HFD与高效率透析的技术要求基本一样，主要有两点。首先，透析器的选择上，HFD使用高通量的透析器，膜有较大的孔径，可清除中、大分子的毒素，并在短时间移除大量水分及小分子毒素，既有对流也有弥散清除作用。而高效透析指高效低通，即KoA>600ml/min，而Kuf大多数<15ml/（min一mmHg）的透析器，仍是以弥散清除小分子物质为主。其次是透析液的要求上，高效透析使用普通透析液，而HFD使用无菌、无致热源的超纯净透析液。因此，高通量透析可以是高效透析的一种，但高效透析不一定是高通量透析。如同传统的低通量透析器一样，高通量透析器目前市售也分为人工合成膜和纤维素膜两大类，包括聚砜（polysulfone），PMMA，AN一69，聚酰胺（polyamide），三醋酸纤维素（cellulosetriacerate）等。
由于高通量膜结构的特点，容易发生透析液反渗（backfiltration）的现象，因此，高通量透析除对透析机相关配件要求较高外，还须使用超纯净透析液及水。以下几点需要注意。
1.透析机的消毒程序每班透析结束后，须严格执行不同类型透析的消毒程序。
2.透析液的细菌污染与毒素碳酸氢盐透析液的B液极易被细菌等污染。如自配B液，任何装B液的容器都需要严格的消毒，美国疾病控制中心（CDC）证实，如果容器不干净，倒入新透析液后的第二天，细菌即可长到100000菌落，内毒素可高达20一30内毒素单位（endotoxinunits，EU）/ml。而以干粉罐（Bieart）连在透析机上，直接使用则纯净度较好。清洁碳酸氢盐透析液容器的方法：任何B液容器需要把残留的透析液倒干净，然后用反渗水反复冲洗，并将其倒立自然干燥，而且每周最少用1%一3%伦拿灵消毒液消毒。
3.水污染纯净的反渗水也是高通量透析所必备的条件。高品质的纯水其细菌培养须小于10cfu/ml，内毒素浓度须小于0.48eu/ml。因此，双重反渗膜或是一个反渗膜加上去离子设备进一步除掉各种重金属常是需要的。定期消毒维护透析水处理系统是保证高品质纯水所必需的。
4.透析液及水排放系统的污染由于大量透析液、含氮废物、氨基酸等出现在排放管路中，容易引起细菌大量繁殖并产生生物膜，导致排放管路完全阻塞甚至倒流回到透析机中，引起严重污染。因此：（1）透析机及反渗水处理的排放管路要分开，以免透析排出液倒灌到透析机中。（2）每月至少一次用0.5%次氯酸钠消毒排放管路，以预防细菌过度增生，导致生物膜堵塞。
临床研究显示，采用高效率透析及高通量透析的患者生存率较采用传统血液透析者好，死亡的相对危险平均减少10%。其最主要原因在于增加了透析治疗剂量Kt/V所致，如果Kt/V由1.2增加到1.4，则死亡的相对危险减少30%一40%。
（梅秀华）
（第三节）血液透析适应证与相对禁忌证
作为常规的肾脏替代治疗方法之一，血液透析应用于急慢性肾衰竭患者治疗的历史已久。相对于其他的血液净化治疗而言，其在非肾脏病领域的应用更加广泛。
一、血液透析的适应证
（一）急性肾衰竭
（1）无尿或少尿2d（48h）以上，伴有高血压、水中毒、肺水肿、脑水肿之一者。
（2）血尿素氮。
（3）血肌酐。
（4）高钾血症，Ke6.5mmol/L。
（5）代谢性酸中毒，CO2结合力（CO2一CP））13mmol/L，纠正无效。
（二）慢性肾衰竭Ccr（内生肌酐清除率））5ml/min。并伴有下列情况者：
（1）出现心力衰竭或尿毒症性心包炎。
（2）难以控制的高磷血症，临床及X线检查发现软组织钙化。
（3）严重的电解质紊乱或代谢性酸中毒，如K+6.5mmol/L，CO2一CP）13mmol/L。
（4）明显的水钠潴留，如高度水肿和较高的血压。
（5）严重的尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力等。
（三）急性药物或毒物中毒
毒物能够通过透析膜析出且毒物剂量不大、与机体作用速度不太快的可进行透析。应争取在服毒后8一16h以内进行，以下情况应行紧急透析：
（1）经常规方法处理后，病情仍恶化，如出现昏迷，反射迟钝或消失，呼吸暂停，难治性低血压等。
（2）已知进入体内的毒物或测知血液中毒物浓度已达致死剂量。
（3）正常排泄毒物的脏器因有原发疾病或已受毒物损害而功能明显减退。
（4）合并肺部或其他感染。
（四）其他
（1）难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救。
（2）肝胆疾病如肝功能衰竭、肝硬化顽固性腹水、完全性梗阻性黄疸患者的术前准备。
