3.与非糖尿病肾病肾衰竭相鉴别糖尿病肾病如出现血肌酐上升，提示肾功能已严重减退，常为预后不良的指标。其具有的下列特点可与非糖尿病肾病肾衰竭进行鉴别：①蛋白尿仍相对较多。②肾小球滤过率检查相对较高。③肾体积缩小相对出现较晚。④贫血出现较早。⑤心血管并发症较严重。
七、治疗
糖尿病肾病应早期治疗（包括I-期）。治疗的目的是通过控制血糖、控制系统性血压和肾小球毛细血管内压以延迟肾病的进展，治疗目标见表4-1。对高血压和蛋白尿的早期治疗应在微量白蛋白尿出现时即开始。
1.控制血糖首先是严格控制饮食和口服降糖药或胰岛素治疗。应尽量使空腹血糖及餐后血糖均接近正常水平，糖化血红蛋白控制在7.0.以下，这样才可以防止或延迟临床肾病的发生。
2.控制系统性及肾小球内高血压降低血压有益于延迟肾病的进展，降低心血管疾病的发生率和死亡率。治疗的关键是选择抗高血压药物及达到血压控制的靶目标。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI)和血管紧张素H的I型受体拮抗剂（ARB1)不仅有良好的降血压作用，并有改善肾小球内高压及降低蛋白尿的作用。这两类药物均可通过阻断血管紧张素：的作用而抑制肾小球细胞增殖和细胞外基质积聚。长时间应用ACEI或ARB治疗可延迟终末期肾衰竭的发生。因此，患者如对这两类药物无禁忌应将其作为治疗首选药物。即使没有高血压的糖尿病患者，也应予以治疗以防止微量白蛋白尿的发展。理想的血压控制靶目标应小于125/75mmHg，伴有神经病变或大血管病变的患者血压应控制在130/80mmHg为宜。
3.降脂治疗给予羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂或低脂饮食，可防止或延缓糖尿病肾病进展。但目前循证医学证据表明其治疗效果不肯定。
4.饮食治疗在热卡充足的情况下，糖尿病肾病早期蛋白质入量限制在0.8/(kgd)，大量蛋白尿和肾衰竭患者蛋白质入量限制在0.6g/(kgd)，以优质蛋白为主。合并肝病、妊娠或生长发育期不宜过度限制蛋白质入量。
5.终末期肾病的替代治疗可进行血液透析、腹膜透析或肾脏移植治疗。因糖尿病肾病患者尿毒症症状出现较早，故透析指征可适当放宽。一般GFR约15ml/min或伴有明显胃肠道症状、高血压和心力衰竭不易控制者即可进行维持性透析。行血液透析和腹膜透析的患者，其长期生存率相近。肾移植是目前最有效的治疗方法，移植应相对较早进行。
(杨庆宝何多多）
（第六节）梗阻性肾病
泌尿系的梗阻性疾病是指泌尿系各个不同部位的结构和功能改变导致正常尿液排出障碍。泌尿系各个不同部位的梗阻，最终均可引起肾功能损害，这种肾功能损害又称梗阻性肾病（obstructivenephropathy)，泌尿系梗阻性疾病也可引起尿路扩张而致肾盂积水（hydrone-phrosis)，泌尿系梗阻的程度和梗阻的持续时间直接与肾功能损害程度有关，因此泌尿系梗阻应做到及时诊断和正确治疗，以避免引起肾功能持久性损害。
一、流行病学
尿路梗阻是一种比较常见的疾病，可见于任何年龄，尸检时发现成人的肾盂积水占35%-38%，小儿占2%，尿路结石多发于25-45岁的青壮年，男女比例为3：1。60岁以上男性，尿路梗阻多由于患前列腺增生和前列腺癌所致。在美国，每10万人中有387例因患泌尿系梗阻疾病就诊，约166例诊断为尿路梗阻入院。
