1.诊断①中老年患者有骨痛、贫血、蛋白尿和球蛋白增高时应想到MM，具备三项症状者应高度怀疑，并予详查。②血清有大量M蛋白，而正常免疫球蛋白合成受抑，如为轻链型，则几乎全部正常免疫球蛋白均受抑，若IgM呈单株增高，需有明显骨损害时才能考虑本病。③骨髓中浆细胞增多高于10%，或组织活检有浆细胞瘤证据。④无其他原因的溶骨或广泛骨质疏松，具备骨骼X片表现中②-④项中任意两项即可诊断。
临床分期标准：临床上分I期。
I期：血红蛋白高于100/L，血钙正常，X线正常或只有孤立的溶骨性病变，M成分合成率低，IgG低于50/L，IgA低于30/L，本周蛋白尿4/24小时。n期：介于I、期中间。
m期：符合下列1项者即可诊断。①血红蛋白低于85/L。②血钙高于2.982mmol/L。
③X线多处进行性溶骨性损害。④M成分合成率高，IgG70g/L，IgA50g/L，本周蛋白12g/24h。
每期可再分为AB两组：A组肾功能正常，B组有肾功能损害。
2.病情危重指标MM出现高钙血症、肾衰竭，化疗效果不佳，出现严重感染等。
3.误诊漏诊原因分析MM瘤细胞的恶性增长和浸润程度不一，瘤细胞产生的单株免疫球蛋白多少不一，导致临床症状的多样化，医师对MM症状多样化认识不足或对本病生疏，全面分析不够时易致误诊漏诊。
4.鉴别诊断
(1)转移癌。腺癌易转移至骨，发生溶骨改变，但血清中无M蛋白成分，骨髓中可找到转移癌细胞，患者可查出原发癌的存在，血清常伴碱性磷酸酶增高。
(2)甲状旁腺功能亢进。可有骨损害及肾功能障碍，但血中无M蛋白，骨髓无异常浆细胞，尿本周蛋白阴性，血清碱性磷酸酶增高。
(3)反应性浆细胞增多症。有原发病，骨髓中浆细胞多低于10%，且为成熟型，无骨骼损害，M成分含量低。
(4)原发性巨球蛋白血症。M蛋白为IgM，多高于10/L，骨髓中主要为淋巴样浆细胞，无骨损害。
四、治疗关键
1.化疗有效的烷化剂为美法仑、环磷酰胺、卡氮芥（BCNU)或氯乙环亚硝脲（CC-NU)、丙卡巴肼。肾上腺皮质激素也有效。目前多采用联合化疗，疗效优于单一用药。
2.干扰素治疗对初治患者有效率为15%，目前主要应用于完全反应后的维持疗法，每次300万U，每周皮下注射3次。
3.高钙血症的治疗无肾功能损害者可予磷酸氢二钠2mg/天；或口服泼尼松40mg/天；或降钙素100mg皮下注射每12小时1次。泼尼松加降钙素效果更好。
4.骨痛的治疗可予二氯甲撑二磷酸（dichloromethylenebiphosphonateclodronate)每日300mg，静脉注射，共7天，然后100mg/d肌肉注射，共10天，间隔3-6个月可重复使用。它能使新的溶骨损害发生率明显下降，减轻骨痛，作用机制可能是直接对破骨细胞有毒害作用。
5.肾衰竭的治疗①水化、碱化尿液：保证每日尿量2000ml以上，小苏打1g，4次/d口服。②别嘌呤醇，0.1g，2-3次/d口服。③因美法仑自肾排出，减少剂量仍难以避免粒细胞减少，故须慎用。④以应用VAD方案治疗为宜，惟肝功能需正常。⑤肾衰竭时，连续腹膜透析下进行化疗。
6-放射治疗如骨痛剧烈且病损局限，可考虑放疗止痛；对应用大剂量肾上腺皮质激素或VAD方案无效病例又无条件行PBSCT治疗时，可予半体照射，可延长存活期，不良反应是骨髓抑制。
7.血浆置换疗法对高黏综合征可行血浆交换以减轻症状，继以抗肿瘤化疗。
