（4）经常监测超滤液和血液中的一些电解质、营养素及药物浓度，及时在置换液中加以补充，同时加强营养支持。
（九）低温
患者在行连续性血液净化治疗时体温下降，甚至出现寒战、肌肉痉挛等，影响治疗效果。
1.常见原因
（1）连续性血液净化治疗中，使用低温（<35°C）置换液或置换液量大时，可使患者热能丢失较多，体温较低。
（2）连续性血液净化治疗大都24h连续进行，每天进出机体的液体容量可高达几十升，同时大量体内血液引起体外循环致热量散发，常引起患者体温过低。
（3）其他。如天气寒冷，室温低，病情的影响等。
2.预防及护理
（1）将行连续性血液净化的患者放置在具有良好的室温调节设施的病房，严密监测体温变化及体温下降的幅度，观察末梢循环温度，患者有无畏寒、寒战，注意给患者加盖棉被保暖。
（2）准确记录24h出入量及超滤量，警惕因有效循环血量不足或末梢灌注差致体温过低。
（3）现在新型的CRRT机都配备有置换液加温系统，可将温度设置高于体温，避免超滤时大量置换液交换致体温下降。但低温状态能减少机体氧耗量，提高心血管功能的稳定性，对于某些高热和心血管状态不稳定的患者是有利的。低温可提高末梢循环张力，维持有效血容量，稳定血压；因此，上述情况可选择不加温。
随着连续性血液净化在临床的广泛开展，目前已成为急危重症患者救治过程中的重要手段。严密监测、加强护理、精确制订治疗方案有助于预防大多数潜在危险及并发症。
（徐海燕常丽丽）
（第七节）其他血液净化技术及护理
除上述血液净化方法外，随着医疗技术飞速发展，新的治疗方法不断涌现，能适用于临床多种疾病的治疗。
一、单纯超滤
单纯超滤指在跨膜压作用下进行超滤，排出患者体内多余的水分，整个治疗过程仅有超滤水分，不进行离子的交换。单纯超滤脱水效果好，见效快。单纯超滤时没有弥散的作用，仅极少量溶质随水分一起被清除，在治疗过程中，对晶体渗透压的影响小，而胶体渗透压随着水分的清除而升高，利于组织间液渗透到血液而被清除。
（一）适应证
各种原因引起的严重水肿；难治性心力衰竭；急性左心衰竭；肺水肿；需要大量脱水但对血液透析耐受性差的透析患者。
（二）临床应用
1.技术特点
（1）设备应用及操作。（1）应用容量超滤型透析机，按普通血液透析程序安装管路。（2）选择单纯超滤模式，设定所需超滤量，通过跨膜压完成脱水。跨膜压最大可达到66.5kPa（500mmHg）。（3）在行单纯超滤时，可将治疗时间缩短，使超滤量达1000一2000ml/h。
（2）简易的单纯超滤将透析器改为通透性较好的血液滤过器，将血液滤过器的动脉端用塞子堵住，超滤液从静脉端流入有刻度的盛器，根据患者的病情，决定超滤量。
2.护理要点
（1）防止低血压的发生。单纯超滤对水分清除较快，如果超滤速度过快，会出现低血压。护士应加强巡视，观察血压等生命体征，若血压下降，应减少超滤量或停止超滤。为了防止低血压的发生，建议超滤量最好不超过30ml/（kg一h）。
（2）注意观察溶质清除不足的负面影响。由于单纯超滤不清除溶质，没有离子交换，可能导致血液浓缩或红细胞破坏，可出现高钾血症或氮质潴留，应严密监测。
（3）单纯超滤时，由于没有透析液的循环，可能导致体温下降，应注意保温。
（4）治疗过程中，注意血管通路有无异常，单纯超滤时间不宜过长，一般2h。
（5）简易超滤法时，因无监护装置，治疗过程应严密观察防止空气栓塞、凝血等并发症的发生。
二、序贯透析技木
序贯透析技术是指在一次治疗过程中将透析与超滤分开进行。
（一）适应证
序贯透析主要适用于有严重水潴留，常规透析时易发生低血压；心血管系统不稳定；急性肾衰竭并发循环衰竭；自主神经功能失调伴低血压的患者。
（二）临床应用
