血液透析时，必须将患者的血液引出，通过体外循环完成治疗过程。在治疗过程中，血液流经管路和透析器形成体外循环，因管路和透析器表面与血管壁在解剖结构、理化性质上的显著差异，易引起血液中的血小板黏附而激活内源性凝血途径导致体外循环的凝血。由于反复穿刺，留置于血管内的钢针、管路对血管组织的损伤还可能激活外源性凝血途径而导致体外循环凝血甚至血栓形成。另外，透析时血液流速缓慢、高血红蛋白、高超滤率、透析期间输血或补充含脂质的肠外营养以及各种原因引起的高凝状态等更可以促进凝血。显著的体外循环凝血的发生不仅使患者损失了部分血液，还可能致透析管路和透析器部分或完全阻塞，降低透析效能，甚至使血液透析无法继续。所以，合适的抗凝方法应用、准确的抗凝效果监测、适时的抗凝处方调整是保证体外循环功能状态、保证血液透析效果的良好基础。因此，血液透析专业护士在工作中应加强护理，使患者达到理想的抗凝目标，既保证抗凝充分，又避免出血或原有出血加重。
目前临床上应用较多的抗凝方式有普通肝素抗凝，低分子量肝素抗凝、无抗凝剂抗凝以及局部枸橼酸抗凝等。
（第一节）血液透析患者的凝血状态
一、血液成分及理化性质与血液透析
1.血液成分血液占体重的7%一8%，由血浆和悬浮于其中的血细胞（红细胞、白细胞、血小板）组成。血细胞比容成年男年为40%一50%，成年女性为37%一48%。
肾衰竭的患者，由于代谢产物的蓄积对造血功能的损害及促红细胞生成素的减少，使血红蛋白降低，血细胞比容低于正常值。
2.血浆成分血浆90%以上是水分，其余为蛋白质（白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原）、无机盐（Nae、K+、Ca2e、Mg2e、Cl、HCOf、HPO「、SO「）、小分子有机化合物（糖、脂肪、维生素、激素等）和一些气体。
3.血液透析清除物质血液透析治疗是用人工的方法模拟肾小球膜滤过的原理，使血液隔半透膜与透析液进行物质交换，借助于膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度，通过扩散、对流、吸附清除毒素，通过超滤和渗透清除体内潴留过多的水分。透析用半透膜根据膜孔径的大小来筛选清除物质，普通的血液透析治疗，血液中有形成分和蛋白质不能被透过，小分子量和部分中分子量物质可以自由跨膜。血液中的水分在压力的作用下通过半透膜被清除，其中代谢产物的尿素氮、肌酸、肌酐、胍类化合物；电解质的钾、钠、氯、钙、镁、磷；营养物质的葡萄糖、水溶性维生素等，中分子物质维生素Bu等，随着水分被不同程度地清除了。有的代谢产物因为分子量大和一些未知的尿毒症的毒性物质等，不能被清除。
4.血液透析对血液黏滞度的影响血液具有黏滞性是血液的另一理化性质。血液的黏滞性是血液中分子或颗粒相互摩擦造成的结果。黏滞度的高低受血浆中蛋白质含量、红细胞数量、变形能力及红细胞聚集性等因素的影响。血液黏滞度为4一5；血浆黏滞度为1.6一2.4。
在血液透析治疗中过量除水或血液流量不足产生部分血液的再循环，血液中水分大量丢失，血液浓缩，使血液黏滞度增高；当血压降低血流缓慢时，红细胞叠连或聚集成团也使血液黏滞性增高。血液的黏滞性的改变会增加血液透析治疗中和治疗后患者出血、凝血的危险性。
二、血液透析中凝血的监测
1.体外循环凝血的征象可有以下1项或数项征象：
（1）血液颜色变深。
（2）透析器中血液颜色不均衡，有黑色阴影或条纹。
（3）动、静脉壶中有血块形成，液面增高，并进入静脉压传感器。
（4）透析器动脉端口出现凝血块、动脉壶紧绷，压力大。
（5）透析器后静脉管路中血液不进入静脉壶。
（6）有可能出现血泵有阻力转动的声音，泵后压升高。
2.体外循环压力改变凝血发生的位置不同，体外循环压力改变不同，凝血发生在动脉壶和透析器，血泵转动有阻力感，泵后压升高，静脉压不升高，凝血发生在静脉壶或远端，则泵后压和静脉压均明显升高。
3.透析后透析器观察透析器纤维可有少量发生凝血，透析器两端可有小血块或乳白色沉积物，高脂血症透析患者尤其明显，必须在透析记录单上记录透析器凝血程度，以作为调整抗凝血药使用量的依据，一般的透析器纤维凝血分为4级。0级，透析器纤维无凝血或数条纤维凝血；I级，透析器部分凝血或成束纤维凝血；n级，透析器严重凝血或半数以上纤维凝血；m级，透析器静脉压明显升高或需要更换透析器。
4.透析器残余容积测量可复用透析器，在每次治疗后应用机器自动或人工测量透析器中因凝血所致血室容积下降程度，血室容积降低总量超过20%时应弃用。
三、凝血指标的测定
做凝血指标测定的血样，要从动脉管路抗凝血药追加量口前抽取，一般从血泵前抽取，能比较正确地反映透析患者透析中的凝血时间，常用指标有以下几种。
1.全血部分凝血活酶时间（WBPTT）正常值为60一85s，在透析应用范围内WBPTT与血液肝素浓度呈线性关系。使用常规肝素抗凝后，透析患者透析中凝血时间延长至正常值的1.8倍（120一140S）；透析结束时凝血时间降至正常值的1.4倍（85一105s）；使用小分子肝素抗凝血药时则透析中及透析后凝血时间延长至正常值的1.4倍。
