1.急性病毒性肝炎肝脏肿大、肝细胞气球样变性和嗜酸性变性，形成点灶状坏死；坏死区肝细胞再生，汇管区可见炎症细胞浸润，网状支架和胆小管结构正常。小叶轮廓清楚。黄疸型病变较非黄疸型重，有明显肝细胞内胆汁淤积。急性肝炎如出现碎屑状坏死，提示可能转变为慢性。甲型和戊型肝炎时，存汇管区可见较多的浆细胞；乙型肝炎时汇管区炎症不明显；丙型肝炎有滤泡样淋巴细胞聚集和较明显的脂肪变性。
2.慢性病毒性肝炎病理改变主要按炎症活动度和纤维化程度进行分级（G)和分期(S)，炎症活动程度分为0-4级（)、纤维化程度分为0-4期（S)，见表3-3。
3.重型肝炎①急性重型肝炎：发病初期肝脏无明显缩小，约1周肝细胞呈大块坏死或亚大块坏死或桥接坏死，坏死肝细胞占2/3以上，周围有中性粒细胞浸润，无纤维组织增生，也无明显肝细胞再生。肉眼见肝体积明显缩小，由于坏死区充满红细胞而呈红色，残余肝组织内淤胆而呈黄绿色，故称为红色或黄色肝萎缩，网状支架塌陷。②亚急性重型肝炎：
肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/2，肝小叶周边出现肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕，伴小胆管增生，淤胆明显，肉眼见肝脏表面大小不等的结节。③慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病变基础上，出现亚大块或大块坏死，多数病例可见桥状及碎屑状坏死。
4.肝炎后肝硬化①活动性肝硬化：即肝硬化伴明显炎症，假小叶边界不清楚。②静止性肝硬化：即肝硬化结节内炎症轻，假小叶边界清楚。
5.淤胆型肝炎除有轻度急性肝炎病变外，还有毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留，出现小点状色素颗粒。严重者肝细胞呈腺管状排列，吞噬细胞肿胀并吞噬胆色素。汇管区水肿和胆小管扩张，中性粒细胞浸润。
6.病毒携带肝组织正常约占10%，称为非活动性携带。轻微病变占11.5%-48.2%，称为非特异性反应炎症，以肝细胞变性为主，伴轻微炎症细胞浸润。其他病例表现为慢性肝炎，甚至肝硬化病理改变。由于病变分布不均匀，取材部位对病理诊断可能有一定影响。根据HBV标志物不同，可分为慢性HBV携带者和非活动性HBsA；携带者。
以上病理改变与临床诊断符合率约为40%-80%，可能与肝脏代偿功能强及肝组织病理改变恢复慢等因素有关。
四、临床表现
各种肝炎病毒感染引起的临床表现相似，临床分为急性肝炎（包括急性黄疸型和急性无黄疸型）、慢性肝炎（再分为轻、中、重三度）、重型肝炎（包括急性、亚急性、慢性三型）、淤胆型肝炎、肝炎后肝硬化。
(一)潜伏期
甲型肝炎为2-6周，平均4周；乙型肝炎为1-6个月，平均3个月；丙型肝炎为2周至6个月；丁型肝炎为4-20周；戊型肝炎为2-9周，平均6周。
(二）临床经过
1.急性病毒性肝炎各种病毒均可引起，病程6个月以内。甲型、戊型一般不转变为慢性，成年急性乙肝10%-20%转为慢性，而丙肝为50%-80%、丁肝约70%转为慢性。
(1)急性黄疸型肝炎。临床绎过阶段性明显，可分为三期，病程为2-4个月。
黄疸前期：甲型、戊型肝炎起病较急，可有畏寒、发热，约80%体温在38-39°C，一般不超过3天。乙型、丙型、丁型肝炎起病相对较缓，仅少数有发热。少数患者有头痛、四肢酸痛等，类似感冒。此期土要症状有全身乏力、食欲下降、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、尿色逐渐加深，肝功能异常主要是ALT升高。本期持续1-21天，平均5-7天。