在美国，1996-1999年3年中有6006例诊断为梗阻性肾病者已进入终末期肾衰竭，其中3.6%不到20岁，44%为20-64岁，52%为64岁以上，男性占74.2%。
二、病因
尿路梗阻可以发生在泌尿系各个部位，从肾小管（尿酸性肾病）到尿道出口（包茎）。从临床角度，将泌尿系梗阻分为上尿路梗阻（指病变在输尿管膀胱交界处以上）和下尿路梗阻（指病变在输尿管膀胱交界处以下）。上尿路梗阻病因又可分为内在性原因和外在性病因，内在性原因包括腔内或壁内病因。腔内梗阻病因包括结石、血凝块，壁内病因可以是由于解剖结构（肿瘤、狭窄）或功能性梗阻（如先天性肾盂输尿管交界以及膀胱输尿管交界处狭窄）。外在性病因根据梗阻病因来源分类。
临床上，年龄、性别有助于鉴别诊断，儿童先天性尿路梗阻较常见（如肾盂输尿管交界处狭窄或膀胱输尿管交界处狭窄、后尿道瓣膜等）。中年妇女宫颈癌是外在性引起输尿管或膀胱输尿管交界梗阻的原因。老年男性，则良性前列腺增生症和前列腺癌是尿路梗阻多发原因。
三、病理和病理生理
尿路梗阻对肾功能影响是由于众多复杂因素相互作用的结果。尿路梗阻后，肾盂和肾小管压力增高，尿路扩张积水。由于输尿管内和肾小管内压力增高而导致肾损害，肾血流减少引起缺血，肾细胞萎缩和坏死。此外，肾实质内巨噬细胞和T细胞浸润而引起肾瘢痕形成，若附加肾感染，则可加速肾组织破坏。
正常尿液从肾盂引流到膀胱是依赖输尿管蠕动和从肾小球滤过压到肾盂压的压力差，由于梗阻近端管腔内压增高，尿量积聚而影响尿液流出，输尿管内压力增高，传导到肾脏引起肾小管内压增高，而肾小球内压没有相应增高，可使肾小球滤过压降低，进而使肾小球滤过率下降。
尿路完全梗阻初始阶段，肾血管暂时扩张，随后即出现肾血循环的收缩，导致肾血流量下降，肾小球内压下降，进一步使肾小球滤过率降低。肾血管收缩的发生机制：当肾小管内压增高情况下，肾内血管紧张素：和血栓素A(thromboxaneA2)增高。而这两种物质增高，一方面引起肾血管收缩，肾缺血；另一方面，这两种物质促使肾小球系膜细胞收缩，导致肾小球表面积降低。由于肾内血管紧张素：增高也促进肾内前列腺素E2和前列环素的合成增加，这两种物质有抑制肾小球系膜细胞收缩的作用，因此这两种物质增高有防止肾小球滤过率和肾血流下降的作用。
不完全尿路梗阻也可以降低肾血流和肾小球滤过率。此外，肾小管功能损害出现持久，不能浓缩尿液，使排泄H和K的功能下降。髓襻降支对Na的重吸收降低，而肾髓质渗透压下降是引起肾小管浓缩功能下降的原因之一。由于尿路不完全梗阻后引起近曲小管、髓襻降支和集合管功能失调，肾浓缩功能损害，而出现长期低渗多尿症；H和K排泄下降是由于肾单位远端对这些离子分泌下降所致，推测发生机制可能与醛固酮对肾远曲小管作用减退有关。
四、I临床表现
尿路梗阻的临床表现主要根据梗阻的部位（上尿路还是下尿路）、梗阻的程度（完全性或部分性）及梗阻持续时间（急性还是慢性）。急性完全性尿路梗阻可致肾衰竭。慢性部分性尿路梗阻（如慢性肾盂积水）可以无症状，或有间隙性疼痛，或可出现肾功能损害所致的症状及实验室检查异常，包括尿不能浓缩而致夜尿增多及多尿症，血尿素氮和肌酐增高。尿路梗阻的主要临床表现分述如下。
