（第一节）缺铁性贫血
缺铁性贫血（（ondeficiencyanemia)是最常见的贫血之一，当体内用来制造血红蛋白的贮存铁已被耗尽时，则使红细胞生成障碍，结果导致贫血。本病可发生于男女各年龄段，但多见于青壮年妇女，在婴儿中亦较多见。
一、病因及发病机制
1.需要量增加和摄入不足正常成年男性每天需铁0.5-1.5mg，而生长期婴幼儿需铁1.5-2mg，青少年和月经期妇女需铁2mg，妊娠和哺乳期妇女需铁3mg。若饮食中含铁量不足，如以大米为主食者或婴幼儿未及时添加副食均可发生缺铁。
2.铁的吸收不良这是缺铁的常见原因，常见于胃大部切除术后和胃空肠吻合术后，亦可见于萎缩性胃炎的严重胃酸缺乏和小肠黏膜病变、脂肪性腹泻或肠道功能紊乱等引起的吸收不良综合征，大量饮浓茶或吃茶亦不利于铁的吸收。
3.铁丢失过多慢性失血是造成缺铁的主要原因，如月经过多、消化道出血、痔出血和反复鼻出血等。每失血1ml约丢失铁0.5mg。
各种缺铁原因先使体内贮存铁（铁蛋白和含铁血黄素）耗尽，但血清铁和血红蛋白的含量仍在正常范围内，此时称为缺铁性贫血潜伏期，进一步发展则血清铁下降，血红素合成减少，血红蛋白下降，产生缺铁性贫血。人体内许多酶如细胞色素氧化酶、琥珀酸脱氢酶、乌头酸酶和黄嘌呤氧化酶及肌红蛋白等也含有铁，因而缺铁时也能影响细胞代谢和引起黏膜组织、脏器功能减退及外胚叶营养障碍和上皮细胞功能降低。近年来发现本病可有免疫异常，如某些患病儿童的T淋巴细胞可减少，还可有中性粒细胞功能缺陷等。
二、临床要点
1.引起缺铁性贫血的原发性疾病的表现如月经过多、消化性溃疡出血表现。
2.贫血的一般表现如皮肤和黏膜苍白、疲乏无力、头晕、心悸等，其轻重与贫血的程度和贫血的进展速度相关。个别患者可因贫血缺氧引起脑水肿和视盘水肿。
3.组织中缺铁和含铁酶功能紊乱表现可有反甲、舌炎、唇炎、口角皲裂、皮肤干燥，严重时吞咽困难（plummer-vinson综合征），不过吞咽困难在我国患者中很少见。
4.辅助检查
(1)血象。呈低色素小细胞性贫血，平均红细胞体积（MCV)低于80fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH)低于26Pg，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC)低于320g/L。血涂片见成熟红细胞小，中心染色过浅，网织红细胞正常或稍增加，减少者少见。白细胞计数一般正常，血小板计数常增加，少数可减少。
(2)骨髓。红细胞系统增生活跃，以中晚幼红细胞为主，体积小，胞浆少，边缘不整齐，铁染色显示骨髓细胞外铁消失，骨髓细胞内铁减少（正常人20.-40.的有核红细胞内可见到1-5个铁小粒）。
(3)血清铁（SI)、血清铁蛋白（SF)、总铁结合力（TIBC)测定。SI减低（正常值10.7-28.7mol/L，TIBC升高（正常值3.3±0.3m/L)，因而血清转铁蛋白饱和度（SITIBC)降低，一般低于15，SF明显减低或测不出（正常值20-200/L)。
(4)红细胞游离原卟啉（FEP)测定。由于缺铁使红细胞利用原卟啉合成血红素减少，因而FEP升高。
(5)病因检查。根据引起缺铁性贫血的病因不同进行相应的检查，如消化道出血引起者可做X线钡餐造影、内镜检查，必要时CT检查等。
三、诊断关键