黄疸期：巩膜、皮肤出现黄疸，但症状好转，发热减退、肝大，有压痛及叩击痛，于1-3周内达高峰，持续2-6周。部分患者可有一过性粪便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓等胆汁淤积性黄疸表现，肝大，质软，边缘锐利。部分病例有轻度脾脏增大。肝功能检查ALT和胆红素增高，尿胆红素阳性。本期持续2-5周。
恢复期：黄疸逐渐消退，症状减轻至消失，肝功能逐渐恢复正常，肝脾可以回缩。本期持续2周至4个月，平均1个月。
(2)急性无黄疸型肝炎。远多于黄疸型肝炎。除无黄疸外，其他表现与黄疸型相似。
可有肝区疼痛、肝大、轻微压痛或叩击痛等。恢复较快，病程多不超过3个月。有些病例无症状，容易被忽视。
急性乙肝起病较慢，常无发热，但很多病例实际是在慢性带毒状态基础上的急性发作。急性丙肝表现与乙肝相似而较轻，可无症状，无黄疸型占2/3以上。多无发热，血清ALT轻度或中度升高。血清总胆红素常低于50mol/L。急性HDV感染可与HBV感染同时发生或继发于HBV感染（重叠感染），其临床表现与HBV感染状态相关。同时感染者HBV复制常短暂，因此HDV的复制受影响，其表现与急性乙肝相似，多为黄疸型，有时可见双峰型ALT升高，分别表示HBV和HDV感染，预后较好，极少数发展为肝衰竭。重叠感染者HB-sA；与HDV核心成分充分装配，使HDV大量复制，因此病情较重，部分发展为暴发型肝炎，此种类型多可向慢性化发展。急性戊肝临床表现与甲肝相似，但黄疸前期较长，平均10日，症状至黄疸出现后4-5日可缓解，病程较长。淤胆症状较常见，尤其妊娠后期合并戊型肝炎容易发生重型肝炎。HBV慢性感染重叠戊肝时病情较重，死亡率较高。一般认为戊肝无慢性化过程，也无慢性携带状态。临床观察、流行病学调查和肝组织学检查均发现，3%-10%的戊肝患者病程可超过6个月。
2.慢性病毒性肝炎急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsA；携带状态而因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常。慢性肝炎主要见于乙型、丙型、丁型肝炎，根据临床表现不同，临床分为轻、中、重度。
(1)轻度慢性病毒性肝炎。病情较轻，可反复出现乏力、食欲下降、尿黄、肝区不适、肝脏轻微增大、触痛，可有脾脏轻度肿大。部分无症状、体征，肝功能仅1项或2项轻度异常（表3-4)。
(2)中度慢性病毒性肝炎。症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。
(3)重度慢性病毒性肝炎。有明显或持续的乏力、食欲下降、腹胀、尿黄、大便稀溏等症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾肿大，ALT和（或）天门冬氨酸转移酶（AST)反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显增高。白蛋白）32/L，胆红素（TB)正常值5倍，PTA40%-60%，CHE2500U/L，四项中有一项，即为重度慢性病毒性肝炎。
3.重型肝炎占全部肝炎的0.2%-0.5%，但病死率甚高。所有肝炎病毒均可引起重型肝炎，甲型、丙型少见。
(1)急性重型肝炎。又称暴发型肝炎，发病多有诱因。以急性黄疸型肝炎起病，但病情发展迅速，2周内出现极度乏力、严重消化道症状，出现神经精神症状，表现为嗜睡、性格改变、烦躁和谵妄、昏迷等。体检可见扑翼样震颤及病理反射，肝性脑病n度以上（按，度划分）。黄疸迅速加深，酶胆分离，肝浊音界缩小，有出血倾向，PTA40%，中毒性鼓肠、腹水、肝臭、肝肾综合征（HRS)、肝肺综合征等。本型病死率高，病程一般不超过3周。
