应该强调，K/DOQI中有关建议的提出，有的是基于循证医学的证据，也有许多是专家的观点，因此我们在执行这些建议过程中应采取开放的态度，有些要严格遵守，有些则应结合我们的临床实践进行进一步探讨。总之我国透析界应结合国情，在学习和介绍国外透析质量标准的同时，努力探索适合我国情况的自己的透析质量标准和质量控制方法，以促进我国透析事业的发展。
四、透析质量管理的实施方法
透析质量管理是一个系统工程，需要行业主管部门、医保部门和透析医护人员的紧密配合。由于血液透析是一个技术复杂、专业性很强的工作，为了切实保护患者的利益，促进透析事业的健康有序发展，应强调加强行业管理的重要性。目前我国绝大多数地方尚无对透析技术进行专业性指导和管理的机构，随着我国透析专业技术队伍的不断壮大和发展，在卫生主管部门指导下成立专业性透析管理协会或质控小组条件已逐渐成熟，应引起有关部门和专业工作者的重视。
透析质量管理实施的重心在透析中心，透析中心应提高对质量管理重要性的认识，把提高质量管理看成是促进中心发展的必经之路。透析中心从成立起就应组建质控领导小组，并进行有效地分工和合作。
质量管理结构中透析主任和护士长起关键作用，负责透析质量控制的各个环节把关督促。中心主任主要负责中心发展目标的确定和各质控小组之间的工作协调。透析中心可拟订各种质控表格，包括患者异动情况、透析不适反应登记、透析慢性并发症登记、患者定期透析疗效指标记录、患者满意度调查等，分别由医师和护士负责填写。中心负责人要定期召开质控小组成员会议，总结成绩，分析存在问题，提出解决办法。透析中心在质量管理中，要体现以人为本的精神，不断改进服务，为患者创造安全、舒适、高效、个体化的透析服务。对医务人员应制订激励政策，鼓励工作中严格遵守规章制度、开拓创新、不断进取、成绩显著的医务人员。在质量管理中，还应调动患者参与质量管理的积极性，经常走访患者，了解他们对透析中心进一步改进工作的建议。
五、持续性透析质量改进（continuousqualityimprovement，CQI）
CQI原本用于企业生产过程中的质量改进，在20世纪七八十年代，随着美国肾脏数据系统（UnitedStatesRenalDataSystem，USRDS）的建立，大量透析数据的统计处理成为可能，美国健康服务支付当局（HealthCareFinancingAdministration，HCFA）于1992年发展了健康服务质量改进计划（TheHealthCareQualityImprovementPro/ram，HCQIP），1994年该项计划在终末期肾衰竭患者中实施。所谓CQI，根据Shewart描述，也就是通过计划（plan，P）、实施（do，D）、学习（study，S）和执行（act，A）PDSA循环，不断促进产品质量的改进。PDSA循环是CQI的基础，它不同于质量保证（qualityassurance，QA），QA注重个体实际发生的结果，而CQI注重与结果有关的过程。PDSA循环始于计划，而计划是建立在对需要改进问题的确定基础上。问题的确定需要通过严格的调查和研究，问题确定后，要通过学习新知识和新标准，确定通过改进和完善需要达到的目标，然后再制订具体的能够实施达标的步骤。
目标实现后，不应就此大功告成，而应始终保持清醒的头脑，不断根据技术本身的进步，检查和发现本中心与国内外先进单位相比尚存在的薄弱环节，并进一步研究出切实可行的解决方案，如此循环往复，推动质量的持续改进。比如一个透析中心通过一个阶段对透析中心所有透析资料的登记、分析，发现该中心患者的尿素氮下降率（URR）KT/V、血色素等可能低于标准（根据DOQI指南），就应该组织透析医护人员认真学习有关指南的内容，找出未达标的原因（如患者透析时间过短、透析器面积过小、内瘘流量不足、透析低血压、营养不良等），从而制订相应的改进措施，并认真贯彻执行。可见CQI是不断改善透析质量的有效措施，也是医护人员不断提高业务水平的自律性行为。美国自实施CQI后，URR达65%以上的比例由1995年59%上升到1998年的68%，这意味着全国可能有15000患者透析充分性得到了改善。而血色素在30g/L以上的患者比例由1995年的63%上升到1996年72%，说明实施CQI可显著提高透析疗法的临床效果。