1.技术特点序贯透析的治疗模式在现有的血液透析机型中均能实现。建立体外循环后，可先行单纯超滤再行透析，也可先透析后超滤，或将单纯超滤放到透析中间。超滤时没有透析液通过透析器，即毒性物质和电解质未进行弥散，只能达到清除水分的目的。
2.护理要点
（1）健康教育。要做好宣传教育工作，透析间期控制水摄入，防止水分过多引起心力衰竭，特别是高龄患者。
（2）低血压防治。治疗过程中患者可能出现低血压，护士应加强巡视，治疗初，每30min测生命体征一次，低血压时减少超滤或停止超滤。
二、腹水回输技木
腹水回输技术（reinfusion of ascites）是利用超滤的原理将患者引出的腹水进行浓缩，分离出水分，而把有用的成分如白蛋白等浓缩后回输到患者体内、达到增加机体有效循环血量、纠正体内电解质失衡的目的。
（一）适应证
各种原因引起的顽固性腹水，包括慢性肾衰竭、肝肾综合征、肝性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱等原因引起的顽固性腹水。
（二）禁忌证
感染性、血性或癌性腹水，严重的心肺功能不全，近期有食道静脉曲张破裂出血等。
（三）临床应用
1.技术特点
（1）腹水浓缩经自体静脉回输法。此方法适用于肝硬化腹水、特发性腹水、营养不良性腹水等。腹水采集（1000一2000ml/次）于无菌静脉高营养袋，将采集腹水的高营养袋与动静脉管路、透析器连接，进行连续循环、超滤，将腹水浓缩后置于另一高营养袋中，从静脉回输至体内。
（2）腹水经血液透析回输法。此方法是透析和腹水回输同时进行。将引流的腹水于透析器前输入血液，经透析超滤浓缩后，与经过透析器的血液一并回输至患者体内（类似血液滤过前稀释法）。腹水流量为15一20ml/min，每小时输入腹水量为900一1200ml，治疗时间与每次透析相同（4h）。
（3）经腹膜腔回输浓缩腹水法。此方法是将引流出的腹水经过单泵泵入透析器后对腹水进行浓缩，浓缩后的腹水再经另一个腹腔穿刺点进入患者腹膜腔。
2.护理要点
（1）治疗前准备。
1）健康教育：向患者说明该治疗的目的、意义及治疗过程，关心体贴患者，消除其紧张的心理，以取得配合。
2）完成必要的实验室检查如血浆白蛋白、出凝血时间、电解质。
3）监测腹水蛋白量、腹水常规、生化指标。
4）对腹水进行内毒素监测以及细菌培养。
5）检查腹部皮肤有无破损及溃疡，做好皮肤清洁，测定腹围、体重、24h尿量。
6）设备及物资准备：（1）用物、药品准备，包括腹腔穿刺包、无菌手套、静脉高营养袋、腹带、输血滤网、急救药品、麻药、抗凝剂。（2）透析专门设施准备，包括血管通路管、血滤器或透析器、血泵、普通血液透析机。
7）嘱患者治疗前排尿。
（2）治疗中的观察与注意事项。
1）采集腹水时应严格遵循无菌操作原则，在经静脉回输时必须用输血滤网。
2）放腹水过程中，严密监测患者的生命体征，放腹水的同时缠紧腹带。
3）腹水置入高营养袋时应加入肝素，每1000ml加入肝素750一1000U。
4）动态评估患者的循环状态，及时调整腹水回输量和透析脱水量。
5）注意观察治疗过程中的可能的过敏症状，必要时可使用地塞米松5一10mg。
6）进行腹水经血液透析回输法时，使用的抗凝剂量应比常规血液透析时大，以防止蛋白凝集阻塞滤器。
（3）治疗结束后的护理。
1）治疗结束后消毒穿刺点，用无菌纱布压迫穿刺点及用多头腹带加压包扎，以防因放腹水过多过快而使腹内压急剧下降，引起内脏血管扩张导致休克。
2）治疗后应卧床休息24h，并记录24h内尿量及腹围的变化。
3）连续监测患者的体温3一5d，及时复查肝肾功能、电解质，防止电解质紊乱。
4）注意观察患者有无心力衰竭、肺水肿、神志异常等情况。
5）观察穿刺处有无腹水外漏、出血，必要时缝合穿刺口。
6）若再次腹水回输时，需做腹水培养和内毒素检测。