(2)亚急性重型肝炎。又称亚急性肝坏死，急性黄疸型肝炎起病15天至24周出现极度乏力、食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀等中毒症状，黄疸进行性加深，胆红素每天上升17.1nol/L或大于正常值10倍，明显鼓肠、出血倾向，肝性脑病H度以上，腹水、HRS，肝性脑病出现相对较迟。晚期出现严重并发症，如脑水肿、上消化道大出血、严重感染，电解质紊乱等。本型病程较长，可达数月，容易发展为坏死后性肝硬化。
(3)慢性重型肝炎。临床表现见亚急性重型肝炎，但有下列发病基础：①慢性肝炎或肝硬化基础。②慢性HBV携带史。③无肝病史及无HBV携带史，但有慢性肝病体征（肝掌、蜘蛛痣等）、影像学改变(如脾脏增厚等）及生化检测改变（如A/G比值下降或倒置，丙种球蛋白升高）。④肝穿刺检查支持慢性肝炎。⑤慢性乙肝或丙肝，或慢性HBV携带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时应具体分析，应除外甲型、戊型或其他肝炎病毒感染引起的急性或亚急性重型肝炎。
4.淤胆型病毒性肝炎亦称毛细胆管炎型肝炎，以肝内淤胆为主。急性淤胆型肝炎起病相似于急性黄疸型肝炎，但自觉症状较轻，黄疸较深，持续3周以上，或8-16周或更长，皮肤瘙痒、大便颜色变浅、肝大。血清胆红素明显增高，以结合胆红素增高为主。PTA60%，7-谷氨酰转肽酶（7-GT或GGT)、碱性磷酸酶（ALP)、总胆汁酸（TBA)、胆固醇（CHO)等升高，ALT初期升高，其后可降到正常。大多数患者可顺利恢复。在慢性肝炎或肝硬化基础上发生淤胆者预后较差。
五、诊断
乏力、纳差、厌油、肝区不适、皮肤巩膜黄染等表现是提示病毒性肝炎的重要线索，确诊依赖于病毒病原学检测。诊断内容包括病因、临床类型及有无并发症。
(一）确定病因
(1)甲型肝炎。发病前是否到过疫区，是否进食未煮熟海产品，如毛蚶，及饮用污染水；多发生于冬春季，儿童多见。
(2)乙型肝炎。输血、不洁注射史，与HBV感染者密切接触史，家庭成员中有无HBV感染者，尤其是婴儿母亲是否为hbsa；阳性等有助于乙肝的诊断。
(3)丙型肝炎。有输血及血制品、静脉吸毒、血液透析、多个性伴侣、母亲为HCV感染者等病史的肝炎患者应疑丙肝。
(4)丁型肝炎。同乙型肝炎，我国以西南地区感染率较高。
(5)戊型肝炎。基本同甲型肝炎，暴发以水传播为主，多为成年人患病。
(二）肝炎病毒学检测
肝炎病毒不是病毒分类学上的名称，它是特指专门引起肝炎的一组病毒。目前公认的人类肝炎病毒主要有5种，分别是甲型肝炎病毒（hepatitisAvirus，HAV)、乙型肝炎病毒(hepatitisBvirusHBV)、丙型肝炎病毒(hepatitisCvirusHCV)、丁型肝炎病毒(hepatitisDvirus，HDV)和戊型肝炎病毒（hepatitisEvirus，HEV)%新近发现的庚型肝炎病毒(hepatitisGvirus，HGV)及输血传播病毒(transfusiontransmittedvirus，TTV)均可由非甲非戊型肝炎病毒所致的肝炎患者血中检出，但这些病毒在人类肝炎中的病原学作用有待进一步的证实。
1.甲型肝炎病毒
(1)致病性。HAV主要通过粪口传播，传染源多为患者，HAV随患者粪便排出体外，污染水源、食物、海产品（如牡蛎、毛蚶等）可造成散发或大流行。甲肝的潜伏期为15-50天，平均28天。病毒在患者血清转氨酶升高前5-6天就存在于患者的血液和粪便中。粪便排毒可持续2-3周，随着血清中特异性抗体的产生，血清和粪便的传染性逐渐消失(图3-3)。典型的甲型肝炎常有明显的黄疸前期、黄疸期及恢复期，甲型肝炎预后良好，不转成慢性肝炎，急性重型肝炎少见。IgM在感染急性期和恢复早期出现，IgG在恢复后期出现，并可维持多年，且对同型病毒再感染有免疫力。