（3）水、电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症。
（4）免疫相关性疾病。
血液透析技术操作流程：物品准备！开机自检！安装管路及透析器！密闭式管路预冲！建立体外循环！血液透析！密闭式回血。
一、透析器与管路安装、预冲
（一）目的及意义
正确安装透析管路及透析器，将生理盐水注入透析管路及透析器，排尽透析管路及透析器内的空气、消毒液，为透析治疗做好前期准备。
（二）操作步骤
1.准备工作
（1）物品。（1）血液透析器、血液透析管路。（2）生理盐水。
（2）核对。（1）治疗前应核对A、B浓缩透析液的浓度、有效期。（2）检查A、B透析液连接。
（1）老年高危患者，不合作的婴幼儿或精神病患者。
（2）严重心肌病变或心律失常不能耐受体外循环。
（3）大手术后3d内，或严重活动性出血。
（4）恶性肿瘤晚期导致肾衰竭。
（5）低血压或休克。
（6）脑血管意外。
（梅秀华邹丽丽）
（第四节）血液透析技术操作流程
血液透析（HD）治疗是指血液经过半透膜，利用弥散、对流等原理清除血液中的有害物质与过多水分的方法，是最常用的肾替代治疗方法之一。血液透析技术是其他血液净化技术的基础，目前为止的任何血液净化技术都是在此基础之上发展起来的。
2.开机自检打开机器电源总开关，不同透析机器按照要求进行机器自检。
3.血液透析器和血液透析管路的安装原则安装血液透析管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装，连接透析器时按操作顺序逐一打开，一个小帽连接一个接头，以避免接头暴露时间过长，注意无菌操作。
（1）检查血液透析器、血液透析管路、生理盐水袋有无破损、漏气，外包装是否完好，查看有效日期。
（2）按照无菌技术操作，注意血液透析管路与透析器连接紧密，夹闭血液透析管路上应关闭的夹子。
（3）将生理盐水、废液收集袋挂于输液架上。将生理盐水与动脉管路连接，废液收集袋与静脉管路连接。
4.预冲原则采用密闭式预冲。先预冲膜内，血流速100ml/min，排净透析器膜内气体后，调至血流速200一300ml/min，膜内预冲完成后连接旁路再预冲膜外。
（1）启动透析机血泵80一100ml/min，生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）气体。生理盐水流向为动脉端！透析器！静脉端。
（2）待生理盐水到达静脉端时，将泵速调至200一300ml/min，连接透析液接头与透析器上的透析液接口，排净透析器的透析液室（膜外）气体。
（3）生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求，使用适量的生理盐水进行预冲。
（4）当使用湿膜透析器时，应避免将透析器内液体排空。首先将透析回路动脉端管路排气，充满液体后，停止血泵，与透析器连接，再开血泵继续预冲，防止空气进入膜内。
（5）预冲生理盐水应直接流入废液收集袋中，废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下。冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。
二、血液透析开始的操作程序
（一）目的及意义
血液透析可部分替代肾功能，清除代谢废物，调节水、电解质和酸碱平衡。
（二）操作步骤
操作前应询问患者是否需要如厕，是否测量过体重、血压，是否取得了医师的治疗方案。
1.操作流程查对姓名、床号！血管通路准备！设置血泵流量50一100ml/min一连接动脉端！打开血泵！连接静脉端！开始透析治疗！测量生命体征！记录参数。
2.物品准备碘伏和棉签等消毒物品、穿刺针、无菌治疗巾、止血带、一次性手套、注射器、医用胶布、无菌透明敷料、透析液、抗凝血药物等。
3.血管通路准备
（1）动静脉内瘘穿刺。（1）检查血管通路；有无红肿、渗血、硬结，并摸清血管走向和搏动。（2）将治疗巾铺于患者预穿刺肢体下面，选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位共2遍，消毒范围应为直径>6Cm。（3）根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。（4）采用阶梯式、纽扣式等方法，呈30°左右穿刺，先穿刺静脉（顺血流方向），再穿刺动脉（逆血流方向或顺血流方向），妥善固定。（5）将透析动脉管路接口与动脉穿刺针连接，开启血泵100ml/min。当血液沿透析动脉管路流至肝素注入管口时，根据医嘱推注首剂量肝素。在血液缓慢流动的过程中将管路及透析器中的生理盐水排出，待血液流入透析管路静脉空气捕捉室（静脉小壶）时，停止血泵，将透析静脉管路接口与静脉穿刺针连接。