7）饮食护理，应进食低钠易消化、高热量、高蛋白、高维生素的饮食。
四、血脂净化技木及护理
血脂净化技术是利用血液净化技术清除体内血脂的方法，主要是清除血浆中的胆固醇和甘油三酯。
（一）适应证
目前临床主要应用于少部分患者如家族遗传性脂质代谢紊乱患者以及部分急性缺血性血管疾病合并严重脂质代谢紊乱和微循环障碍的患者。
（二）禁忌证
有活动性出血或不能耐受体外血液循环的患者禁止做血脂分离，如脑出血、消化道出血、低血压、急性心肌梗死等。
（三）临床应用
1.方法
（1）血浆置换疗法。指利用血浆置换技术达到治疗目的，属非选择性的血脂净化方法。因可能带来过敏反应及交叉感染等并发症，现在很少使用。
（2）二重过滤血浆置换疗法。属半选择性的血脂净化方法，又称为不同膜滤过或级联滤过，利用不同孔径血浆成分分离器来控制血浆蛋白的去除范围。
（3）高选择性的血脂分离技术。包括免疫吸附法、硫酸右旋糖酐纤维吸附、肝素介导体外低密度脂蛋白沉淀、全血灌注脂蛋白吸附法。
2.血管通路
（1）动脉、静脉直接穿刺法。选择四肢表浅动脉、静脉直接穿刺，此方法难度大、风险高，临床上现已很少使用。
（2）静脉插管。此方法较常用，该方法能保证足够的血流量。一般血流量要求在100ml/min左右。
3.抗凝根据患者的病情选择肝素或低分子量肝素。
（五）健康教育
1.饮食宣传教育严格饮食控制，以低脂肪、低胆固醇、富含维生素、高蛋白、低糖、易消化的饮食为主，不宜过饱。
2.体能锻炼运动可预防高血脂，但应掌握要领，要坚持有序、适度地运动。
五、分子吸附再循环系统技木及护理
分子吸附再循环系统（molecular adsorbent recirculating system，MARS）是一种新的人工肝支持系统。它不同于血液透析、血浆置换或其他的生物人工肝支持系统，它具有选择性清除体内代谢废物，对急、慢性肝衰竭及其并发症有明显的疗效，已逐渐在临床上使用。
（一）治疗原理
主要支持、替代肝脏部分解毒功能，选择性清除体内代谢毒素的过程。它是利用marsFLUX透析膜（模拟肝细胞膜）选择性结合并转运与白蛋白结合的大分子毒素，然后利用活性炭或阴离子树脂吸附装置而清除毒素。
（二）临床应用
1.设备及物资准备普通血液透析机或连续性肾脏替代治疗机、MARSFLUX透析器、diaFLUX透析器、diaMARSAC250吸附柱、diaMARSIE250吸附柱、MARS管路套件、MARS主机，20%白蛋白600ml、正钾透析液（碳酸氢盐）、生理盐水、治疗前管路、活性炭吸附柱、透析器及阴离子吸附柱。
2.治疗实施
（1）血管通路。采用颈内静脉或股静脉留置导管，血流量一般为150ml/min。
（2）治疗剂量。治疗时间一般为6一8h，间隔2一7d，持续1一5周。
（3）抗凝方式。根据病情采用肝素、低分子量肝素、无肝素抗凝。
3.护理要点
（1）治疗前详细向患者及家属说明治疗目的、风险、简要的治疗过程，并签署治疗同意书。
（2）严格遵循消毒隔离制度及无菌操作技术，防止交叉感染。
（3）治疗过程中严密观察记录患者生命体征的变化，若有异常，及时处理。特别要注意患者的神志的变化，及早发现并发肝性脑病。若并发肝性脑病时，患者应仰卧位，头偏向一侧，以保持呼吸道通畅，并做好安全防范措施。
（4）观察管路有无凝血，患者有无出血倾向，机器的运转情况，及时处理机器报警。
治疗结束后注意与病房交接患者的病情及通路情况。
（5）所有医疗用品均一次性使用，并消毒后销毁。
（6）治疗结束后机器用含氯消毒液擦拭外表，透析液管道常规脱钙消毒后，再进行消毒。
（7）饮食指导。患者的饮食应以丰富的维生素、适量的糖、少渣、软食为宜，并少量多餐，根据病情给以高蛋白或低蛋白饮食。
（8）导管护理。保持导管周围皮肤清洁，防止导管滑脱、扭曲。
（徐海燕邹丽丽）