(2)微生物学检测。
1.标本直接检测：①电镜检测病毒颗粒。应用电镜直接检测病毒在临床上并不实用，因为粪便标本中的病毒浓度极低，且容易被其他颗粒性物质掩盖而干扰电镜的观察。采用琼脂糖浓缩病毒法、聚乙二醇沉淀法和超速离心浓缩法可提高标本中的病毒浓度，从而提高病毒的检出率。一般认为，标本液中达到107个病毒/ml病毒颗粒时，电镜检查最为合适。
免疫电镜技术（IEM)利用特异性抗体与病毒颗粒表面抗原结合，通过标记的抗体或形成病毒一抗体免疫聚集物，从而区分病毒成分与形态上相似的颗粒，免疫电镜的敏感性为105-106个病毒/ml，因而成为鉴定HAV的首选方法。②抗原检测。采用硝基纤维素膜(NC)作为非特异性抗原捕获的高效固相载体，即NC-ELISA法，可以提高HAV抗原的检测水平，能检测到1ng的HAV蛋白，相当于1.5X104个病毒颗粒。③检测核酸。核酸杂交：核酸杂交方法检测HAV-RNA比RIA或ELISA检测HAV抗原的敏感性高出4-10倍。HAV特异性单股。RNA探针的点杂交技术已经用于检测环境中的HAV。RT-PCR：通过对扩增后的PCR产物进行分析后发现，来自于不同地方的分离株在RNA序列上存在15%-25%的差异，而将各分离株分为7个基因亚型。
2.抗体检测：①HAV-IgM的检测。HAVIgM的检测是目前急性甲型肝炎最为常用和可靠的血清学诊断方法。目前临床上较常用的是捕获法，该法可以消除血清中RG的干扰，敏感性和特异性均较高。②HAV总抗体的测定。所测定的：/包括IgM、IgG和IgA。HAV总抗体在急性期为阳性并持续呈阳性，若HAVIgM阴性而HAV总抗体阳性表明既往有HAV感染，并获得免疫力。在新近接受输血患者、新生儿6个月以内）以及频繁免疫球蛋白接受者体内都有可能出现HAV总抗体阳性。采集患者早期和恢复期的血清，采用ELISA或其他方法检测双份血清中HAVIgG或总抗体，如果特异性抗体的效价有明显升高，也表明近期感染。
2.乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒（hepatitisBfrs，HBV)是引起人类乙型肝炎的病原体，属嗜肝病毒科，正嗜肝病毒属。
(1)致病性。HBV是引起慢性肝炎、肝硬化和肝癌的主要原因，其在全世界广泛流行。据WHO预测，全世界约有20亿人口曾经感染过乙肝，2000年调查显示全世界共有3.5亿乙肝病毒携带者，以亚洲和非洲占绝大部分。
HBV通过破损的皮肤和黏膜侵入机体，传染源是HBV的携带者和乙型肝炎患者的血液、唾液、精液和阴道分泌物。HBV的传播途径大致可分为血液、血制品、性及母婴传播。HBV感染的潜伏期较长，大多数为6-16周。80%-90%的人感染HBV后不出现临床症状。少数感染者首先出现HBsAg抗原血症，然后出现急性肝炎的临床症状。大部分的感染者6个月内清除病毒，但有5%-10%的感染者成为持续感染者或慢性肝炎。有部分HBV持续感染者可发展为原发性肝癌。
(2)微生物学检测。
1.血清标志物的检测：临床实验室目前主要依靠血清学的方法检测HBV血清学标志物，包括HBsAg和抗HBs、HBeAg和抗HBe以及抗HBc，即俗称“两对半”，诊断HBV感染。血清学方法以RIA和ELISA最为敏感，由于RIA存在核素污染问题，目前ELISA更为常用（表3-5)。
表3-5HBV血清标志物的检测原理
血清学方法
检测原理（RIA或EIA)支持系统类型
吸附的试剂
标记或结合