六、护理质量改进在血液透析惠者中的应用
（一）整改方案确立
1.确立血液透析护理管理整改的依据原则上以卫生部SOP的最新要求制订血液透析质量控制标准和技术操作规范，并组织实施，客观上以影响血液透析护理服务质量全过程的关键因素为依据。
2.成立质控小组由院领导、科主任、护士长和各相关医护人员组成，质控小组的目的在于改进血液透析护理管理的各个方面；通过改进血液透析治疗护理过程中各个环节，提高透析患者的治疗效果，为患者提供安全的治疗环境；定期考核护士的规范化操作，不定期检查护理工作质量，提出持续质量改进建议，并为每一位护士建立技术操作档案；评估血液透析质量指标中心现状，找出存在问题，设立整改方案。
3.确立目前影响护理质量管理的6个关键因素环境、设备、各种制度、护理方法、血液透析护理理论与操作技能、护理病历书写与管理方法。
（二）整改方案实施
1.改进整体布局根据中心现有环境条件，注重环境规范、美化、舒适，工作流程省时、便捷、流畅、功能齐全、科学合理。对中心老化的设备、基础设施系统修整或更新，整体环境全面重新装饰。
2.修订、健全各种规章制度进一步使血液透析管理规范化、标准化、制度化。其项目有：护理管理制度，专科护理常规及健康教育，治疗护理技术操作规程，血液净化告知制度，消毒隔离制度，抢救制度，交接班制度，病历书写管理制度，透析器重复使用和机器设备维修保养、水处理消毒制度，风险管理预案，意外事件应急预案，奖罚及持续质量改进方案；完善各级护理人员岗位职责及各班工作职责，并根据人员变动情况，制订动态的各班职责。
3.做好护士岗位核心能力培训透析护士应经3一6个月专门培训，进行理论和操作考核，考核合格方可上岗；在岗人员坚持每月2次业务学习，每月1次护理查房、病案讨论、操作技能竞赛，提高专科护理水平。合理安排护士参加血液净化专题学术会议，开拓护士的眼界，不断接受新理论、新知识、新观点，更好地为患者服务。
4.进行透析用水质控改单级反渗为双级反渗，应用超纯透析液，每月进行1次反渗水细菌监测，每季进行1次水处理系统消毒，每季度进行1次内毒素检测，发现问题及时查找原因并及时解决。
5.开展以患者为中心的整体护理评估患者当前存在或潜在的健康问题，围绕着患者的生理、心理和社会各方面需要为患者提供最优质的护理服务。责任护士对所负责的患者每次血液透析都运用护理程序的方法进行护理和健康状况跟踪计划（包括了解患者在家的情绪、饮食、大小便、睡眠、服药、血压、内瘘保护等情况，同时在透析间期时刻保持与患者和家属的联系）。
七、总结
血液透析质量管理是一个系统工程，技术复杂，专业性强，影响效果的环节多，设备依赖性高，有一定的特殊性。血液透析过程中任何一个技术环节都可影响透析质量。透析护士是直接、最多接触患者的人。为提高血液透析护理质量，必须从整体布局、设备、技术到制度，确立血液透析护理管理整改的依据和标准，系统地评估存在的问题；通过对透析过程的控制不断改进透析方式和方法，提高透析效果，降低透析并发症，提高透析患者的治疗安全性和舒适度、生活质量和长期生存率。
血液透析护理质量管理是一个不断完善、持续改进的过程。血液透析是临床上一项特殊的治疗技术，接受治疗的对象是一特殊群体。血液透析护理质量控制的任务是要在现有有限的医疗护理资源条件下，保证血液透析护理质量。通过贯彻实施各项血液透析护理质控标准和技术操作规范，通过质控小组不断加大质控指导和督促新制度的知晓、生效，使得血液透析中心全体护理人员质量意识不断提高，从而有效保证血液透析护理质量，提高血液透析患者的生活质量和延长其存活时间，提高社会效益和工作效率。
（邱君贾翠梅）