1.诊断①有引起缺铁的原因。诊断的关键是确定缺铁的病因，病因不明者一定要排除消化道病变。②小细胞低色素性贫血。③储存铁（SF和骨髓细胞外铁）明显减少或消失，SI和骨髓细胞内铁减少，TIBC升高。④铁剂治疗有效。应注意当作为诊断性治疗时，只能应用口服铁剂。
2.病情危重指标①贫血症状明显，血红蛋白60g/L的重度贫血，特别是30g/L。
②临床发生吞咽困难，说明组织中明显缺铁。③发生视盘水肿和脑水肿。
3-误诊漏诊原因分析一般缺铁性贫血的诊断并不困难，但有时病因诊断困难，而原发疾病对患者的危害有时比贫血更严重，如贫血可能为消化道恶性肿瘤伴慢性出血所引起，若对这种原发病的诊断延误或漏诊，即使抗贫血治疗后一过性贫血减轻，也会很快因肿瘤广泛转移而致命。特别是中年以上男性和绝经后的妇女，无明显原因的缺铁性贫血，一定要排除这种可能性。
缺铁性贫血有时合并营养性巨幼细胞性贫血，称混合性贫血，MCV、MCH和MCHC可能会正常而不是典型的缺铁性贫血的改变，若不仔细询问病史，不认真作其他实验室方面的检查，也会误诊漏诊。
4.鉴别诊断
(1)慢性疾病贫血。可呈小细胞或小细胞低色素性贫血及SI和骨髓细胞内铁减低与缺铁性贫血相似，但慢性疾病贫血有慢性疾病（慢性感染、炎症或肿瘤）史，SF和骨髓细胞外铁增高，TIBC减低，铁剂治疗无效。
(2)海洋性贫血。呈小细胞低色素性贫血，与缺铁性贫血相似，但海洋性贫血有明显家族史，可有黄疸、脾大、网织红细胞增高等溶血的表现，HbF和HbA增加，而SF、SI和TIBC多正常，铁剂治疗无效。
(3)铁粒幼细胞性贫血。可呈小细胞性贫血与缺铁性贫血相似，但铁粒幼细胞性贫血患者SF、SI和骨髓细胞内外铁均增高，并出现环状铁粒幼细胞，TIBC减低，铁剂治疗无效。
(4)无转铁蛋白血症。呈低色素小细胞性贫血和SI减低，与缺铁性贫血相似，但无转铁蛋白血症是遗传病，ITBC显着减小，铁剂治疗无效，而输正常人血浆，特别是缺铁性贫血患者的血浆有效，因为含有大量转铁蛋白。
四、治疗关键
1.一般治疗加强营养，进食富含铁的食品，如豆制品和肉类等，避免饮浓茶，以免影响铁的吸收。
一般不需要输血，只有当分娩或极重度贫血（Hb低于30g/L)症状较重时，可输注浓缩红细胞，每200ml可升高Hb10g/L。
(1)稀盐酸10ml口服，3次/d，促进铁的溶解，有利于其吸收。
(2)维生素C0.1g口服，3次/d，可保持铁的还原状态，并使食物中三价铁变成二价铁，有利于其吸收。
2.病因治疗积极治疗原发病，去除原因，如婴幼儿及时添加食品；月经过多者积极治疗妇科疾病；消化道肿瘤应尽早手术切除。
3.铁剂治疗
(1)口服铁剂。常首选硫酸亚铁0.3g或富马酸亚铁0.g，3次/d口服，为减轻胃肠道反应可饭后服，若仍有反应时，可换用琥珀酸亚铁（速力菲）0.1g，3次/d口服或硫酸亚铁缓释剂（福乃得）0.5g，1次/d完整吞服不嚼碎。一般治疗4-5天后网织红细胞开始上升，7-12天达高峰，2周左右血红蛋白开始上升。当血红蛋白正常后，为补足贮存铁和防止复发，仍应继续治疗3-6个月。
若口服铁剂不能改善贫血，应考虑如下可能：①患者未按医嘱服药。②诊断不是缺铁性贫血。③引起贫血的病因尚未去除，出血量超过新生血量。④铁在消化道吸收不良。⑤存在其他抑制骨髓造血的疾病。因此应对上述原因逐项核实，解决后方能提高疗效。