8.外周血干细胞移植治疗先用强烈化疗及G-CSF或GM-CSF做动员剂，收集外周血单个核细胞，计数CD34细胞浓度，使之达2x10Vkg；患者可在层流室进行预处理，24-48小时后将外周血干细胞回输。7-10天后造血开始恢复，白细胞高于3.0x109/L，血小板高于50x109/L，即可出层流室。此疗法适用于55岁以下，一般状况良好，肿瘤负荷低且未发生耐药者效果好；如年龄在50岁以下有合适供者，亦可行同种异基因骨髓移植治疗。
(蒲章深）
（第七节）弥散性血管内凝血
弥散性血管内凝血不是一个独立的疾病，而是许多疾病发展过程中的一种病理状态和临床出血综合征。其特征是小血管内特别是毛细血管内形成弥漫性微小血栓，导致消耗性凝血因子及血小板减少，微循环障碍及脏器组织缺血，并引起继发性纤维蛋白溶解亢进等病理变化，从而产生一系列临床表现，预后多凶险。
一、病因及发病机制
许多疾病通过激活凝血系统引起DIC。释放组织因子的疾病激活外源性凝血系统，如妊娠并发症（羊水栓塞、胎盘早剥、死胎滞留、妊娠中毒症、葡萄胎等）；严重创伤、广泛外科手术；广泛癌瘤、急性白血病（特别是急性早幼粒细胞性白血病）；肝坏死；毒蛇咬伤和急性血管内溶血等。血管内皮损伤的疾病既激活内源性凝血系统，又因释放组织因子激活外源性凝血系统，同时因前列环素（PGI2)合成减少促使血小板黏附和聚集如感染（败血症、内毒素血症、病毒血症）；低血压、休克、缺氧；抗原抗体复合物病；血栓性血小板减少性紫癜等。
某些因素可促进DIC的发生：①各种原因的循环淤滞。②长期应用肾上腺皮质激素和脾切除等使单核巨噬细胞系统清除已激活的凝血因子的功能障碍。③抗凝血酶(AT-)减少。④纤维蛋白溶解活性降低。⑤酸中毒及妊娠时，血液凝固性增高。
以上情况均可促进血液凝固，导致小血管内特别是毛细血管内弥漫性微小血栓形成，遂出现DIC，从而消耗了大量凝血因子（主要是因子、因子、因子V、因子5、因子XH和因子观）和血小板，并激活纤溶系统，使纤溶增强，纤维蛋白降解产物（FDP)增加，引起临床出血表现；由于脏器（主要是肺、脑、肝、肾和胃肠道）的微循环障碍，致使其功能受损。根据疾病发生、发展的不同阶段，临床常把DIC分为三期，即高凝期、消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期，临床上可根据不同阶段采取相应的治疗措施。
二、临床要点
1.临床分型临床上常根据病程长短和病情轻重分为如下三型。
(1)急性型。病程急剧，病情凶险，若不治疗，往往因大出血和休克在短期内死亡。
(2)亚急性型。病程较急性型长，可达数周，病情较重。
(3)慢性型。病程可长达数月，症状较轻，如见于产科的死胎滞留。
2.临床表现DIC的病因虽有不同，但其临床表现基本相似。
(1)出血。用原发病不好解释的出血是DIC的特征，但其严重程度可随DIC的不同时期而异。初发性高凝期出血症状轻或缺乏，而在消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期常出现持续性多部位出血，严重时血液不凝，并可引起致命性颅内出血。DIC的出血原因是综合性的，即血管壁损伤、血小板减少、凝血因子缺乏、继发纤溶亢进及FDP的强烈抗凝作用等。
(2)休克或微循环衰竭。多呈难治性休克，而一旦并发休克又会加重DIC，形成恶性循环。
(3)微血管栓塞症。内脏器官常因微血管栓塞而致器官功能衰竭，甚至组织坏死，引起相应症状和体征，如呼吸困难、少尿、无尿和昏迷等。
(4)微血管病性溶血表现。DIC时微血管管径变窄，造成红细胞的机械性损伤和碎裂而致溶血，临床可见进行性贫血表现和黄疸。但临床往往由于其他症状更重，致使此表现常常被医师忽略。
