（第一节）神经性厌食
一、概述
神经性厌食（anorexianervosa）是一种主要起病于青少年时期、多见于女性、以病人自己造成和（或）维持的有意的体重减轻为特征的一种精神障碍。该障碍的主要临床特点是强烈的怕胖，有意的减轻体重，明显的体重下降，体像障碍，涉及下丘脑、垂体及性腺轴广泛的内分泌障碍。
神经性厌食引起医学界的关注已有300余年历史，但是自愿禁食的案例早在古希腊时期即已存在。许多早期的厌食者是禁欲主义者，他们抛弃“邪恶的肉体世界”，他们的灵魂被认为是神圣的，而禁食或绝食则是神圣和纯洁的象征。当罗马帝国结束时，自愿禁食的现象减少，在欧洲中世纪早期，只有少数案例。这些案例都是年轻女性，她们被认为是恶魔附体，并用驱魔的方法予以治疗。在文艺复兴时期，厌食行为增加，这些“神圣的厌食者”虐待他们的躯体，拒绝结婚，寻找宗教的救济所，在救济所中死亡而变成圣人。虽然，自愿禁食的案例早已存在，但是，直到1689年，该障碍才引起医学界的关注。
当时，RichardMorton首次对该障碍进行了医学的描述，他描述病人似穿着皮肤的骨架……但又没有明显的发热、咳嗽、气短……将该障碍与结核病区分开来。1764年，RobertWhytt描述了厌食者的心动过缓，并将身体的耗竭解释为“神经萎缩症”1874年，英国医生WilliamGull首次提出了神经性厌食这个名称，并对病人的临床特点和发病因素进行了总结、分析和报道：一种特殊的疾病形式，以极度消痩的状态……为特征，病人大多数为女性，年龄多为16—23岁，偶见男性……并强调心理因素在起病中的重要作用。至此，人们对厌食者的认识开始从宗教神灵转变到医学，对神经性厌食也开始真正从医学角度予以认识。自20世纪50年代后，关于该障碍的研究日益增多，医学界对该障碍的认识也日益深入。
因神经性厌食是一种可能对病人躯体和社会功能产生严重影响的精神障碍，因此了解该障碍的患病情况非常重要。目前，关于该障碍的流行病学调查比较多。欧洲和美国西部的筛查研究曾报道，10%—25%的青少年在各种进食障碍的筛查问卷调查中，评分超过了进食障碍的界限分。Becker等（1999）根据大规模的人口和记录调查，报道神经性厌食的终身患病率为0.1%—0.7%。GhaderiA等（2001）报道，在20—32岁的女性中，神经性厌食年新发病例数为100/10万。FranciscaLahortiga一Ramos等（2005）报道，在13—22岁青少年女性中，进食障碍的总体发病率为4.8%，其中未在他处分类的进食障碍（EDNOS）的发病率为4.2%，神经性厌食的发病率为0.3%，神经性贪食的发病率为0.3%。神经性厌食主要发生于青少年女性，几乎90%—95%的病人都是女性，但是男性也会累及。有报道女性患病率为269/10万，男性患病率为22.5/10万，女性与男性之比约为10：1。神经性厌食更多见于芭蕾舞演员、运动员等特殊职业人群。在中学生中，患病率也较高。曾有调查发现在英国私立中学中，该障碍的发病率为1%。同时，关于体形和体重的调查还发现，在中学3—6年级学生中，45%希望变瘦，9%尝试减肥，6.9%在进食态度问卷评定中，评分已在高风险范围。既往研究尚发现神经性厌食症病人多为白人，主要出生于中等或中上社会阶层。但是，目前研究表明，该障碍可发生于任何种族，但白人较黑人为多。RuthHStriegel一Moore等（2003）对美国不同地区和不同经济情况的社区的985名白人女性和1061黑人女性（9—24岁）进行调查，发现白人女性中神经性厌食的终身患病率为1.5%，而黑人女性则无。神经性厌食可发生于任何阶层，社会经济地位与不健康的饮食行为明显相关，但与具有重要临床意义的进食障碍行为并无明显相关。国内尚无神经性厌食的流行病学报道。
二、病因
神经性厌食病因尚不明确。目前研究表明，该障碍与多种因素有关，包括围生期不利因素、遗传因素、神经生化因素、人格特征、家庭因素、社会心理因素等。可能是这些因素相互或共同作用的结果。
（一）围生期不利因素
目前，关于神经性厌食围生期不利因素的研究很少。AngelaFavaro等（2006）报道以下围生期不利因素与神经性厌食显著相关：母亲贫血，糖尿病，先兆子痫，胎盘梗塞，新生儿心脏问题，新生儿反应低下。而且，发生神经性厌食的风险随产科并发症数目的增多而增高。推测神经发育的受损可能与神经性厌食的发病机制有关。
