（2）用1%利多卡因在皮肤切开处进行局部分层浸润麻醉。部分患者可根据病情选择硬膜外或全身麻醉。
（3）在标记的皮肤切口处做长3一5Cm的皮肤切开，采用钝性与锐性分离相结合的方法，分离皮下脂肪并止血，直达腹直肌前鞘。
（4）在腹直肌前鞘做纵行小切口，剪开2一4Cm，酌情再次局部麻醉，钝性分离腹直肌或经腹直肌旁到达腹直肌后鞘或腹膜。
（5）提起并切开腹直肌后鞘，暴露腹膜。用血管钳轻轻提起腹膜，在确认未钳夹肠管后，在腹膜上切开0.5cm小口，用血管钳夹住小孔边缘，在距切口边缘0.5一1.0cm处行荷包缝合，暂时不结扎。荷包缝合时应确认未缝住肠管，针距约0.5+1。如患者腹膜菲薄，可连同腹直肌后鞘一起缝合。
（6）将腹膜透析导管置入生理盐水中浸泡，并轻轻捻压2个涤纶套，让盐水充分浸透。将已用生理盐水湿润的引导金属丝穿入腹膜透析导管内，导管末端应空出2一3cm的距离。
（7）将内含导丝的腹膜透析导管腹内段弯曲成弧形，导管末端进入腹膜荷包口，顺腹壁向下滑行至膀胱底部，操作者感觉导管有落空感，此时患者常诉有便意感，表明导管末端已到达膀胱直肠窝或子宫直肠窝，可拔出导丝。
（8）助手固定导管的深部涤纶套，以免导管脱出。如患者有腹水，可见腹水沿导管呈线状流出；如患者无腹水可向导管内注入100一200ml生理盐水或腹透液，如流出的液体量大于注入液体量的1/2或引流液呈线状，可将荷包扎紧打结。可再次荷包缝合并在荷包扎紧后重复进行引流通畅试验。
（9）确认导管周围无渗液后清洁伤口，间断缝合腹直肌前鞘，将深部涤纶套埋入腹直肌内。
（10）确定导管在皮肤的出口位置，使皮下涤纶套距出口2一3cm。沿皮下隧道做局部麻醉，隧道针引导导管穿过皮下组织，自上而下呈弧形从皮肤引出，隧道出口方向朝向外下方。连接腹膜透析外接短管，确认无渗血、渗液后，依次缝合皮下组织和皮肤。
2.术前护理
（1）凡接受腹膜透析患者大都存在紧张恐惧心理，护士应做好患者的思想工作，消除其紧张恐惧心理。
（2）置管的患者对手术前后有关知识渴望值较高，护士应根据患者及家属的需要、文化层次及社会地位，讲解有关腹膜透析知识，使其了解透析意义，导管置入过程及导管的永久性，并使患者或其家属了解一般的腹膜透析知识，了解自己的治疗选择。
（3）置管的前一天，对手术基本过程及麻醉方式等进行讲解和宣教，使其积极主动配合手术。
（4）术前清洁局部皮肤，按照腹部手术要求备皮，范围剑突下至股上1/3处。
（5）术前测血压，让患者排空大小便，以免置管时误伤膀胱。
（6）遵照医嘱用药。
3.置管术后早期护理
（1）鼓励患者术后早期下床活动，以较少腹膜透析液引流不畅。
（2）术后导管应制动以利于导管出口处的愈合，减少渗漏、功能不良及导管相关感染的发生率。
（3）术后1处可使用第一代或第二代头孢菌素1一2g。
（4）在出口完全愈合之前，应用透气性好的无菌纱布覆盖，通常待伤口拆线时再行清洁换药，但遇渗液、出汗较多、感染或卫生条件不良时，应加强换药。换药应由经过训练的专业人员严格按照无菌要求操作。
4.导管及出口处护理
（1）进行出口处护理时应戴帽子和口罩，操作前常规洗手。
（2）定期使用生理盐水清洗隧道口，再用含碘消毒液消毒隧道出口皮肤，最后用无菌纱布覆盖。如无感染的出口，也可不用生理盐水清洗，但每周至少应清洗消毒1次。
（3）保持导管出口处干燥。