1.疼痛和肾绞痛、膀胱膨胀或集合系统和肾包膜牵胀是常见尿路梗阻初期引起的临床症状，特别是输尿管结石患者可出现典型的肾绞痛，患侧腰部剧烈疼痛（上1/3输尿管结石），或疼痛放射到大阴唇、睾丸或腹股沟部（下2/3输尿管结石），并伴有出汗、恶心、呕吐，急性肾绞痛可持续30分钟，或持续1天，排尿时疼痛放射到腰部则可能存在膀胱输尿管反流。慢性部分性尿路梗阻可引起间歇性腰痛，有些患者在过量饮水和（或）应用利尿剂后可诱发肾区疼痛。体检可以正常，急性上尿路梗阻患者常有腰部压痛。下尿路梗阻患者可扪及膀胱膨胀、压痛。男性患者应做肛指检查，以明确前列腺是否增大；女性患者应做妇科盆部检查，以明确是否存在盆腔肿块。
2.尿量的变化双侧输尿管急性完全性梗阻、孤立肾的输尿管完全性梗阻及下尿路的完全性梗阻时可出现无尿和急性肾衰竭。部分性不完全尿路梗阻，尿液排出量可以正常或增多（多尿症）。偶尔，明显的多尿症类似糖尿病的多尿症，这种情况可引起高钠血症。当多尿症患者出现少尿或无尿，此时强烈提示有尿路梗阻存在。
3.血尿输尿管结石引起肾绞痛多伴有镜下血尿。尿路梗阻伴肉眼血尿者常见于肿瘤患者。上尿路病变引起肉眼血尿，血块可阻塞输尿管引起梗阻。
4.肿块长期尿路梗阻可使肾积水，肾体积增大，查体时在腹部和腰部可扪及肿块。儿童肾积水常可在腹部扪及肿块。老年前列腺增生引起下尿路梗阻，常可在耻骨上扪及膨胀的膀胱。
5.高血压尿路梗阻患者可合并高血压，其发病机制为：①液体潴留及细胞外液量增多。②肾素分泌增多。③肾髓质血管抑制物质合成减少。大约1/3急性单侧性尿路梗阻患者同时并发高血压，当急性尿路梗阻解除后即能恢复正常。
在双侧性慢性尿路梗阻时，发生高血压的机制可能由于肾脏钠排泄受损和细胞外液容量增多（volume-dependenthypertension，称为容量依赖性高血压），这些患者血肾素水平常受抑制。
6.尿路感染或出现难治性尿路感染没有明显原因的尿路感染应考虑存在尿路梗阻。尿路感染多见于下尿路梗阻，这可能与细菌易于黏附于膀胱黏膜有关。由于存在尿路梗阻，根治尿路感染困难，在未做过尿路器械治疗的患者尿培养中出现特殊的细菌（变形杆菌、假单胞菌属）则提示有尿路梗阻存在。因此，反复尿路感染经持久性抗感染治疗无效者应考虑存在尿路梗阻病因。
7.血尿素氮和肌酐增高尿路梗阻可损害肾功能，特别尿常规检查无异常，过去没有肾病史者，出现血尿素氮和肌酐增高，应考虑存在尿路梗阻的可能。对既往有肾病者，尿路梗阻可加速肾病进展。
8.高血钾症、高氯血症及代谢性酸中毒这种情况更多见于老年人，其发生机制是由于在尿路梗阻后引起肾单位远侧段H、Cr和K分泌减少，醛固酮产生减少和（或）远曲小管对盐皮质激素的作用不敏感所致。高血性代谢性酸中毒也可出现在没有高钾血症的患者，这是由于c；分泌选择性缺陷的原因。
9.红细胞增多症是尿路梗阻后较罕见的并发症，可能由于肾缺血而使肾产生红细胞生成素增多之故。
10.下尿路症状下尿路梗阻的患者可出现下尿路症状，如排尿无力、尿线变细、排尿间断、尿失禁、尿末滴沥、尿犹豫感、尿急等。神经源性膀胱患者可出现尿频、尿急和充盈性尿失禁。
五、诊断
尿路梗阻程度和时间直接影响肾功能损害程度，因此尿路梗阻疾病应做到早期诊断和及时治疗。尿路梗阻的诊断根据患者临床表现、无症状性肾功能减退、肾绞痛，或急性肾衰竭和无尿等症象出现时，应怀疑是否存在尿路梗阻（图4-3)。体检对诊断有帮助，可有肋脊角压痛、腰部肿块、肾区肌肉僵直等体征。肾绞痛患者可出现腹胀及肠蠕动减少，膀胱出口梗阻者可出现耻骨上肿块。
