5.AMI机械性并发症AMI机械性并发症为心脏破裂，包括左室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌和邻近的腱索断裂等。临床上常发生于无高血压病史、首次大面积透壁性ami的老年女性患者。晚期溶栓治疗、抗凝过度和皮质激素或非甾体类抗炎剂增加其发生风险。临床表现为突然或进行性血流动力学恶化伴低心排血量、休克和肺水肿。
(1)游离壁破裂。左室游离壁破裂引起急性心脏压塞时可突然死亡，临床表现为电一机械分离或停搏。亚急性心脏破裂在短时间内破口被血块封住，可发展为亚急性心脏压塞或假性室壁瘤。症状和心电图无特异，心脏超声可明确诊断。对亚急性心脏破裂者应争取冠状动脉造影后行手术修补及血管重建术。
(2)室间隔穿孔。病情恶化的同时，在胸骨左缘第3、第4肋间闻及全收缩期杂音，粗糙、响亮，50%伴震颤。二维超声心动图一般可显示室间隔破口，彩色多普勒可见经室间隔破口左向右分流的射流束。室间隔穿孔伴血流动力学失代偿者提倡在血管扩张剂和利尿剂治疗及IABP支持下，早期或急诊手术治疗。如室间隔穿孔较小，无充血性心力衰竭，血流动力学稳定，可保守治疗，6周后择期手术。
(3)急性二尖瓣关闭不全。乳头肌功能不全或断裂引起急性二尖瓣关闭不全时在心尖部出现全收缩期反流性杂音，但在心排血量降低时，杂音不一定可靠。二尖瓣反流还可能由于乳头肌功能不全或左室扩大所致相对性二尖瓣关闭不全所引起。超声心动图和彩色多普勒是明确诊断并确定二尖瓣反流机制及程度的最佳方法。急性乳头肌断裂时突然发生左心衰竭和（或）低血压，主张血管扩张剂、利尿剂及IABP治疗，在血流动力学稳定的情况下急诊手术。因左室扩大或乳头肌功能不全引起的二尖瓣反流，应积极药物治疗心力衰竭，改善心肌缺血并主张行血管重建术以改善心脏功能和二尖瓣反流。
(五）非ST段抬高的AMI的治疗
非ST段抬高的AMI较ST段抬高AMI有更宽的临床谱，不同的临床背景与其近、远期预后有密切的关系，对其进行危险性分层的主要目的是为临床医生迅速作出治疗决策提供依据。根据2001年国内AMI诊断治疗指南，非ST段抬高的AMI可分为低危组、中危组和高危组，对中高危人群建议早期做冠状动脉造影行PCI或CABG术（表2-12)。
静息或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血。②dnT或dnI明显升高。③新出现的ST段下移。④复发性心绞痛/心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部啰音增多或恶化的二尖瓣关闭不全。⑤血流动力学不稳定。
(邵回龙李霞）
（第五节）循环系统疾病患者常见症状体征的护理
一、心源性乎吸困难
心源性呼吸困难（dyspnea)是指由于各种心血管疾病引起患者主观感觉空气不足、呼吸费力，客观上出现呼吸频率、节律和深浅度异常，严重者出现口唇发绀、张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸运动。心源性呼吸困难最常见的原因是左心衰竭和(或）右心衰竭，常见于高血压病、冠心病、肺心病、风心病、心肌病、心脏压塞等。
心源性呼吸困难（cardiacdyspnea)按程度不同，可表现为四种形式：①劳力性呼吸困难。②夜间阵发性呼吸困难。③端坐呼吸。④急性肺水肿。
(一)护理评估
1.病史询问患者呼吸困难发生与发展的特点、持续时间，呼吸困难的表现形式、严重程度及其对日常活动和生活自理能力的影响，是否有胸痛、咳嗽、咳痰等伴随症状。
2.身体评估评估患者的面容与表情、体位等；呼吸频率、节律及深度；心率、心律、心音的改变、脉搏、血压；有无颈静脉怒张、端坐呼吸和发绀，双肺有无湿啰音或哮鸣音等。
3.心理一社会资料患者呼吸困难与心理反应密切相关。精神紧张、愤怒、焦虑或挫折感等可致呼吸中枢兴奋，加重呼吸困难。反之，严重呼吸困难可使患者产生紧张不安、恐惧等心理反应和濒死的感觉。
4.辅助检查①血气分析，判断患者缺氧的程度及酸碱平衡状况。②胸部X线检查，判断肺淤血或肺水肿的严重程度。
(二）常见护理诊断及医护合作性问题
1.气体交换受损与肺淤血、肺水肿及或伴肺部感染有关。
2.活动无耐力与组织供氧不足有关。
(三）护理目标
患者呼吸困难减轻或消失；活动时无明显不适。
(四）护理措施
1.气体交换受损