（二）遗传因素
家系调查表明神经性厌食与遗传因素有关，而且与神经性贪食存在交叉遗传现象。MichaelSrober等（2000）报道，在504名进食障碍病人的1831名一级亲属中，95名女性亲属被诊断为进食障碍或不典型进食障碍。其中，在神经性厌食病人的一级亲属中，神经性厌食的终身患病率是正常对照亲属的11.3倍，即：6.6%的神经性厌食病人家系中有另一个亲属患神经性厌食，而对照组为0.6%。同时，对于神经性厌食的女性亲属，神经性厌食和神经性贪食的相对危险度分别为11.3和4.2；对于神经性贪食的女性亲属，神经性厌食和神经性贪食的相对危险度分别为12.3和4.4。这些结果均提示神经性厌食与遗传因素有关，而且，神经性厌食和神经性贪食具有交叉遗传现象，即两种疾病可能存在共同的致病因素，并存在共同的以遗传为基础的家族素质。家族聚积、交叉遗传及不典型病例的存在提示可能存在进食障碍家族易感性的连续谱。有学者对既往家系调查的文献做了大量的回顾，估计神经性厌食的遗传度为0.72。
双生子研究也提示神经性厌食与遗传因素有关。有研究报道该障碍同卵双生子同病率为40%—56%，异卵双生子同病率为0—9%，遗传度估计为0.58—0.76，与家系研究相类似。
目前，关于神经性厌食的分子遗传学研究日益增多，这些研究也提示该障碍与遗传因素有关。BemieDevlin等（2002）发现1、和13号染色体上的某些基因位点可能与神经性厌食有关，其他研究也为1p易感基因位点的存在提供了证据。还有研究报道5一HT2A受体基因启动基因区域的多态性，不仅与神经性厌食有关，还可能与该障碍病人的部分行为特征（如追求完美、强迫性）有关。与多巴胺代谢有关的COMT基因的多态性，也与神经性厌食的易感性有关，具有高活性等位基因的纯合子个体比其他个体发生神经性厌食的风险要高两倍。此外，还有研究发现编码hSKCa3钾通道基因的KCNN3基因在其编码区域存在多态的CAG重复，而较长重复的等位基因可能与神经性厌食的遗传易感性相关。目前，尚有学者对与能量代谢关系密切的瘦素（leptm）、神经肽Y受体基因进行研究，但是，尚未得到阳性结果。
以上研究结果表明神经性厌食与遗传因素有关，但是具体的遗传方式尚不明确。可能是多个基因共同作用的结果。
（三）神经生化因素
目前研究表明，人类摄食行为及能量代谢与多种神经化学物质有关：下丘脑去甲肾上腺素（NE）通路的激活，增加食物的摄入；5一羟色胺（5一HT）通路、尤其是下丘脑中部区域的激活，与摄食后的饱满感有关；神经肽Y涉及能量的动态平衡；多巴胺（DA）和内源性阿片样物质在食物的奖赏中可能起到一定作用；胆囊收缩素与摄食后的饱满感有关；Leptm被认为是一种减少食物摄入、增加能量代谢的生化物质。在以上物质中，5一HT与摄食行为关系最为密切。5一HT和上述其他物质相互作用，对正常进食行为起着重要的调整作用。
目前研究表明在神经性厌食病人中，一HT功能存在紊乱，但是此方面研究结果不甚一致。有研究报道在低体重的神经性厌食病人中，脑脊液中5一HT代谢产物5一羟吲哚乙酸（5一HIAA）水平减低；在体重短期恢复后，5一羟吲哚乙酸（5一HIAA）水平恢复正常。还有研究报道在体重长期恢复正常的神经性厌食病人中，脑脊液5一HIAA水平增高。服用5一HT激动剂mCPP后血清泌乳素水平的增加幅度可以反映中枢神经系统突触后5一HT2C受体，可能也包括5一HT1A受体的敏感度。低体重神经性厌食病人对mCPP引起的血清泌乳素反应迟钝，体重恢复后反应明显增加。KurtAudenaert等（2003）利用SPECT（单光子计算机断层扫描）对神经性厌食病人进行研究，发现神经性厌食病人在左侧额叶、左侧和右侧顶叶、双侧枕叶5一HT2A受体结合力指数明显低于正常对照，左侧额叶结合力明显低于右侧。UrsulaF.Bailer等（2005）对体重及月经恢复正常一年以上的女性神经性厌食病人进行了5一HT1A受体结合力的PET（正电子发射断层扫描）研究，结果发现暴食清除型病人扣带回、侧颞叶和正中颞叶、侧和正中眶额叶、顶叶、前额叶和中缝背核5一HT1A受体结合力明显高于正常对照，限制饮食型病人未发现明显异常。这些结果均支持神经性厌食病人存在5一HT神经元功能的紊乱。