（4）无论在伤口感染期或愈合期均不应行盆浴和游泳。淋浴时应注意保护出口处，淋浴完毕后出口处应及时清洗、消毒。
（5）术后2周内应特别注意导管固定，否则可导致出口处损伤和愈合不良。应使用敷料或胶布固定导管，在进行各项操作时注意不要牵扯导管。
（6）导管及外接短管应紧密连接，避免脱落。
（7）在进行导管及外接短管护理时不可接触剪刀等锐利物品。
（8）外接短管使用6个月必须更换，如有破损或开关失灵时应立即更换。如果患者在家庭透析时出现导管或外接短管损伤或渗液，应嘱其终止透析，夹闭管路，并立即到腹膜透析中心就诊处理。
（9）碘伏帽一次性使用，无需使用消毒剂，不可用碘伏直接消毒短管。
（三）腹膜透析拔管术
1.拔管指征对于一些复杂的多发性的腹膜炎、真菌性腹膜炎、结核性腹膜炎、皮下隧道难控制的化脓性感染、难治性的外口感染、无法纠正的透析液流通障碍、急性肾功能不全经治疗后恢复者、肾移植成功可脱离透析者、转做血液透析者、腹膜功能衰竭、超滤失败、溶质清除不足及血糖难以控制的糖尿病患者等可考虑拔除腹透管。
2.拔管方法
（1）操作者先确认第1个涤纶袖套和第2个涤纶袖套的位置。
（2）常规消毒，铺无菌巾单，局部麻醉，在原来切口旁1一2Cm位置做皮肤切口，钝性分离皮下，找出隧道中的硅胶导管，并用止血钳钩出导管，轻轻向上提起。
（3）操作者将硅胶导管提起后，钝性分离第1个涤纶套上的粘连带，直至完全分离，用3个止血钳将导管周围的筋膜夹住，将导管腹腔部拔出，“8”字缝合筋膜，要防止腹膜透析管断在腹膜腔中。
（4）在腹膜透析管皮肤出口处局麻后做一切口，继续分离皮下的涤纶袖套。将腹膜透析导管从皮肤出口处拖出。依次缝合皮下及皮肤。
（李鹏娄景秋）
（第五节）腹膜透析的治疗模式及操作程序
目前，常规使用的腹膜透析方法有：间歇性腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis，IPD）、持续性非卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）、持续循环腹膜透析（continuouscycling peritoneal dialysis，CCPD）、夜间间隙性腹膜透析（nocturnal in一ter一mittent peritoneal dialysis，NIPD）和潮式腹膜透析（tidalperitonealdialysis，TPD），以及持续流动式腹膜透析（continuous flow peritoneal dialysis，CFPD）等。其中IPD、CCPD、NIPD、TPD、CFPD由自动循环式透析机操作时，又统称为自动腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）。
一、腹膜透析方法
1.IPD的透析方法每次灌入腹腔1一2L透析液，腹腔内停留30一45min，后引流出所有的透析液，每日交换7一10次。每个透析日透析8一10h。在透析间歇期，腹腔内不存有腹透液。由于腹透液在腹腔内停留弥散时间短，IPD脱水效果相对比CAPD要好，对于某些腹膜为高溶质转运的患者，或腹膜炎发作期或需要急性脱水的患者比较适合。新手术后的腹膜透析患者和腹透管周围漏液者，也可暂做IPD。
2.CAPD的透析方法每次使用透析液2L，每日3一4次，透析液白天在腹腔内留置4一6h，晚上置留10一12h，每周透析7d。操作方便，毒物清除好，CAPD是使用最多最广泛的透析方法，CAPD人数占全部腹膜透析人数的65%。
