均数为50,标准差为8)由分测验粗分转换而来,再由分测验标准年龄分转换成四个分量表标准年龄分和一个全量表标准年龄分(与分测验的不同,均数为100,标准差为16)。全量表标准年龄分作为总智力水平的估计值,分量表标准年龄分反映言语、抽象思维、数量和记忆等方面能力水平。各分测验标准年龄分则进一步反映了各方面智力功能情况。

S一B4是一全新的测验,在临床上是与韦氏智力量表并驾齐驱的两套主要智力评估手段。但在我国尚无应用,其价值和在我国适用性还有待于进一步研究。

3.麦卡领儿重智能量表(McCarthyscaleofchildrenabilities,MSCA)MSCA为美国D.McCarthy于1972年编制,是幼儿智力测验中最具有代表性的一种,适用年龄范围为2岁6个月—8岁6个月,主要目的在于测查受试者的认知和行为发展水平,协助诊断发展迟滞和学习无能儿童。尽管其中某些内容具有发展量表的性质,但与发展量表有所不同,可以有效地预测学前儿童的未来学习能力。我国于1991年完成了该量表的修订。

MSCA包括五个分量表和18个分测验:(1)言语分量表:由图画记忆、词语知识、词语记忆、词语流畅性和反义词类推五个分测验组成,测查言语表达、词语概念及词语理解能力知觉操作分量表:包括积木、拼图、连续敲击、左右方向、图形临摹、画人和概括归类七个分测验,测查知觉、操作和非言语概括、推理能力数量分量表:包括数的问题、数字记忆和数的区分三个分测验,测查数的概念和对量词的理解记忆分量表:包括图画记忆、连续敲击、词语记忆和数字记忆四个分测验,测查短时记忆力;(5)运动分量表:包括腿的动作、手臂动作、动作模仿、图形临摹和画人五个分测验,测查精细动作的整体协调性。有些分测验分属于两个以上分量表,言语、知觉操作和数量三个分量表(包含15个分测验)又构成普通认知量表。MSCA许多测验材料近似玩具,测试类似游戏活动,对受试幼儿有很大吸引力,便于对幼儿行为的观察。

该测验为个别测验,完成施测需1小时左右。施测者必须经过专门训练,并按手册规定方法进行。测验结果采用离差智商和T分形式表达。普通认知量表成绩转换成普通认知指数(generalcognitiveindex,GCI),反映受试者总的认知功能水平,其性质与智商相同,但McCarthy却特意避免使用“智商”一词,以示与智商概念不同。五个分量表各产生一分量表指数,以评估认知活动各方面功能。

所有指数和18个分测验粗分均可转化成相应的年龄MSCA信度理想,效度研究较多。大多数研究者发现此量表成绩与S一B和韦氏智力量表成绩呈中度相关。有些研究者发现,正常儿童的GCI与传统的智商无显著性差异,但对特殊儿童如发展迟滞、学习无能及智力超常儿童,GCI值比传统智商约低5—10分。我国的修订本应用结果分析表明MSCA特别适用于智力低下儿童,对高智商年长儿测试结果则不太准确。目前很多研究者认为该量表对学习无能诊断功能还有待于进一步研究。

4.瑞文渐进模型测验(Ravenprogressivematrices,RPM)RPM系J.C.Raven于1938年编制,以后又多次增订,既可做个别测验,又可当团体测验用,目的是为评估受试者的非言语智力功能,特别适用于儿童和老年人,一般作为智力筛查手段。我国已有北京和上海的修订本。

该测验由系列图案项目组成。每一幅图案缺少某一部分,要求受试者在8个或6个类似的备选碎图中选择一个填补所缺少的部分。按从易到难又分三个水平的版本:

(1)彩色渐进模型(CPM):适用于5—11岁儿童和智力水平较低者标准渐进模型(SPM):适用于6岁以上的一般人群高级渐进模型(APM):适用于11岁以上的平均智力和高于平均智力的人。

受试者成绩用百分位表示。与同龄组的百分位常模比较,百分位高于95%的属高水平智力;75%—95%的属高于平均智力;5%—74%的属平均水平智力;5%—24%的属低于平均水平智力;低于5%的提示可能存在智力缺陷。

编制者1960年报道该测验重测相关。有些研究者发现,正常儿童在0.83—0.93之间,与S一B量表成绩相关为0.86。还有研究者表明该测验能测查部分智力因素,尤其涉及知觉准确性、思维明晰性和空间关系能力。但值得注意的是该测验不适合进行能力差异比较或智力结构特点分析。

(三)适应行为评定量表

确定精神发育迟滞(MR)的诊断,一定要同时满足智商明显低于平均水平2个标准差以上和适应行为缺损两项指标才能成立。事实上,早期心理学家如E.Doii等人很早就提出了社会能力的概念。到了20世纪60年代,美国智力低下协会(AAMD)将适应行为定义为“个体适应自然和社会环境的有效性”,以后又进一步精确为“个人独立处理日常生活与承担社会责任达到他的年龄和所处社会文化条件所期望的程度”(Lambert等,1981年提出),并将适应行为受损正式纳入MR诊断标准,使这一概念更加受到重视,并极大地推动了适应行为评估工具的研制。近20年来,新的标准化程度较高的适应行为评定量表不断出现。其中,美国的Vineland适应行为量表和美国智力低下协会适应行为量表(AAMDABS)系列版本就是其中的代表。我国自80年代中期就开始了这一项工作,编制或修订了一些标准化的适应行为评定量表。这里就在我国临床上使用的两种适应行为评定量表加以介绍。

1.儿童适应行为评定量表该量表于1990年在我国长沙编制,1992年完成了全国城乡常模的制定。适用对象为3—12岁智力正常或低下儿童。目的在于评定儿童适应行为发展水平,协助诊断或筛选智力低下儿童,以及帮助制定智力低下儿童特殊训练计划。

量表的结构类似AAMDABS,共有59个项目,分三个因子和八个分量表:(1)独立功能因子:由感觉运动、生活自理、劳动技能及经济活动四个分量表组成,评定与自助有关的行为技能;—认知功能因子:包括语言发展和时空定向两个分量表,评定言语功能和日常认知应用技能等与认知功能关系密切的行为技能;(3)社会/自制因子:含个人取向和社会责任两个分量表,评定个人自律、遵守社会规范等方面行为。该量表有城乡两种版本。