2）疾病因素：由于其肾功能多为不可逆性损害，患者一旦了解到除肾移植外，透析是维持生命的最后治疗方法，而它只能代替正常肾的部分排泄功能，不能代替正常肾的内分泌和新陈代谢功能，往往产生绝望、恐惧的心理。
3）经济因素：昂贵的透析费用是透析患者的沉重负担，一旦无法支付治疗费用随时面临生命危险。患者往往会唯恐自己成为家庭、社会的负担，更加重其恐惧、绝望的心理。
4）治疗因素：透析治疗中的反复动、静脉穿刺给患者造成一定的心理压力，各种急性并发症和远期并发症的出现常导致患者紧张和丧失信心。
（2）做好老年患者的心理护理。
1）医护人员应以热情的态度耐心听取患者的诉说，取得患者的信任，并对影响患者的家庭因素，采取对症处理，主动与家属进行交流，取得其家属的配合。根据不同的原因，有针对性地给予说服解释、关怀、照顾，鼓励其正确认识疾病，树立信心，愉快接受和配合治疗。同时根据其文化程度，采用通俗语言介绍血液透析目的，血液透析期间配合事项消除其焦虑、恐惧心理，也可让情况较好的患者现身说法增加治疗信心，使患者处于积极、乐观、合作的态度。由于家庭的支持与患者的生活质量呈正相关，还要做好患者家属的工作，使其能更好地与医护配合，共同帮助患者渡过难关。减轻其心理负担，鼓励患者消除顾虑，增强生活自理能力，从事力所能及的有意义的活动，以体现其自身价值。同时工作人员在透析过程中要仔细观察病情，随时询问关爱患者；要实现高质量的透析，严格按常规操作，减少透析中并发症发生，促进患者情绪的稳定，主动配合治疗。
2）老年血液透析患者由于各器官的生理功能衰退，大脑的功能减弱，认知能力及智力水平开始下降，因此，他们的心理状态更加不稳定。既有躯体痛苦，又因疾病拖累儿女而自责，常有抑郁、焦虑、逆反行为。有的患者会终止透析，甚至自杀。患者可因用力排便引起脑出血死亡；因情绪激动外加疲劳导致脑血管意外；因透析后忘记放松止血绷带导致瘘闭；因未严格控制饮食，入量增加过多导致急性左心功能衰竭等。强烈的心理问题可降低人体的免疫力，影响疾病的转归和预后。因此，应对患者进行有目的、有针对性的心理指导，使患者的心理处于积极、乐观、合作的状态。
3.加强老年患者的生活护理
（1）老年透析患者因年龄增大，躯体有疾病，部分生理功能和社会功能丧失，不得不依赖家属，同时昂贵的透析费用又给家庭造成沉重的负担，患者认为自己是家庭的累赘，常表现出多疑、敏感、自厌等情绪，因此做好与透析患者家属的沟通非常重要。护士应详细了解患者的家庭情况，多与其家属沟通，让家属对治疗方案、生活护理中的有关注意事项详细了解并积极配合，同时告知家庭支持的重要性，共同关爱患者，使其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，争取早日康复。
（2）老年患者免疫功能减退，应积极预防感冒，随天气变化增减衣物。工作、生活要有规律，劳逸结合，保证充足的睡眠。鼓励患者做一些力所能及的工作和家务，经常参加工娱活动。经济条件允许时，应接受规律性透析。如出现胸闷、憋气、咳嗽、咳血痰、夜间睡眠不能平卧等情况应立即进行透析。血液透析患者常感皮肤瘙痒难忍，这是由于体内毒素如肌酐、尿素等过高对皮肤的刺激造成的，应指导患者保持皮肤清洁，大便通畅。严重瘙痒时应增加透析次数或行血液透析滤过等。