(2)注射铁剂。适应证：有明显胃肠道疾患或妊娠呕吐者，不能服用铁剂或服后不能吸收；对口服铁剂有严重的胃肠道反应；慢性失血使铁丢失过多，通过口服不能补偿；妊娠晚期伴严重缺铁性贫血，亟待改善铁的供应者。
剂量、用法和注意事项：铁的注射总量（mg)：300x(15-患者血红蛋白克数/dl)500。首剂50mg，臀部深位肌肉注射，若无反应，以后隔日注射100mg，直至总剂量给完为止。少数患者注射部位可有疼痛，个别患者可有全身过敏反应，应当注意，疼痛明显和有过敏反应者应停止注射。
(李瑶岳蒙蒙）
（第二节）再生障碍性贫血
再生障碍性贫血（aplasticanemia，AA)简称再障，系由多种病因引起，以造血干细胞数量减少和质的缺陷为主所致的造血障碍，导致红骨髓总容量减少，代以脂肪髓，骨髓中无恶性细胞，无广泛网硬蛋白纤维增生，临床上以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。
一、流行病学
据国内21个省（市）自治区的调查，年发病率为0.74/10万，明显低于白血病的发病率；慢性再障的发病率为0.6/10万，急性再障为0.14/10万；各年龄组均可发病，但以青壮年多见；男性发病率略高于女性。西方国家发病率低于我国，为0.2/10万。发病年龄有2个高峰：15-30岁和60岁。
二、分类和分型
分先天性和获得性两大类，以获得性居绝大多数。先天性再障甚罕见，其主要类型为贫血。获得性再障可分为原发性和继发性两型。前者原因不明，很可能是免疫介导的，占大多数。又可按临床表现、血象和骨髓象的不同综合分型，分为急性和慢性两型；国外按严重度不同分为严重型、极严重型和非严重型。严重型再障（SAA)的划分标准须血象具备以下3项中2项：①中性粒细胞绝对值0.5x10VL。②血小板数20x109/L。③网织红细胞纠正值1.(网织红细胞纠正值网织红细胞患者血细胞比容/45)。骨髓细胞增生程度低于正常的25，如50，则造血细胞30。其中中性粒细胞绝对值0.2x109/L者称极重型再障（VSAA)。1987年第四届全国再障学术会议上将急性再障称为重型再障I型，慢性再障后期发生恶化者称为重型再障n型。临床上以严重型、极严重型及慢性型分型较为实用。
三、病因
继发性再障可能和下列因素有关。
1.药物药物性再障有2种类型。
1.和剂量有关：一般是可逆的，如各种抗肿瘤药。细胞周期特异性药物如阿糖胞苷和甲氨蝶呤等，主要作用于容易分裂的较成熟的多能干细胞，因此发生全血细胞减少时骨髓仍保留一定量的多能干细胞，停药后再障可以恢复；白消安和亚硝脲类不仅作用于进入增殖周期的干细胞，而且也作用于非增殖周期的干细胞，因此常导致长期骨髓抑制难以恢复。此外，无机砷、雌激素、苯妥英钠、吩噻嗪、硫尿嘧啶及氯霉素等也可引起与剂量有关的骨髓抑制。
2.和剂量关系不大：仅个别患者发生造血障碍，多系药物的特异质反应，常导致持续性再障。这类药物种类繁多，常见的有氯（合）霉素、有机砷、米帕林、三甲双酮、保泰松、金制剂、氨基比林、吡罗昔康（炎痛喜康）、磺胺、甲砜霉素、卡比马唑（甲亢平）、甲巯咪唑（他巴唑）、氯磺丙脲等。药物性再障最常见是由氯霉素引起的。据国内调查，半年内有服用氯霉素者发生再障的危险性为对照组的33倍，并且有剂量一反应关系。氯霉素可发生上述2种类型的药物性再障，氯（合）霉素的化学结构含有一个硝基苯环，其骨髓毒性作用与亚硝基一氯霉素有关。