（4）教育患者养成早晚检查动静脉内瘘是否通畅的习惯，学会自我判断内瘘血流是否通畅等方法，如果感觉血管震颤音变弱、消失等疑有阻塞情况应立即通知医师。
（5）非治疗日坚持血管充盈锻炼、进行血管处适当按摩，增加血管充盈度和皮肤、血管壁弹性，减低治疗时穿刺的失败率，促进皮肤、血管由于穿刺造成损伤的愈合。平时应加强手臂锻炼，使血管扩张充盈以便于穿刺。指导患者正确的锻炼方法，如手臂下垂、攥拳松拳等，每天坚持，养成习惯。
（6）嘱患者在透析治疗中消除紧张情绪，经常注意穿刺点有无渗血、肿胀、疼痛感觉，有问题及时与护士联系。透析治疗结束后在院外如发生穿刺部位血肿或出血，应立即用食指中指按压穿刺部位止血，24h内可冷敷，24h后可适当热敷，还可以涂抹喜疗妥软膏，以利局部消肿。
（7）患者造瘘手臂不可提重物，防止穿刺处出血。避免内瘘的外伤，防止大出血造成生命危险。在非透析时戴护腕进行防护，护腕应松紧适宜，防止过紧造成内瘘阻塞。
（8）平日应控制水分过多的摄入，避免透析治疗日的大量脱水，导致血容量过低和血压过低，致使瘘内血流过缓发生凝血阻塞。
（9）注意摄取适当的饮食，防止发生营养不良，增加机体抗病能力，防止内瘘感染的发生。
（二）动静脉内瘘的功能锻炼
（1）使有动静脉内瘘的手臂向下，握拳再放松，反复抓握，以不累为度，每天早、中、晚进行锻炼；或随时做这个动作，不拘泥于形式。
（2）以健侧手紧握有内瘘侧手的上臂，有内瘘侧手臂向下握拳2次，再同时双手放松，这样反复多次的练习。经常坚持练习，动静脉内瘘功能就会提高，血管就会逐渐地充盈起来。
（3）动静脉内瘘的血管充盈要适度，能够在治疗时便于穿刺并保持足够的血液流量即可，因为静脉没有脂肪组织包裹，被动脉化以后在很高的动脉血液压力冲击下，如果没有其他问题很快就会充盈起来。过度的扩张会增加心脏负担，在适当的时候要戴护腕加以保护。
（三）预防动静脉内瘘感染指导
（1）应注意个人卫生，勤洗澡更换内衣，洗澡时最好淋浴，避免盆浴浸泡，沐浴后不忘消毒穿刺针孔。每次来治疗前清洗一下有瘘的肢体，保持皮肤的清洁。
（2）保持皮肤的完整性，预防动静脉内瘘周围的皮肤感染，避免各种原因造成的外伤。皮肤干燥引起瘙痒的患者可使用一些中性护肤脂，防止局部瘙痒时抓伤皮肤形成感染灶。
（3）在做内瘘周围皮肤按摩及涂药日常护理动静脉内瘘时，一定注意先洗手后操作。
（4）如需要热敷或冷敷时不宜用湿毛巾直接敷于穿刺孔处，最好避开穿刺部位。
（5）随时观察动静脉内瘘状况，发现穿刺针眼红肿、附近有红疹或疑似感染灶时，应及时用碘伏消毒并与医护人员沟通。
（6）注意营养摄取，增强机体抵抗力，提高患者抗病能力。
（四）动静脉内瘘的冷敷与热敷指导
内瘘情况正常时无需做冷敷或热敷，在血液透析治疗穿刺失败后，为减轻患者疼痛，促进淤血消散，可进行适当地冷敷或热敷。
1.冷敷
（1）冷敷作用。冷敷可以使血管收缩，血流减缓，减轻疼痛，防止炎症扩散。对由于炎症引起局部的红、肿、热、痛，有使炎症局限化作用。对治疗中由于穿刺失败造成的血管损伤，有防止出血的作用。
冷敷不适宜动静脉内瘘功能差的患者实施，本身动静脉内瘘功能不好，血流量差，血管不充盈，容易发生瘘的栓塞。
（2）冷敷方法。冷敷时，先将保鲜膜覆盖在患处，在保鲜膜上平铺一小毛巾，再将小冰袋置于毛巾上，20一30min，注意防止冻伤。
2.热敷
（1）热敷作用。热敷可以使血管扩张，加速血液循环，促进炎症的吸收，对于治疗中造成陈旧性皮下出血（青紫淤血）有促进吸收的作用。
热敷不适宜凝血机制差及针孔愈合不佳的患者，特别是人工血管的患者，因为人工血管不是自身组织，针孔闭合较差，极易发生出血和皮下出血。因热敷可以造成血管的扩张，对于刚刚发生的皮下出血患者禁止做热敷，以免加重出血。
（2）热敷方法。热敷时，先将保鲜膜覆盖在患处，毛巾浸入热水中2mm后捞出拧干约40C，置于保鲜膜上。一般20一30min，注意温度不可过热，防止烫伤。
无论冷敷与热敷，都不应直接将湿毛巾放置在穿刺针孔上，防止动静脉内瘘的感染。
（张红张美玉）