(1)一般护理。嘱患者卧床休息，根据呼吸困难程度采取半卧位或端坐位。病室经常通风，衣服宽松，盖被轻软，以保证患者的舒适与安全。
(2)给氧。给予间断或持续氧气吸入，根据病情调节氧流量，并选择适当湿化剂进行湿化。
(3)病情观察。注意患者呼吸困难及皮肤发绀有无减轻，血气分析动脉血氧分压是否正常。
(4)用药护理。遵医嘱给予抗心衰、抗感染等药物，观察药物效果及不良反应。静脉输液时严格控制滴注速度，一般20-30滴/min，以免引起急性肺水肿。
2.活动无耐力
(1)协助日常生活。患者卧床期间加强生活护理，在床上进行主动或被动的肢体活动。根据患者的活动耐力，尽可能让患者生活自理。在患者自理过程中，给予必要的协助，如将经常使用的物品放在患者容易取放的位置，坐起时抬高床头，就餐时移过床上小桌；指导患者如厕、沐浴时使用扶手，刷牙、洗脸等自理活动可坐着进行。
(2)活动训练。了解以往患者的活动形态和活动潜力，结合病情制订活动计划，安排适宜的活动量和活动时间，并循序渐进地增加活动量。当患者活动耐力增加时予以鼓励；当活动中出现明显疲乏、心前区不适、呼吸困难、面色苍白、头晕时，应停止活动，就地休息。
(3)出院指导。指导患者转变角色功能，根据出院后生活和工作条件，与患者共同商讨、修订活动计划，以保证活动计划的有效实施。
(五）护理评价
患者呼吸困难、发绀减轻或消失；自觉完成活动计划，活动耐力逐渐增强。
二、心源性水肿
心源性水肿（cardiacedema)是指由于心功能不全引起体循环静脉淤血，致使机体组织间隙有过多的液体积聚。
心源性水肿最常见的原因为右心衰竭或全心衰竭，也可见于渗液性心包炎或缩窄性心包炎。发病机制主要是有效循环血量不足，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留和静脉淤血，毛细血管滤过压增高、组织液回吸收减少所致。水肿的特点是首先发生在身体下垂部位，常为压陷性。严重者可发生全身性水肿，常可合并胸水、腹水和心包积液。
(一)护理评估
1.病史询问患者水肿出现的时间、部位、程度、发展速度，饮食、饮水状况，每日进食量、食物类型，蛋白质及钠盐摄入量，24小时出入水量；导致水肿的原因或诱发因素。尿量明显减少者要注意评估有无急性肺水肿、高钾血症等症状。
2.身体评估评估水肿的部位、范围、程度，是否为凹陷性水肿；水肿部位皮肤是否完整；体重、胸围、腹围、生命体征等，有无胸水、腹水征；体位与水肿的关系，对患者日常自理能力的影响。
3.心理一社会资料了解患者对自身疾病的认识，有无情绪变化，是否因水肿引起形象改变和躯体不适而心情烦躁；是否因为病情长期反复发作而丧失信心，甚至出现悲观绝望等心理反应。
4.辅助检查血浆白蛋白和血电解质检查，评估有无低蛋白血症及电解质紊乱。
(二）常见护理诊断及医护合作性问题
1.体液过多与右心衰竭致体循环淤血有关。
2.有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织细胞营养不良或躯体活动受限局部长期受压有关。
(三）护理目标
患者水肿减轻或消失；皮肤完整，不发生压疮。
(四）护理措施
1.体液过多
(1)一般护理。水肿严重时卧床休息，抬高下肢，伴有胸水或腹水的患者宜采取半卧位。向患者讲解饮食与水肿的关系，给予低盐、高蛋白、易消化饮食，适当限制液体的摄入。
(2)病情观察。定期测体重，必要时记录24小时出入量。
(3)用药护理。应用利尿剂时，观察尿量、体重、水肿的变化及有无不良反应。用噻嗪类和袢利尿剂时，需观察有无低钾血症。
2.有皮肤完整性受损的危险
(1)避免物理性刺激。保持患者床褥干燥、平整，衣服宽松、舒适。定时协助和指导患者翻身，防止局部皮肤长期受压，严重水肿者可使用气垫床。帮助患者翻身或使用便盆时，动作宜轻巧，防止用力推、拉，以免擦伤皮肤。用热水袋保暖时，温度不宜太高，防止烫伤。
(2)增强皮肤抵抗力。经常沐浴及按摩骨隆突处，促进皮肤血液循环。给高营养饮食，增强全身和皮肤抵抗力。
(3)观察皮肤情况。定时观察水肿部位及其他受压部位皮肤有无发红、破损现象，一旦发生压疮，积极进行压疮常规护理。
(五）护理评价
患者水肿减轻或消失；皮肤完整无破损，未发生压疮。
三、心悸