（2）中心静脉留置导管连接。（1）打开静脉导管外层敷料，患者头偏向对侧。（2）将无菌治疗巾垫于静脉导管下。（3）取下静脉导管内侧敷料，将导管放于无菌治疗巾上。（4）分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。（5）先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。（6）分别消毒导管接头。（7）用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各2ml左右（图4一3一。如果导管回抽血流不畅时，认真查找原因，妥善处理，严禁使用注射器向导管腔内用力推注生理盐水，防止血栓的注入。（8）以下步骤同动静脉内瘘穿刺的步骤（5）。
4.血液透析中的监测
（1）体外循环建立后，测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，记录在血液透析记录单上。
（2）操作自查。（1）按照体外循环管路血液流向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和管夹关闭的双重保险状态。（2）根据医嘱查对机器治疗参数。（3）观察穿刺部位有无渗血、血肿，询问患者有无疼痛，穿刺针及血液回路是否固定良好。
（3）双人查对。自我查对后，与另1名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。
（4）血液透析治疗过程中，每小时询问1次患者自我感觉，测量血压、脉搏。观察穿刺部位有无渗血，穿刺针有无脱出移位，并及时准确记录。
（5）如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应及时通报医师，随时监测并及时记录，必要时给予心电监护。
5.注意事项
（1）连接患者前要确保透析管路内无气泡，管路无扭曲。
（2）透析管路动脉、静脉小壶处夹好夹子，盖好保护帽。
三、血液透析结束的操作程序
（一）目的及意义
将患者透析器及透析管路内血液回输患者体内，结束透析治疗。妥善处理血管通路，及时止血。
（二）操作步骤
1.操作流程机器提示治疗结束！按确认键！设置血泵流量50一100ml/imn回输动脉端血液！夹闭动脉端！打开血泵！回输静脉端血液！结束治疗！测量生命体征！妥善处理血管通路。
2.物品准备碘伏和棉签等消毒物品、压脉带、一次性手套、生理盐水、医用胶布等。
3.基本回血方法推荐密闭式回血。
（1）确认治疗完成，透析机进入回血程序。调整血液流量至50一100ml/min。
（2）打开动脉端生理盐水预冲侧管，关闭连接动脉穿刺针侧管路。用生理盐水将动脉侧管路内的血液回输到动脉壶。
（3）关闭血泵，打开连接动脉穿刺针侧动脉管路，靠重力将残留在动脉侧管路的血液回输入患者体内。
（4）夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。
（5）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，使用双手轻搓转透析器，但不得用手挤压静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶，安全夹自动关闭后，停止回血。禁止将管路从安全夹中强制取出，防止发生凝血块入血或空气栓塞。
（6）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。先拔出动脉内瘘穿刺针，再拔出静脉内瘘针，用压脉带或胶布加压包扎穿刺部位15一20min，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后放松包扎。
（7）整理用物，清洁、消毒机器。
4.人工血管内瘘或直接动脉穿刺的回血方法
（1）消毒用于回血的生理盐水瓶口。
（2）准备无菌大针头，放置在机器顶部。
（3）调整血流流量至50一100ml/min。
（4）关闭血泵。
（5）夹闭动脉穿刺针夹子。
（6）拧下穿刺针，将动脉管路与无菌大针头连接，插入生理盐水袋中。
（7）同上“基本回血方法”的（5）一（7）。
5.注意事项
（1）全程生理盐水回血。
（2）回血过程中，禁止将透析管路从安全夹中强制取出。
（梅秀华王艳梅）