但是，5一HT功能的改变是原发还是继发于体重和营养的变化目前尚未最后确定。进食的明显减少导致5一HT前体色氨酸的不足，从而使病人5一HT合成减少和功能不足。但神经性厌食病人病前易于发生焦虑障碍的事实及长期恢复后脑脊液5一HIAA水平增高的现象，支持5一HT功能的改变在神经性厌食发生前即已存在，而且在康复后仍持续存在，并且可能与病人体重恢复后持续存在的追求完美、伤害回避和行为的过分自控有关。此方面还有待于进一步研究探讨。除了直接影响进食行为外，中枢神经系统5一HT功能的紊乱与焦虑、强迫、冲动控制也有关，并可能引起与进食障碍相关的其他精神心理障碍，如：中枢神经系统5一HT功能的减弱与进食障碍病人抑郁障碍的高患病率有关，强迫是5一HT功能失调的间接反映。
除5一HT外，神经性厌食还与NE（去甲肾上腺素）、DA和阿片类神经递质系统有关，并且与神经调节物（如促肾上腺皮质激素释放激素）的变化有关，脑脊液中MHGPC3一甲氧基一4羟基乙二醇）、高草香酸、一促脂素、促甲状腺激素释放激素、皮质醇等的水平也存在变化。但是这些变化与体重和营养不良的关系还需进一步确定。因低体重病人脑脊液中多巴胺代谢产物高草香酸的水平明显降低，体重恢复后，高草香酸的水平恢复正常，因此提示多巴胺功能的降低与饮食摄取减少、低体重状态有关。有报道神经性厌食病人去甲肾上腺素功能正常，还有报道神经性厌食病人去甲肾上腺素功能减低，尚有报道在体重恢复正常20个月后，病人脑脊液NE水平降低。因此，提示去甲肾上腺素代谢的紊乱可能与神经性厌食的产生和持续存在有关。此外，还有研究报道神经性厌食病人脑脊液/血浆精氨酸血管升压素比值的增高会长期存在。
瘦素（leptin）被发现于1994年，是一个由167个氨基酸组成的蛋白质，主要由脂肪细胞分泌。在人类，该激素在能量的动态平衡中起着重要的作用，它作为一个从外周到大脑的信号，传递着能量可获得性方面的信息。在完全禁食和脂肪组织减少时，leptin水平迅速下降。leptin的受体广泛分布于下丘脑、垂体前叶、卵巢、子宫内膜等部位，低浓度的leptin引起神经内分泌轴的广泛变化，包括生殖下降、甲状腺素减少、胰岛素样生长因子I下降等。因此，神经性厌食与低浓度的leptin有关。但leptin在神经性厌食中的作用还有待于进一步研究探讨。
神经肽Y是脑中含量最丰富的神经肽，该物质涉及能量的动态平衡和其他过程，其通路的异常可能导致高血压、进食障碍和焦虑。此外，神经肽YY5和YY1受体与食物摄取有关，此方面有待于进一步深入研究。
（四）神经影像学研究
CT或结构性磁共振研究表明，由于严重的营养不良，神经性厌食病人可能出现广泛的大脑皮质萎缩。PET、SPECT和功能性磁共振研究则提示神经性厌食病人存在局部的脑功能异常。DelvenneV等（1999）和NaruoT等（2001）利用PET和SPECT进行研究，发现病人存在前扣带回、顶叶及额叶代谢和灌注的减少。其他研究则显示前额叶和前扣带回在静息状态下活动减弱，但在面对食物挑战的反应中，活动异常地增加。RudolfUher等（2004）对10名神经性贪食和16名神经性厌食病人进行食物图片刺激的功能性磁共振研究，发现与对照组相比，进食障碍（厌食症和贪食症）病人左侧正中眶额回、前扣带回激活过度，而前额叶外侧、顶叶下方和小脑激活不足。
（五）心理社会因素
神经性厌食是一种与心理社会因素关系较为密切的疾病。这种特点首先体现在妇女倾向于瘦的文化压力和追求苗条身材的社会现象上。无论东西方，瘦在媒体和现代文化价值结构中都被过于强调，并被描述为成功和美丽的必要条件，而且是具有较好意志力的证据。因此，减肥和追求苗条的身材已被公众所推崇，并成为盛行的社会时尚。与此同时，由于女性在社会中的角色及女性可能遇到的更大的职业竞争压力，也使女性更加追求完美，更加关注体重和体型，以使自己有更好的条件适应社会的需要。这些都无疑增加了青少年女性患神经性厌食的风险。尤其在体重较高的女性中，这种风险更加突出。已有研究表明，希望自己痩的动力在被同学或伙伴嘲笑过胖的病人或被母亲认为胖的病人中更为突出。某些特殊职业人群，如芭蕾舞演员、长跑运动员、体操运动员、滑冰运动员、女模特等，由于社会时尚和职业的需求，迫使他们更加注意体重及外形，使得他们有更高的风险罹患神经性厌食。