心悸（palpitation)是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时，患者感到心脏跳动不适；心率缓慢时，患者则感搏动有力。引起心悸的常见病因有心律失常，如心动过速、心动过缓、期前收缩等。心悸可为生理性或病理性。生理性见于正常人剧烈运动、精神紧张或情绪激动、吸烟、饮酒、饮浓茶或咖啡时，应用某些药物如肾上腺素类、阿托品、氨茶碱等亦可引起心悸；病理性主要见于各种器质性疾病所致的心室肥大，如高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等，以及甲状腺功能亢进、高热、贫血。另外，自主神经功能紊乱亦可引起心悸，精神因素常为发病诱因。
(一)护理评估
1.病史询问患者有无心脏病和内分泌疾病、贫血等病史，有无诱发因素，如体力活动、情绪激动、服药、饮酒等。观察患者心悸发作的频率、性质、持续时间和程度，有无心前区疼痛、出冷汗、极度乏力、意识丧失等伴随症状。
2.身体评估评估患者发生心悸时脉搏、心律、呼吸、血压的变化，心悸对患者日常生活及自理能力的影响。
3.心理一社会资料心悸反复发作或发作持续时间长的患者，由于心前区不适感常引起焦虑、恐惧等不良情绪。心悸导致的活动耐力下降也可使患者感到忧郁、悲观。
4.辅助检查如心电图、动态心电图检查，了解有无心律失常，以及心律失常发生的特点。
(二）常见护理诊断及医护合作性问题
焦虑与心悸发作时心前区不适、胸闷等有关。
(三）护理目标
患者自述心前区不适感有所减轻，情绪渐放松。
(四）护理措施
（1)一般护理。患者应休息，保持情绪稳定；饮食宜清淡，限制烟酒、咖啡、浓茶等；患者衣服宜宽松。
(2)病情观察。心悸一般无危险性，但少数有严重心律失常的心悸患者可发生猝死。因此，护理人员应对心悸有充分的认识，并注意监测患者的心率、心律和心电图。
(3)介绍心悸相关知识。向患者讲述心悸产生的原因、控制方法及预后，使患者对心悸有正确的认识。嘱心律失常患者定时、定量服用抗心律失常药物，发现异常及时与医护人员联系。
(4)心理一社会支持。①鼓励患者用语言表达焦虑：关心患者，取得患者的信任，使患者充分表达自己的感受。②利用社会支持系统：鼓励家属或朋友与患者交谈，解除患者的后顾之忧，给患者以心理上的支持。③指导患者自我放松：如引导患者深呼吸、放松肌肉、听轻音乐、看电视，与病友聊休闲话题等。
(五）护理评价
患者主诉紧张不安感减轻，情绪稳定。
四、心源性晕厥
心源性晕厥（cardiacsyncope)是由于心排血量突然减少、中断引起一过性脑缺血、缺氧所致的短暂意识丧失状态。伴发房室传导阻滞的心源性晕厥又称阿一斯综合征（Adams-Stokessyndrome)。心源性晕厥常见原因有：①心律失常，如阵发性心动过速、心室颤动、心脏骤停、高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。②心脏瓣膜病，如严重主动脉瓣狭窄。③心肌梗死。④肥厚型梗阻性心肌病。⑤其他，如左房黏液瘤、心脏压塞、二尖瓣脱垂等。一般脑血流中断2-4秒即产生黑蒙；中断5-10秒可出现意识丧失；超过15秒除意识丧失外，尚可出现抽搐，偶有大小便失禁。
(一)护理评估
1.病史询问患者有无器质性心脏病或其他病史，发作前有无诱因及先兆症状（如短暂无力的感觉），晕厥发作的急缓、频率、持续时间及与姿势或活动的关系。
2.身体评估评估患者的意识状态及生命体征，有无心律失常、心脏杂音及伴随症状，如面色苍白、发绀、呼吸困难等。
3.心理一社会资料了解患者有无因晕厥发作引起的震惊、焦虑，或因发作失态而引起的窘迫、难堪等心理反应。
4.辅助检查心电图、动态心电图、超声心动图等有助于判断晕厥的原因。
(二）常见护理诊断及医护合作性问题
有受伤的危险，与晕厥时意识丧失有关。
(三）护理目标
患者能说出晕厥发生的原因、诱发因素和预防发作的方法，晕厥发作次数减少，无受伤。
(四）护理措施
(1)一般护理。晕厥发作频繁者应卧床休息，日常生活中给予协助。嘱患者避免剧烈活动、快速变换体位和情绪激动，尽量避免独自外出，一旦出现头晕、黑蒙等先兆症状，立即平卧，以防摔伤。
(2)治疗配合。心率缓慢的患者可遵医嘱给予阿托品、异丙肾上腺素等药物或配合人工心脏起搏治疗，安装起搏器后，应采取适当的卧位，避免用力，并保持穿刺部位的清洁；其他心律失常患者可给予抗心律失常药物，注意药物疗效和药物的不良反应。肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄患者，有手术指征时尽早手术或接受其他治疗。
(五）护理评价
晕厥发作频率降低或不再发作，发作时未受伤。
(徐虹朱甜甜）