2.活化凝血时间（ACT）ACT自动检测便宜、快速、可重复，是目前血液透析时监测肝素较好的方法，ACT与血浆肝素浓度呈线性关系。正常值为120一150s。使用常规肝素时，透析患者透析中凝血时间延长至正常值的1.8倍（200一250S），透析结束时及使用小分子肝素透析中和透析结束时，透析患者凝血时间延长至正常值的1.4倍（170一190S）。基础ACT值高的患者应当降低目标ACT值。
3.Lee一White试管法凝血时间（LWCT）正常值为4一8min，使用常规肝素抗凝时，透析患者透析中凝血时间延长至正常的4一5倍（20一30min），透析结束时及使用小分子肝素透析患者凝血时间延长至正常的2倍（9一16min）。
（娄景秋赵璐杰）
（第二节）普通肝素抗凝技术的应用及护理
普通肝素是一种阴离子硫酸黏多糖，广泛存在于哺乳动物的肠、肺、肌肉等组织中，因首先从肝脏内提取，故名“肝素”。其分子量为6000一25000Da，单独存在时并无抗凝作用，须与血液中的抗凝血酶结合后，通过抑制凝血酶作用达到抗凝效果。正常人血液中肝素的半衰期为60一90min，血液透析患者的半衰期平均为30一120min。静脉注射肝素3min后，抗凝作用出现，注射5一10min出现作用峰值。随后由单核一吞噬细胞系统从血浆中摄取、清除。停止使用肝素3一4h后，凝血恢复正常。
一、应用肝素的凝血时间监测方法
常用的监测凝血时间方法有3种：全血部分凝血活酶时间（whole blood partialthrombo一plastin time，WBPTT）、活化凝血时间（activated clotting time，ACT）和试管化凝血时间（lee一white clotting time，LWCT）。以肝素为例，血液净化目标凝血指标见表6一1。
二、肝素的配制及使用方法
（一）配制方法
临床上常用肝素为2ml的溶液装，每支含肝素12500U。在临床使用中可作为每支100m/（1m/=125U）计算配制及使用量。为了便于计算和使用，一般把肝素用生理盐水稀释成1ml溶液中含肝素500U，或肝素浓度为250U/ml。
（二）使用方法
临床肝素的应用方案包括常规应用方案、小剂量肝素化的应用方案与体外肝素化方案。
1.常规肝素化的给药方法
（1）持续给药法。由于现代的透析机都具有持续推注抗凝剂的注射泵，因而保证了透析中肝素持续给药的效果，且操作简单，是现在肝素透析抗凝应用最广泛的方法。
1）首次肝素量：首次肝素使用量一般为2000U（或50U/kg），应于血液透析开始前5一15min，从静脉注入。
2）维持肝素量：血液透析过程中用肝素泵以500一2000U的速度持续输注，维持肝素的抗凝效果。
3）停用肝素：根据情况在透析结束前30一60min停止使用肝素。
4）监测：透析过程中每小时监测ACT（或WBPTT，LWCT）一次，新患者尤为重要。使ACT或WBPTT达到基础值的180%，LWCT为20一30min。
（2）间歇给药法。本法为在透析开始时给予首次肝素量，透析开始时根据凝血的控制情况追加肝素。
1）首次肝素量：于血液透析前5一15min从静脉端一次推注肝素4000U（或100U/kg），每小时监测凝血时间1次。
2）追加肝素量：根据凝血的监测结果（WBPTT或ACT少于基础值的150%时，或LWCT不超过20min），追加肝素1000一2000U，30min后复查凝血时间。一般一次血液透析追加使用肝素1一2次。
2.小剂量肝素化的应用方法小剂量肝素法适用于有低危或中危出血倾向的患者。
（1）测定基础凝血时间。
（2）首次肝素量：推注750U。
（3）3min后复查凝血时间。
（4）WBPTT或ACT若未延长至基础值的140%，再静脉注射一次。
（5）开始透析后维持肝素输入速度为600U/h。
（6）每30min监测凝血时间一次。
（7）调整肝素输入速度，以保持WBPTT或ACT延长为基础值的140%。按照最新的测定的凝血时间调整肝素的输入速度。
3.体外肝素化应用体外肝素化指体外血液循环的局部肝素化。
（1）开始透析时不给首剂肝素。
（2）透析开始的同时由血管通路用肝素泵持续注入肝素，维持透析器内的凝血时间在30min左右。
（3）静脉端用注射泵持续注入鱼精蛋白。
（4）按比例使用肝素与鱼精蛋白。一般肝素的输注速度为25一30mg/h。一般情况下，急性肾衰竭患者进行血液透析时，使用的肝素（mg）与鱼精蛋白（mg）的比例为1：1，慢性肾衰竭为1：1.5一1：1.2。
（5）反复测定血管通路动脉端与静脉端的凝血时间，根据结果调整剂量。
（6）透析结束时，若患者凝血时间较正常人延长，则应追加小剂量鱼精蛋白。透析结束8h内应每小时复查凝血时间，若时间延长则需补充适量鱼精蛋白。