3.辅助检查
(1)血象。血红蛋白和血小板减少，网织红细胞增高，血涂片可见畸形红细胞和破碎红细胞增多，白细胞多正常，但可因病因不同而异。
(2)尿检查。尿红细胞可增多，尿Rous试验阳性。
(3)有关凝血方面的检查。高凝期凝血时间缩短，有时静脉取血尚未拔出针头血液已经在针管内凝固，这对诊断早期DIC极有帮助。有关DIC凝血方面的检查项目应力求简单、快速，以利尽早诊断。常用有：①有关消耗性凝血障碍的检查，包括血小板减少、凝血酶原时间（PT)和激活的部分凝血活酶时间（APTT)延长及纤维蛋白原和AT-m减少等。②有关纤溶亢进的检查，包括血中纤维蛋白降解产物（FDP)增多或3P试验、乙醇胶试验阳性及优球蛋白溶解时间缩短。
(4)特殊检查。根据病因不同进行相应特殊检查，如肺部感染时摄X线胸片等。
三、诊断关键
1.诊断
(1)基础疾病。存在易于引起DIC的基础疾病。
(2)有下列两项以上临床表现。①不易用原发疾病解释的多发性出血倾向。②不明原因的低血压或休克。③多发性微血管血栓栓塞的症状和体征。④原发病不易解释的迅速发展的进行性贫血或黄疸。⑤肝素或其他抗凝治疗有效。
(3)实验室检查。有下列三项以上异常：①血小板低于100x109/L或进行性下降。
②PT较正常对照延长3秒以上或呈动态变化。③纤维蛋白原定量低于1.5/L或进行性下降。
④血清FDP高于20mg/L或3P试验阳性。⑤血片中破碎红细胞高于2。
2.病情危重指标①全身多部位严重出血，特别是口腔黏膜出现血疱和眼底出血，常为致命性颅内出血的先兆。②出现不可逆性休克。③出现多脏器功能衰竭。④血小板20x10VL，血纤维蛋白原定量严重减低甚至测不出。
3-误诊漏诊原因分析高凝期因无出血症状，而且此期短暂，因此常不能早期诊断。如未进行严密动态观察，在某些情况下，纤维蛋白原和血小板数虽有下降，已发生DIC，但仍在正常范围内，仍达不到DIC的诊断标准，若只有一次化验结果，必然会误诊漏诊；若连续动态观察发现进行性下降，虽在正常范围内仍可作出DIC的诊断。如产科的DIC，因孕妇的纤维蛋白原水平一般均明显高于正常女性，所以除非是晚期严重DIC时纤维蛋白原定量低于1.5/L外，一般即使已发生DIC，纤维蛋白原水平仍正常。另外血小板的正常值是100x109/L-300x109/L。若一个血小板计数300x109/L的患者当降至100x109/L以下时才诊断，那肯定会延误了诊断。
4.鉴别诊断主要应与肝病和原发性纤维蛋白原溶解症鉴别。
四、治疗关键
治疗原则为：①根据发病机制各环节采取综合治疗，包括去除病因和诱因、阻断凝血、制止出血、保护脏器和治疗功能异常。②区别对待，即因不同原发病、病情和阶段区别对待。
1-病因治疗这是决定疗效的主要因素。若原发病能及时消除，则DIC会迅速被控制，因此采取相应措施及时去除病因是治疗DIC的中心环节。同时应消除促发因素，如及时扩容、改善循环及纠正酸中毒等。
2.阻断凝血这是阻断DIC病理过程的重要措施之一，可防止血小板和凝血因子的进一步消耗，但应用不当也会加重出血。
(1)抗凝治疗。临床主要用肝素治疗。
肝素治疗的适应证：DIC的高凝期，这是最好的适应证；消耗性低凝期而病因不能迅速消除者，在补充凝血因子的情况下应用。
肝素治疗的禁忌证：DIC晚期以继发纤溶为主时；颅内出血；24小时内新鲜创面、肺结核空洞和溃疡病伴新鲜出血等。
