2.预防和护理（1）治疗前注意观察患者血压、心率等生命体征变化，评估营养状态，停服降压药物、适当补液；必要时给予糖皮质激素。（2）治疗中保持血浆交换平衡及血容量相对稳定。一般体外循环的血流量应控制在100ml/min左右，血浆流速为20一40ml/min。（3）白蛋白较低时，应尽量补充胶体溶液。（4）治疗过程中每30min测一次血压。若血压下降，加快输液速度，减慢血浆出量，延长血浆置换时间，严重时使用血管活性药物或停止治疗。
（四）低钙血症
1.原因及临床表现新鲜血浆含有枸橼酸钠，输入新鲜血浆过多、过快容易导致低钙血症，患者出现口周麻木、腿麻及小腿肌肉抽搐等低钙血症表现，严重时发生心律失常。
2.预防和护理严密观察患者有无低钙血症表现如口周麻木、腿麻、肌肉痉挛、恶心、呕吐，甚至昏迷。必要时可静注10%葡萄糖酸钙10ml或氯化钙10一20ml（注射时间不低于15min）。
（五）感染
1.原因可能与免疫球蛋白或补体的清除有关。使用白蛋白作为置换液，低免疫球蛋白血症会持续几周时间，若患者须联合使用免疫抑制剂治疗原发病，感染的机会可能大大增加。
2.预防和护理严格掌握输入血浆的适应证，严格无菌操作，配置置换液时需认真核对、检查、消毒，现配现用。对于有明显感染可能的患者可使用大剂量免疫球蛋白；对于需要大量新鲜冷冻血浆治疗的患者，可以注射乙肝疫苗来预防乙型肝炎病毒感染。
（六）低钾血症
白蛋白溶液中不含钾离子。因此每升白蛋白溶液中加入4mmol氯化钾有助于减少该类并发症发生。
（七）药物同时被清除
与常规的血液透析技术相比，血浆置换治疗能够清除与蛋白质结合率高的药物如环磷酰胺、地高辛、泼尼松等，所以在治疗期应注意监测血药浓度，适当调整用药剂量。
（徐海燕何艳）
（第四节）免疫吸附技术及护理
免疫吸附（immunoadsorption）是利用吸附材料，从血液中特异的或选择性的吸附并除去与免疫有关的病因物质的治疗方法。主要用于传统药物或手术方法难以奏效的自身免疫性疾病的治疗。
一、治疗原理
免疫吸附是指分离后的血浆流经固定有抗原或抗体的吸附柱时，抗原和抗体结合后被吸附柱吸附而达到清除致病抗原或抗体的效果。临床常用的免疫吸附剂主要包括生物亲和型吸附剂和物理化学亲和型吸附剂。吸附剂应具有选择性和特异性；无毒和不溶解；不激活补体及凝血系统，不致敏的特性。
二、适应证
免疫吸附疗法主要用于除去体内某些特定的物质，清除对象依赖于吸附剂的特性。如急进性肾炎、系统性红斑狼疮、免疫性血小板减少、纯合子型家族性高胆固醇血症、洋地黄中毒、血管炎、抗GBM抗体综合征、新月体肾炎、透析相关性淀粉样变、特发性肾病综合征、血友病、吉兰一巴雷综合征、高脂血症、类风湿关节炎等。
三、临床应用
1.血浆灌流吸附
（1）设备与设施。CRRT机、血浆分离器和免疫吸附装置。
（2）操作程序。（1）分离血浆，血浆泵速一般为15一35ml/min，血流泵速100一150ml。（2）吸附治疗：血浆通过吸附柱后与细胞成分汇合，再回输体内。（3）吸附柱再生：即当一个吸附柱用于吸附时，另一个柱进行再生。机器自动将两个吸附柱的工作状态切换，以达到预定的血浆循环量和排出的免疫球蛋白量。再生方法是以PH2.2的洗脱液冲洗吸附柱，使吸附的免疫球蛋白被解离，然后再被缓冲液冲进废液中，恢复吸附柱的pH。
2.全血灌流吸附
（1）设备与设施。一次性吸附柱，普通血液透析机（无需透析液）或血液灌流机。
（2）操作程序。（1）连接管路：按常规血液透析方法将血管通路管与吸附柱相连安装于机器上。（2）预冲：用1000一2000ml生理盐水预冲，预冲完毕，将血管通路管与患者相连，以血泵速度100一150ml进行治疗。
四、护理要点
（一）治疗前护理
术前应全面熟悉患者病史、体检资料，做好相关检查，出血时间、凝血时间、活化部分凝血活酶时间（APTT）、免疫全套、抗体、血电解质]。向患者说明治疗目的并签署治疗同意书，简要介绍治疗机制和操作过程；并关心、体贴患者，了解他们的心理变化。做股静脉、锁骨下静脉或中心静脉置管并予以保留。
（二）治疗中护理
1.严格按医嘱实施治疗
（1）操作时由一到两名有临床经验的护士担任，护士应熟悉吸附治疗的操作规程、步骤，操作时动作熟练、稳健，消除患者紧张情绪。
（2）根据医嘱使用抗凝剂。