它可抑制骨髓细胞内线粒体DNA聚合酶，导致DNA及蛋白质合成减少，也可抑制血红素的合成，幼红细胞质内可出现空泡及铁粒幼细胞增多。这种抑制作用是可逆性的，一旦药物停用，血象即恢复。氯霉素也可引起和剂量关系不大的特异质反应，引起骨髓抑制多发生于服用氯霉素后数周或数月，也可在治疗过程中突然发生，这类作用往往不可逆。体外研究发现，氯霉素和甲砜霉素可抑制CFU-E和CFU-C的生长，因此很可能是通过对干细胞的毒性作用而引起再障。
2.化学毒物苯及其衍化物和再障的关系已为许多实验研究所肯定。苯进入人体易固定于富含脂肪的组织，慢性苯中毒时苯主要固定于骨髓，苯的骨髓毒性作用与其代谢产物(苯二酚、邻苯二酚）有关，酚类为原浆毒，可直接抑制细胞核分裂，所形成的半抗原可刺激免疫反应。由于不注意劳动保护，苯中毒致再障的发病率有所上升。苯中毒再障可呈慢性型，也可呈严重型，以后者居多。
3.电离辐射X线、7线或中子可穿过或进入细胞，直接损害造血干细胞和骨髓微环境。长期超允许量放射照射（如放射源事故）可致再障。全身照射超过700-1000cGy可致持久性再障，4000cGy时骨髓微环境被破坏。
4.病毒感染病毒性肝炎和再障的关系已较肯定，称为病毒性肝炎相关性再障，是病毒性肝炎最严重的并发症之一，发生率1.0%，占再障患者的3.2%。引起再障的肝炎类型至今尚未肯定，约80%由病因未明的病毒性肝炎引起，其余由乙型肝炎引起。肝炎相关性再障临床上有2种类型：急性型居多，起病急，肝炎和再障发病间期平均10周左右，肝炎已处于恢复期，但再障病情重，生存期短，发病年龄轻，大多系在病因未明的病毒性肝炎基础上发病；慢性型属少数，大多在慢性乙型肝炎基础上发病，病情轻，肝炎和再障发病间期长，生存期也长。肝炎病毒对造血干细胞有直接抑制作用，还可致染色体畸变，并可通过病毒介导自身免疫异常。病毒感染尚可破坏骨髓微循环。其他病毒如人类微小病毒B19、EB病毒等也有个案报道。
5.免疫因素再障可继发于胸腺瘤、系统性红斑狼疮、嗜酸性筋膜炎和类风湿关节炎等，患者血清中可找到抑制造血干细胞的抗体。
6.遗传因素贫血系常染色体隐性遗传病，有家族性。贫血多发现在5-10岁，多数患者伴先天性畸形，特别是骨骼系统，如拇指短小或缺如、多指、桡骨缩短、体格矮小、小头、眼裂小、斜视、耳聋、肾畸形及心血管畸形等，皮肤色素沉着也很常见。本病HbF常增高。染色体异常发生率高，可见染色体断裂、缺失、染色单体互换、核内再复制、环形染色体畸形等；淋巴细胞培养加入DNA交联剂可显示大量染色体断裂。DNA修复机制有缺陷，因此恶性肿瘤特别是白血病的发生率显着增高。10%患儿双亲有近亲婚配史。
7.阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH)PNH和再障的关系相当密切，20%-30%PNH可伴再障，15%再障可发生显性PNH，两者都是造血干细胞疾病。明确地从再障转为PNH，而再障表现已不明显；或明确地从PNH转为再障，而PNH表现已不明显；或PNH伴再障及再障伴PNH红细胞，都可称为再障-PNH综合征。
8.其他因素罕有病例报道。再障在妊娠时再发，但多数学者认为可能是巧合。此外，再障尚可继发于慢性肾衰竭、严重甲状腺或腺垂体功能减退症等。
四、发病机制