4.控制干体重老年患者的记忆力减退，往往在季节变换时由于衣物增减弄错了自己的体重，护士应陪同患者测量体重，并做好详细记录，对透析间期体重增长过快的患者应提醒其控制饮食。
嘱患者在透析间期要自觉控制干体重，进行饮食、饮水的自我管理。自备体重计和血压计，每天在固定时间、同一条件、同一磅秤和同一血压计测量体重及血压并记录。嘱患者尽量将透析间期的体重变化控制在干体重的3%一5%或2次透析间期体重以不超过2一3“为宜。控制水分和钠盐的摄入量，纠正患者的饮食习惯，尽量以干饭为主。勿吃太咸的食品，以减少水分的摄入。无尿者水钠摄入量必须严格控制，有尿者测24h尿量。每日入液量应为尿量加500ml。允许体重增加的上限参考值为每周透2次，体重增加每周透3次，体重增加）1.5k/d。
5.加强内瘘的保护内瘘是血液透析患者的重要生命线，长期规律性维持血管通道尤为重要。
详细讲解动脉一静脉内瘘的作用、位置及保护方法，预防感染、损伤及内瘘血管闭塞等并发症的措施。有研究表明，动脉一静脉内瘘引起或加重心力衰竭的机制主要与内瘘吻合口的大小、内瘘血流量及内瘘导致继发性血容量增加有关。护士向患者或家属讲明检查内瘘血管血流是否通畅及血流量大小的方法。即将2一3个手指放在动脉一静脉内瘘上面，感觉血管是否有颤动。如果患者感觉颤动变弱或消失，应联系医生及时处理。
血栓形成是内瘘失败的主要因素，早期血栓形成多发生在患者术后3d，护理人员应指导患者严密观测血压、检查包扎敷料是否过紧以及血管杂音与震颤情况。内瘘仅供透析时使用，因此，禁止在内瘘侧肢体进行输液、抽血、测血压，患者瘘侧应避免提重物、外力摩擦等。保持内瘘侧肢体清洁、干燥，避免受压、衣袖勿过紧。由于老年人凝血功能较差，肝素代谢时间延长，每次透析完成拔针后穿刺点应充分压迫，适当延长压迫时间，以避免血肿的发生。对直接穿刺患者，其透析24h后用热水敷穿刺处，以防动脉硬化。冬季注意内瘘保暖。对形成假性动脉瘤患者要教其做好保护，防止动脉破裂，穿刺当天穿刺处不要浸水。
6.饮食指导长期血液透析患者，营养不良发生率为12%一14%。老年患者消化系统的分泌和吸收功能均差，常有蛋白质摄入不足，每次血液透析可丢失3一5蛋白质、5一8/氨基酸，这更加重了营养不良的状况，因而，对老年透析患者要给予必要的饮食指导，选用生物效价高的优质蛋白，如鸡、鱼、蛋、痩肉等。如患者牙不好，可以把肉做成肉泥给患者食用。少吃豆制品及含钾高的食物，如橘子、香蕉、西红柿，含磷高的食物也宜少吃。严格控制干体重量，限制水摄入，体重以每日增加1.0“以内为宜。经验公式：摄水量=前一天的尿量+500ml。摄水量应包括食物中的水，增加太多易引起心力衰竭或血液透析时因超滤太多会使人感觉不舒服。限钠，减少口渴，减少水分摄入。老年患者多合并慢性肺部疾病，免疫功能下降及营养不良等因素，较容易引起肺部感染，尤其是血液透析不充分时更容易发生，指导患者日常生活中注意保暖，防止受凉，讲究卫生，避免感染。
7.用药指导正确服药能有效地预防并发症。应遵医嘱按时、按量科学服药，勿服用损害肾功能的药物。透析前根据血压情况确定是否口服降压药，以防止透析过程中造成血压下降。坚持服用可提高血红蛋白和增强机体免疫力的药物。服药过程中如出现药物不良反应，应该及时告知医护人员。