肝素的使用方法和剂量：目前多主张小剂量用药，其理由是：肝素的抗凝作用在一定范围内可循环往复，故过大剂量并无必要；肝素的抗凝活性随血小板数的减少而增加，DIC时血小板明显减少，故其抗凝活性会显着增强；DIC时多种凝血因子被消耗，易致肝素出血并发症的发生。一般首次静脉给25mg(国内Img相当于125U)，以后每4-6小时给半量，最好采用持续静脉点滴的方法，用药前试管法测凝血时间，用药后定期复查，以使其达到正常的2倍或25-30分钟为宜。若用药后出血加重，可停药观察，必要时用鱼精蛋白中和肝素，中和。然而肝素的抗凝作用依赖AT-m，正常AT-m血浆浓度为0.1-0.2g/L，DIC时常减少；若活性低于50.时，肝素治疗多无效。此时宜加用AT-mi000-1500U/d静脉注射，连用3-5天。一般肝素用至症状改善后可逐渐减量至停药。
(2)抗血小板药物。一般在高凝期与肝素合用，也常单独用于诊断尚未完全肯定或病情较轻的病例。①双嘧达莫400-600mg/d，分次口服或静脉点滴。②阿司匹林40-80mg/d，口服。③低分子右旋糖酐500ml/d，静脉点滴。
3.补充凝血因子和血小板适用于消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期的凝血因子缺乏和血小板明显减少时，高凝期禁用，且消耗性低凝期应与肝素合用，否则等于“火上加油”，使DIC加重。但实践证明这种说法有些过分。一般每天给新鲜全血200ml，也可给冷冻新鲜血浆和浓缩血小板。
4.抗纤溶药物只适用于晚期的继发性纤溶亢进期。在DIC的早中期，继发性纤溶是机体的一种代偿性保护机制，故此时抗纤溶药物应视为禁忌。一般常选用如下一种：①6-氨基己酸4-6g，每天1次，静脉点滴。②对羧基苄胺400-600mg，每天1次，静脉点滴。
③氨甲环酸250-500mg，每天1次，静脉点滴。
5.其他①DIC时常有微血管痉挛，可加用654-2改善微循环。②可给维生素Ki10mg静脉注射，2次/d，以利于因子：、因子1、因子K和因子X的生成。③一般不用纤溶活化药物，但肾功能严重受损且纤溶功能低下时，可考虑用链激酶或尿激酶等，以促进肾微血栓溶解。④给予保护脏器的药物如ATP、辅酶A、维生素C等，对各脏器功能衰竭可按相应情况紧急处理。
五、预后
多甚凶险，常与下列因素有关：①引起DIC的基础疾病的严重程度和能否及时去除。②DIC的诊断和治疗是否及时。③抗凝治疗和凝血因子、血小板的补充是否正确。④是否有严密地出凝血监护。
(蒲章深）
（第八节）血液系统疾病患者常见症状体征的护理
一、贫血
贫血是血液病最常见的症状，贫血的常见原因有：①红细胞生成减少，常见于缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、白血病等。②红细胞破坏增多，常见于各种溶血性贫血，如遗传性球形红细胞增多症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、自身免疫性溶血性贫血、脾功能亢进症等疾病。③急、慢性失血，常见于消化道大出血、溃疡病、钩虫病、痔出血、反复鼻出血、月经过多等疾病。
(一)护理评估
1.病史了解贫血的病因，贫血发生的速度和时间，贫血的程度。询问患者有无消化系统疾病，家族有无血液病遗传史，患者既往身体状况。女性患者应特别询问月经情况。
(1)贫血发生的速度。贫血若为缓慢发生，机体能逐渐适应低氧状况，患者自觉症状可相对较轻；反之，若贫血发展迅速，红细胞携氧能力骤然大幅度下降，可导致全身严重缺氧而出现严重的各系统症状，甚至循环衰竭而死亡。