（3）治疗过程中，勤巡视，注意生命体征的变化，血管通路有无异常，机器运转是否正常，及时处理机器报警。并嘱患者如有不适应及时告知医护人员。
（4）及时做好治疗、护理记录。
（5）观察有无低钙血症、低血压、过敏及其他不适，及时通知医师处理。
（6）进行血浆灌流吸附时，使用缓冲液冲洗后应用pH试纸测试排出液体的pH以保持液体呈中性为宜。
（7）结束时留取血液标本复查抗体，观察治疗效果。
2.并发症的观察与处理出现发热、寒战、关节痛、恶心、呕吐、过敏反应等，应及时告知医护人员，及时做好治疗、护理记录。
（三）治疗后护理
规模较大的透析中心应建立观察区，给患者提供特殊治疗的观察条件。免疫吸附治疗结束后应严密观察30mi后再送回病房，并要求与病房护士交接班，交代注意事项及术中所发生的不良反应。
（贾翠梅邢英华）
（第五节）血液灌流技术及护理
血液灌流（hemoperfusion，HP）的确切含义是血液吸附，在临床上被广泛的应用于化学毒物的解毒、尿毒症或肝性脑病的解毒等治疗。近年来，由于其对体内中、大分子物质非特异性的清除能力，与普通血液透析的联合治疗也被逐渐应用。
一、血液灌流原理
血液灌流过程中，借助体外循环和血液灌流器（吸附装置），将溶解在血中的物质吸附到由活性炭或树脂等物资制成的灌流器内，而达到清除血液中有毒物质的效果。活性炭是非常疏松多孔的物质，包括植物、果壳、木材、石油等，经蒸馏、炭化、酸洗及高温、高压等处理后变得疏松多孔。其吸附力的大小取决于它自身的表面积以及孔径的大小。
二、适应证
（一）急性药物和毒物中毒
（1）血浆药物浓度已达致死剂量。
（2）毒物大部分被吸收人血，用洗胃、输液、利尿等方法往往难以奏效，尤其是没有特异性解毒药物的中毒。
（3）出现以下情况需紧急血液灌流，如低血压、低体温、心力衰竭、呼吸衰竭而内科治疗无效者。
（4）伴有严重肝肾受损者。
（5）部分毒物或药物，血液灌流效果比血液透析的效果好。（1）巴比妥类。（2）非巴比妥类催眠镇静药。（3）抗精神失常药。（4）解热镇静药。（5）心血管药：地高辛、洋地黄制剂、地尔硫草等。（6）除草剂、杀虫剂。（7）生物毒素中毒，如青鱼胆中毒、毒蕈中毒。
（二）治疗尿毒症
HP可有效清除尿毒症血液中的尿酸、酚、吲哚、肽类及多种中分子物质，并对一些与中分子毒物有关症状，如尿毒症周围神经炎、尿毒症心包炎等起到治疗作用，而HD可有效清除水分、尿素等物质。临床上将透析器与灌流器在血管通路上串联，透析与灌流同时进行，两者有协同的疗效。
（三）肝性脑病
血液灌流后血浆芳香族氨基酸浓度明显下降，使支链氨基酸与芳香氨基酸的比例增加，这些改变正是血液灌流治疗肝性脑病的基础。
（四）败血症
Ge菌所致的败血症至今仍是临床上诊断和治疗的难题，一般认为细菌源性产物（如G+菌脂多糖或内毒素）和宿主产生的炎症介质是导致败血症和败血症休克的关键性物质。目前采用血液灌流治疗败血症已取得可喜的成绩。主要采用活性炭、树脂非选择性吸附毒素及多黏菌素B固定于载体上吸附剂，能显著地清除血浆中内毒素，改善血液流变学，有效地减轻、预防或阻止多器官功能衰竭（MOF）的发展，可能成为败血症休克治疗的有效手段。
（五）海洛因成瘾
戒毒已成为当今一个严峻的社会问题，至今国内外尚缺乏一套行之有效的治疗方法。有学者采用活性炭血液灌流与血液透析治疗海洛因成瘾，可使戒断症状消失，患者脱瘾，又能协助脏器功能恢复。治疗后可显著降低体内海洛因浓度，不产生严重的戒断症状，不造成新的药物依赖，具有痛苦小、后遗症少的优点，是一种简便、安全、可靠的戒毒方法。
（六）其他疾病治疗
甲状腺危象、精神分裂症、银屑病、自身免疫性疾病等。
三、临床应用
（一）血液灌流相关技术
1.血管通路股静脉、颈内静脉及锁骨下静脉置管，内瘘，直接穿刺动静脉。
2.血液灌流吸附剂的选择血液灌流吸附剂必须满足：（1）与人体血液接触后不发生中毒及过敏反应。（2）在HP治疗中无任何化学及物理变化发生。（3）不发生微粒脱落，无变形发生。（4）具有良好的血液相容性。临床常用的灌流吸附剂包括广谱吸附剂活性炭、离子交换树脂和吸附树脂。国内外常用的血液灌流器见表7一1。