8.运动疗法适当的运动可以减轻透析患者的紧张与焦虑，指导患者做力所能及的运动，运动能提高透析疗效，以不疲劳为宜，保证休息和充足睡眠。运动的形式有全身有氧运动、器械辅助肌力练习、呼吸调整练习等。规律持续的有氧运动是最佳的运动方式，患者可根据自己的身体状况选择锻炼方式，如步行、慢跑、郊游、骑自行车以及打太极拳等运动，每周3次，每次持续30min，要循序渐进，持之以恒。
对老年血透患者的健康教育，不仅密切了护患关系，促进了护理人员工作的积极性，同时也增强了老年血透患者对医护人员的信任感和依赖感，增强了治疗疾病的信心，保证了老年血透患者稳定的血液透析效果，对提高老年患者的透析质量，延长血液透析寿命，提高生活质量起到了积极的作用。但随着血液透析技术的不断成熟、更新和发展，年龄不再是血液透析考虑的首要因素，如何进一步提高老年患者的透析质量和生活质量，将会是我们继续探讨的话题。
（王颂）
（第七节）小儿透析患者的健康教育
随着血液净化治疗技术的进步，血液净化设备的不断发展、完善，血液净化装置在小型化、高效化及安全性等方面的进展迅速，应用领域逐渐拓宽。小儿血液净化治疗已成为小儿急、慢性肾衰竭，急性药物或毒物中毒的主要抢救措施。但儿童透析有其特殊之处：其一，儿童的体重变化很大，因此必须慎重操作；其二，透析的适应证和并发症均有其独特之处；其三，儿童处于生长发育阶段，其营养、代谢和心理状况均应被考虑在护理工作之内，以达到完全康复的目的。
一、透析方式的选择
近期由于外科技术的进步解决了小儿血透建立血管通路的难题，所以打破了血透和腹透的绝对界限，一般认为对小儿为了避免血流动力学影响首先考虑选择腹透。较大儿童选择和成年人一样；由医院的设备和经验决定血透或腹透。一般原则：（1）3岁以下，体重<20ks的慢性肾衰竭小儿全部选择腹膜透析。（2）5岁以下首选腹膜透析，有特殊情况的也可选择血液透析。（3）6岁以上儿童建立动脉一静脉内瘘比较方便，可选择血液透析，但选择腹膜透析对小儿成长发育更有利。
二、血管通路的选择
由于小儿血管细小，且多不合作，建立有效血管通路是血液透析成功的关键。
1.经皮中心静脉插管部位常为股静脉、颈内静脉和锁骨下静脉，婴幼儿多选用穿刺技术简便又安全的股静脉，缺点却是需要限制患儿活动且易发生感染，导管留置时间短，不宜超过1个月。较大儿童能够合作者，可选择颈内静脉或锁骨下静脉，不影响患儿活动，导管留置时间较长可达3个月，但穿刺技术要求高，要求患儿能够很好合作，可考虑应用短效的静脉麻醉药。
2.动脉一静脉内瘘用于需长期血液透析的患儿，最常用上肢的桡动脉与头静脉，也可用肱动脉或尺动脉。体重5Q10kg的小儿可利用大隐静脉远端和股动脉侧壁建立静脉内瘘。血管条件差者可行移植血管建立动脉一静脉旁路移植。
3.动脉一静脉外瘘目前已较少使用。
三、透析方案设计
血液透析初期遵循频繁、短时透析的原则，避免血浆渗透压剧烈改变。低蛋白血症患儿可在透析中输入清蛋白1一2g/kg。
1.血流量血流量3一5ml/（min一kg）。体重超过40kg者血流量可达250ml/min。
2.抗凝药常规应用肝素，首次用量25一50U/kg，维持量10一25U/（kg一h），透析结束前30m）停用。低分子量肝素平均剂量为体重低于15kg者用1500U）体重15一30kg者用2500U；体重30一50kg者用5000U。有出血倾向者要减少肝素用量或无肝素透析。