（第五节）人造血管技术及护理
前面我们已经阐述，在血液透析患者建立永久性血管通路中，首要选择患者自身动静脉内瘘。对自身血管条件差，疾病或多次输液已使体表静脉硬化，无法找到合适的血管建立自体动静脉内瘘的患者，可选用移植血管搭桥方法来建立血管通路，即人工移植血管内瘘。
在患者的非惯用手臂上，用手术的方法将一段人工血管或异体血管移植物的两端，分别吻合于患者自身血管的动脉和与其保持一段距离的静脉上，使被吻合的动脉血液分流一部分，从人工移植血管经过并灌入被吻合的静脉，透析治疗时使用这段人工血管进行穿刺引血。同时，移植血管的特殊结构很快与周围组织生长在一起。人工血管内血流量充足，在皮肤外面能够触摸到稍硬的血管走行和感觉到血流的震颤，如果手术将人工血管埋得较浅或皮下组织较薄的患者甚至看到很明显的管型隆起。这种用移植血管造瘘的方法，便于透析治疗时穿刺引血使用，称为人造血管内瘘。
移植血管的种类分为：人工合成的多聚四氟乙烯血管（expanded polytetrafluoroethylene，E一PTFE）、生物异体血管（牛颈动脉）移植物，目前还有从患者的下肢截取一段较粗的静脉（如大隐静脉），移植到患者的上肢前臂制作的自身血管移植动静脉内瘘。人工合成血管较生物异体血管更具优越性，因此更多地被临床所使用。人工血管较正常血管粗，表面积大，穿刺时触摸明显，便于治疗时穿刺引血，从而提高了穿刺的准确性，并解决了患者血管细穿刺困难的痛苦，没有针穿刺血管的疼痛感。血液流量充足，能够充分保证透析效果。在国外也有使用人工血管修复内瘘的情况，如患者动静脉内瘘过度扩张形成动脉瘤部分较长影响心脏功能后，用手术方法切除动脉瘤部分以人工血管替换连接动脉端和静脉端，形成人工血管瘘。
人工血管瘘的使用寿命一般平均为2年，目前是进口产品，制作的费用比较昂贵，这些也限制了患者的选用。
一、制作及其护理
（一）人工移植血管内瘘制作
1.手术方法部位一般在患者非优势手臂的前臂部位（图3一20）。
（1）直型人工血管。与患者桡动脉一贵要静脉或正中静脉等肘前静脉的侧端分别吻合后植于皮下。
（2）环型人工血管。患者肱动脉与贵要静脉或头静脉等的侧端分别吻合后植于皮下。人工血管内瘘成熟期短，术后2一3周待红肿消退，血管震颤杂音明显即可使用。
2.移植血管内瘘功能与评价功能良好的移植血管内瘘，通常瘘内流量为1000ml/min，血液透析治疗中血泵流量>350ml/min。
当瘘内流量在600一800ml/min时，往往提示制作的移植血管内瘘功能不良或移植血管内出现血栓。
首次使用移植血管内瘘时，应注意记录治疗中静脉压基础值即每分血流量、穿刺针型号及5min内测定的静脉压，作为以后使用移植血管内瘘时评价移植血管瘘功能的对比。连续3次治疗中的静脉压均超过基础阈值时，有临床意义。透析治疗中同等条件下静脉压测定值的增高，可提示静脉吻合部位的狭窄，方法简便易行。
（二）人工移植血管术后护理
1.移植血管造瘘术后护理
（1）血管移植术后次日移植部位水肿明显，2一4周减轻或消退，在术后48一72h应抬高术侧肢体，以促进回流减轻肿胀。
（2）观察手术部位有无渗血，保持敷料干燥，防止切口感染。
（3）手术部位包扎敷料不宜过紧，胶布切忌环形粘贴，防止肢体水肿时局部受压；造瘘侧血管严禁静脉输液、取血，以免出血或压迫造成移植血管内瘘闭塞。
（4）术后应及时更换袖口宽松的内衣。
（5）造瘘肢体术后3一5d应适当做握拳动作或腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓。
（6）高凝状态患者应遵医嘱服用抗凝血药。
（7）每日检查人造血管功能状态，观察有无震颤或血管杂音。如有异常立即通知医师。
（8）人造血管理论上可在手术后立即使用，但术后2周内常有明显血肿，一般在术后3一6周肿胀消退后开始使用。过早使用易出现血肿、血栓、出血、假性动脉瘤。
2.日常人工血管患者自我护理指导
（1）指导患者判断瘘管是否通畅，每日定时触摸瘘管有无震颤、搏动及血管杂音。