3.APD的透析方法APD是指所有利用腹膜透析机进行的腹透液交换的各种腹膜透析方式，包括IPD、CCPD、NIPD、TPD等。
（1）IPD同前述。
（2）CCPD是患者在夜间入睡前与腹膜透析机连接，先将腹腔内所有透析液引流干净，然后进行透析液交换，每次使用2一3L透析液，每次在腹腔停留2.5一3h，每晚进行3一4次透析液交换，白天最末袋透析液在腹腔内留置14一16h。
（3）NIPD是夜间进行的一种IPD腹膜透析模式，通常每次灌液量1一2L，每次1一2h，整个治疗过程持续8一12h，每周透析7d。
（4）TPD是第一次灌入患者最大耐受量的腹透液为2.5一3L，每次放出原腹腔内透析液的50%，其余留腹腔，以后每次灌入50%透析液，放出50%透析液。
二、常现腹膜透析换液操作程序
（一）护理评估
（1）评估患者的超滤量（包括尿量），遵医嘱选择渗透压适当的腹膜透析液。
（2）评估患者对冷、热的耐受性，选择温度适当的腹膜透析液。
（3）评估患者的耐受性，选择适当的体位及悬挂腹膜透析液的高度和废液袋的位置。
（4）评估患者透出液的颜色、清亮度及有无絮状物。
（5）评估腹膜透析管道情况及导管出口处情况。
（6）评估患者对腹膜透析的理解和合作程度。
（二）操作准备
1.操作前室内环境评估关闭门窗、停止风扇，患者不能坐在空调出口处，避免尘土飞扬；室内不准许堆积杂物，各种操作物品要保持清洁，光线充足，空气清新。
2.清洁操作台喷洒少量的乙醇在操作台上或用清洁干净的擦布，将操作台由内向外擦拭干净。
3.备齐透析操作所需物品将腹膜透析液双联系统加温到（37°C），备2个蓝夹子、2个碘伏帽，无菌纱布、胶布、口罩。
（三）操作步骤
1.准备洗手（六步洗手法）、戴口罩。
（1）撕开透析液外包装，取出双联、双袋系统。
（2）检查接口、拉环、管路、出口塞和透析液袋是否完好无损。
（3）检查管路有无液体、腹透液袋中的液体是否清亮，有无漂浮物，浓度及容量是否正确，腹透液是否在有效期内，挤压腹透液袋检查有无漏液。
（4）取出患者身上的短管，确保短管处于关闭状态。
（5）如需添加药物，按医生处方，将药物从加药口加入透析液内。
2.连接
（1）拉开接口的拉环。
（2）取下短管上的碘伏帽，短管接口朝下。
（3）迅速将双联双袋系统接口与短管接口相连接，旋拧双联双袋系统管路与短管连接密合。
3.引流
（1）将透析液袋，悬挂在输液架上。
（2一用蓝夹子夹住入液管路。
（3）将透析液袋上的绿色出口塞折断。
（4）将引流袋（空袋）放在低位小盆内，光面朝上。
（5）将短管白色开关旋转开一半，当感到有阻力时停止，开始引流同时，观察引流液性状是否浑浊。
（6）引流完毕后关闭短管。
4.冲洗
（1）取掉入液管路上的蓝夹子。
（2一观察透析液流入引流袋。
（3）慢数到5s后，再用蓝夹子夹住引流管路。
5.灌注
（1）打开短管旋转钮开关，开始灌注。
（2）灌注结束后关闭短管。
（3）再用一个蓝夹子夹住入液管路。
6.分离
（1）撕开碘伏帽的外包装。
（2一检查帽盖内海绵是否浸润碘伏液。
（3）将短管与双联双袋系统（图11一2.分离。
（4）将短管朝下，旋拧碘伏帽盖至完全密合。
（5一称量透出液并且做好记录。
（6）整理用物，丢弃使用过的物品。
（四）注意事项