3.透析液为避免醋酸盐不易耐受，主张全部应用碳酸氢盐透析液，钠浓度140一145mmol/L，透析液流量500ml/min。婴幼儿血流量小，故透析液流量应减少到250ml/min。
4.透析频度一般每周2一3次，每次3一4h，婴幼儿因高代谢率和对饮食适应性较差，有时需每周透析4次或隔日透析，透析充分性指标应高于成年人透析患者，建议维持尿素清除指数（Kt/V）为1.2一1.6，尿素下降率（URR）>70%，蛋白分解率（nPCR）>1.0g（kg一d）。
四、健康教育
1.密切观察生命体征和意识的改变在血液净化过程中有部分血液在体外循环，而患儿体重轻，血容量相对不足，常发生低血压、脉搏加快等症状。由于患儿年龄小，往往对反应敏感度降低，不能做到出现不适时及时告知医务人员。在血液净化过程中应加强观察：
（1）穿刺处有无渗血；管路安置是否妥当，有无扭曲或折叠。
（2）透析机运转是否正常。
（3）管路内血液颜色是否正常。
（4）血流量是否正常。
（5）测血压、脉搏、呼吸，每30min1次，并做好记录。密切观察患儿神志、面色、反应等，仔细询问患儿有无头痛等不适，及时发现患者有无血压异常、失衡综合征的发生，一旦遇到上述异常情况应立即报告医生，并配合医生及时处理。保持呼吸道通畅，防止窒息。
2.心理护理陌生的环境、活动受限，再加上透析穿刺的痛苦以及透析中的不良反应及透析中没有家长的陪伴，容易造成患儿情绪低落和精神障碍；而低龄透析患儿对病情不会表达或表达不清，对于透析存在恐惧心理，常常会不配合治疗。护理人员在透析前应与患儿沟通，用鼓励性的语言，做好耐心细致的安抚工作，帮助其稳定情绪；减少恐惧、紧张、害怕、无助的心理；亲切的抚触，给予他们更多的关爱，并与家长紧密配合，使患儿尽快适应环境，消除紧张状态，以保证患儿的治疗。穿刺时避免强硬穿刺，以免导致患儿思想抵触。
3.血管通路的保护
（1）术后内瘘成熟期应足够长（1一6个月），在成熟期内患儿应在医护人员指导下做一些有助于扩张血管的锻炼，不宜过早使用动脉一静脉内瘘，否则易发生血肿或假性动脉瘤，对惧怕穿刺疼痛的患儿，在穿刺时可局部应用麻醉药有利于稳定患儿情绪。
（2）患儿的血管条件较成年人差，穿刺技术不佳可以引起血肿，诱发动脉一静脉内瘘闭塞，加重患儿对血液透析的恐惧，不利于治疗。因此要求护士操作规范、娴熟，可以由资深的护士进行血管穿刺，做到“一针见血”，提高穿刺的成功率，并减轻患儿的恐惧心理。
4.干体重的监测小儿自我管理能力较差，对水、盐不能很好限制，透析间期食欲不佳，常发生营养不良，加之处于生长发育时期，随年龄增长或肌肉增加等“干体重”都会随之变化，每次透析都应精确计算脱水量，防止容量负荷过高，在血液透析过程中实时检测血细胞比容可防止透析中血压下降，定期根据心胸比等有关指标确定“干体重”，注意防止因脱水过多导致血压下降或脱水不足导致心力衰竭。
5.饮食管理儿童处于生长发育时期，活动量大，新陈代谢率高，营养要求也高，越是年幼儿童新陈代谢率越高，对营养要求也越高，在生长显著的婴幼儿期，适当的营养摄取对患儿今后的活动能力、精神发育都不可缺少。慢性透析小儿食欲不好，恶心、呕吐、胃排空延迟等，加之透析丢失营养物质，往往造成营养不良，有人认为透析儿童的生长与能量摄取有关，应高于同龄正常儿童，只有充足的热量供应才能保证机体利用摄取的蛋白质进行分解代谢。