尿液分析可得到重要线索：血尿、菌尿、pH7.5提示尿路结石和（或）伴尿路感染。尿沉淀物检查是否有尿结晶（尿酸、胱氨酸等）。实验室检查应包括肾功能测定（血尿素氮、肌酐）。
诊断尿路梗阻的检查总结于表4-2。怀疑有尿路梗阻患者，首先选择非损伤性的超声检查，可发现尿路扩张。偶尔超声检查可出现假阴性，这是因为在脱水或梗阻早期尚未出现尿路扩张之故。不能解释的肾衰竭，怀疑由于梗阻性疾病引起的，可按下列程序进行诊断(图4-4)。
腹部X线平片可用于诊断输尿管结石，同时可提供肾和膀胱形态。静脉肾盂造影可用于急性肾绞痛检查，由于肾滤过率降低而致肾排泄造影剂延迟，这些患者应做延迟摄片检查以了解梗阻部位及集合系统情况。肾功能受损、血肌酐超过256.2-353.6m(3-4mg/dl）的患者不适宜做静脉肾盂造影，这些患者做静脉肾盂造影不但显影不好，而且造影剂对肾脏有毒性。当静脉肾盂造影不能应用的患者为显示输尿管和集合系统时可采用逆行肾盂造影来显示梗阻部位和梗阻原因。
放射性核素肾图检查用于诊断梗阻部位在膀胱以上尿路梗阻，以了解梗阻程度及分肾功能情况。
其他检查包括CT和MRI，对确诊疾病性质有帮助。偶尔对上尿路梗阻诊断有困难时可采用尿流压力试验（pressare-flowstudies，whitakertest)，这个试验是在输液时测定肾盂到膀胱间的压力差。
许多试验用于诊断下尿路梗阻，包括排尿时膀胱尿道造影，用于检查是否存在膀胱输尿管逆流，这种病在儿童较常见。
膀胱镜检可同时检查膀胱和尿道。然而在儿童和青少年常需在麻醉下进行。逆行尿道造影可检查前尿道，其检查方法是用针筒从尿道口注入造影剂，也可从尿道内插入导尿管注入造影剂，但是逆行尿道造影对检查后尿道不理想。为显示后尿道，最好排泄和逆行膀胱尿道造影联合应用。
尿动力学检查是用于检查膀胱出口梗阻，测定单位时间的尿流率。尿流率测定是一种检查膀胱逼尿肌功能和尿道阻力的非创伤性检查，用于充盈性膀胱压力测定。在膀胱充盈期出现膀胱抑制性收缩，膀胱压力上升，常提示存在膀胱过度活动；若膀胱内压低并伴有很大膀胱容量，则提示膀胱感觉功能丧失或下运动神经元损害。
尿道压力分布测定（urethrapressureprofilometry)主要用于测定尿道括约肌控制尿液的能力以及下尿路梗阻的部位。肌电图（EMG)测定用于测定盆底横纹肌、尿道括约肌功能及其在逼尿肌收缩时压力一流率同步检查，测定排尿期逼尿肌压力和尿流率，能准确判断是否存在膀胱出口梗阻的检查方法。
大约25%儿童有脊柱裂，可出现膀胱逼尿肌和尿道括约肌功能不协调。
六、鉴别诊断
根据临床症状和体征，无尿和急性肾衰竭者应排除其他急性肾衰竭的病因；部分性尿路梗阻引起尿量多，应与糖尿病性多尿相鉴别；梗阻性肾病所致高血钾性代谢性酸中毒，应与有同样症状而肾素和醛固酮分泌减少相鉴别。肾结石引起腰痛需与胃肠道疾病引起疼痛相鉴别。儿童尿路梗阻可出现胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹痛。
七、治疗
尿路梗阻诊断确定后，治疗目的主要有3项：①保护和（或）恢复肾功能。②缓解疼痛和（或）其他尿路梗阻的症状。③解除梗阻，并治疗由梗阻而伴发的结石、尿路感染等并发症。
(一）急性完全性尿路梗阻