（1）观察腹膜透析导管及导管口周围情况，保持腹膜透析管通畅。
（2）短管、双联系统、碘伏帽分离和连接时必须严格无菌操作，碘伏帽保证一次性使用。
（3）透析液灌入过程中注意观察患者有无不适，仔细观察腹膜透析液引流、灌入是否通畅，引流液的颜色、性质、引流量是否正常，并认真记录超滤量及尿量。
（4）做好腹膜透析相关健康教育。
（5）透析期间密切观察患者的血压、体重及患者肢体有无水肿。
（五）健康指导
（1）让患者了解腹膜透析的原理及目的。
（2）教会患者腹膜透析的基本方法、无菌观念和注意事项。
（3）指导患者用手感受加温后腹膜透析液袋的温度，选择适合自己的温度，减少不适。
（4）指导患者自行调整腹膜透析液袋的高低，减少疼痛。
（5）指导患者观察引流液的速度及是否通畅，如有梗阻，可适当更换体位。
（6）指导患者观察入液速度以及是否通畅，如有梗阻，可适当加压灌入。
（7）指导患者加强对隧道口的保护，预防感染。
三、腹膜透析外接短管更换操作程序
腹膜透析短管长度为10一15cm。是连接钛钢接头末端的一根导管。加长了体外的导管，并使患者易于操控。短管需要定期更换，以免过度使用导致的物理损伤。短管通常每6个月更换1次，避免感染。若短管出现破损或污染立即更换。
（一）护理评估
（1）了解患者病情，遵医嘱更换短管。
（2）评估患者选择适当的体位。
（3）评估患者导管出口和隧道口的情况。
（4）评估患者对更换短管的理解和合作程度。
（二）操作准备
1.操作前物品准备腹膜透析外接短管1根，蓝夹子2个，碘伏帽1个，无菌手套，1瓶50ml碘伏液，口罩，无菌纱布，无菌镊子（备用）2把，无菌药碗/弯盘2个，无菌治疗巾1块，血管钳（钳端有保护套）1套。
2.环境与人员操作前准备保持环境清洁干燥，避免风扇直吹或穿堂风，以防粉尘；参加操作人员和患者严格遵照六步洗手法；操作人员和患者务必戴口罩，以防感染。
（三）操作步骤
（1）携用物至患者床旁，核对患者。
（2）解释清楚更换短管目的，消除顾虑，取得合作。
（3）协助患者选择适当的体位。
（4）戴口罩。
（5）铺无菌治疗巾，挤压短管外包装，查有无破裂、有无过期，去掉短管外包装袋，放在无菌治疗巾上，勿跨越无菌区，严格无菌操作。
（6）使用蓝夹子夹闭腹膜透析管体外短管部分（或用带套止血钳），并注意检查接口、管路，是否完好无损，保持密闭。
（7）分离钛接头和旧短管，打开碘伏液瓶盖，轻轻提起管子将钛钢接头浸泡在碘伏液中20m）。严格无菌操作，避免牵拉。
（8）戴无菌手套，取出新短管，关上新短管开关，注意严格无菌操作。
（9）取出钛钢接头，将钛钢接头旋开向下，请患者帮忙固定腹膜透析管，用无菌干纱布擦净钛钢接头处，取出短管与钛钢接头进行连接，并确定拧紧。
（10）去除腹膜透析管上的血管钳或蓝夹子，打开短管开关，冲洗腹透管路。如需换液操作，则按照常规进行；如无需换液，则关上短管开关，盖好碘伏帽。严格无菌操作，防止感染。
（11）整理用物。
（四）注意事项
（1）尽可能在换液前更换短管，换管前保证腹腔内有腹膜透析液。
（2）换管结束后，可进行一次常规出口处护理。
（3）建议在换管后进行一次换液操作培训。
（4）腹透短管禁用含酒精消毒剂擦试。
（五）护理指导
（1）首先让患者了解更换短管的作用。
（2）教会患者在更换过程中的协助的基本方法和无菌观念。
（3）指导患者对短管的保护，以防感染。
（李鹏娄景秋）