3.抗凝剂的应用因为吸附剂表面较粗糙、表面积大，活性炭又能吸附一部分肝素，而且患者的原发病不同，个体差异大。因此抗凝剂用量与普通血液透析有所差异。首剂肝素，按0.5一1.0mg/kg体重计算，维持量10一15mg/h。伴出血或高危出血者，亦可采用低分子量肝素抗凝。
4.操作方法（1）操作前检查：灌流器使用前应检查包装是否有破损，是否在灭菌有效期内。（2）灌流器预冲：将灌流器的静脉端朝上，垂直固定在支架上，连接血管通路管，先用5%的葡萄糖注射液500ml冲洗，然后用2000ml肝素生理盐水（每500ml盐水加2500U肝素）冲洗，速度为100一150ml/mm。冲洗时，需用手轻拍及转动灌流器，清除脱落的微粒，同时排除气泡。充分湿润活性炭的炭粒，以保证灌流器充分肝素化备用。（3）治疗开始程序：将患者的动、静脉分别与灌流器装置的动、静脉管路相连接，静脉端朝上，动脉端朝下。初始时血流量为80ml/min，如血压、脉搏和心率平稳，可逐步增加至150一250ml/min。流速不宜过快，因为流速越快吸附率越低，但流速太慢又会导致凝血。（4）治疗结束程序：结束时将灌流器倒转，动脉端朝上，静脉端朝下，血液流速减慢至80ml/min，用生理盐水或空气回血，当管路血液到静脉壶时关闭血泵，利用大气压的作用使剩余的血液回到患者体内。
5.血液灌流联合血液透析技术应用血液灌流联合血液透析技术是将血液透析对小分子物质清除效果优势与血液灌流吸附剂的多孔，吸附容量大，吸附速率快，对中、大分子物质清除强的优势相结合，以显著清除尿毒症在体内的大、中、小分子物质，达到缓解尿毒症一般症状、改善患者睡眠、皮肤瘙痒、提高食欲的目的。技术要点包括：（1）血液灌流器应置于透析器前。前者应用吸附原理，将中、大分子物质清除，随后血液进入透析装置，达到清除小分子物质的目的。（2）灌流器按常规进行预冲后，将灌流器的动脉端与血管通路的动脉端连接，灌流器的静脉端与透析器的动脉端连接，形成一个有双重作用的体外循环。（3）应用注意事项：灌流器应用2h后拆除，继续血液透析；抗凝剂的剂量较单纯血液灌流或血液透析时要大；由于体外循环血量的增加，要注意防止低血压的发生。
（二）血液灌流的治疗剂量
血液灌流器吸附毒性物质后不能再吸附，一般认为灌流时间2h即饱和，若需要继续血液灌流治疗，2h后应更换灌流器。但第一次灌流时间不能超过6h。病情需要时，可在10h后或第2d重复血液灌流治疗，一般经过2一3次治疗后药物或毒物中毒可以获得明显疗效。
四、护理要点
（一）病情的观察及护理
（1）密切观察患者的生命体征、神志变化、瞳孔反应、皮肤黏膜有无出血，保持呼吸道通畅。
（2）应稳妥固定，保持体外循环通畅。主要措施：（1）血液灌流后，药物被灌流器逐渐吸附，一般在治疗开始后30min患者逐渐出现躁动不安，需专人守护，用压束带进行约束，防坠床，防止咬伤舌头及舌后坠。（2）躁动者遵医嘱给予镇静剂。（3）注意床旁监护，防止穿刺针滑脱出血或空气进入导管引起空气栓塞。
（3）严密观察治疗情况。主要观察内容：（1）观察灌流器内血色有无变暗，动脉和静脉壶内有无血凝块，调整肝素剂量，必要时更换灌流器及管路。无抗凝治疗时定时进行灌流器的冲洗，如有异常及时调整。（2）观察治疗后病情的改善状况，必要时调整治疗剂量与时间。
（4）对于自杀患者，神志转清醒时，进行心理疏导，使患者情绪稳定，树立良好的人生观。
（二）并发症的观察及处理
（1）活性炭也可吸附血小板、白细胞和纤维蛋白原，导致血压下降、发热、出血等。但只要严格掌握适应证和禁忌证，治疗中严密观察生命体征及病情变化并及时处理，上述不良反应不至于影响治疗的进行。
（2）对药物的影响。能清除很多药物，如抗生素、升压药等。因此，药物治疗时应注意剂量的调整。
（3）出、凝血的观察。血液灌流较普通血液透析的肝素用量大，血流速度慢，因此应严密观察，及时调整抗凝剂使用量，避免灌流器凝血而贻误抢救时机、避免出血加重患者病情。
（4）观察有无炭粒脱落、空气栓塞，低体温（冬天无加温）的发生，如出现应做相应的处理。
（5）患者在灌流时出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等反应，可能是灌流器生物相容性差所致，可静脉注射地塞米松，给予吸氧，不要盲目终止灌流。
（徐海燕丁伟芳）
（第六节）连续性血液净化技术及护理
一、连续性血液净化的发展史