（第一节）有机磷杀虫药中毒的诊治与护理
有机磷杀虫药（organophosphorousinsecticides）对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酿酶的抑制，引起乙酰胆碱积蓄，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，严重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。有机磷杀虫药大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，有蒜味，除敌百虫外，一般难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，在碱性条件下易分解失效。常用的剂型有乳剂、油剂和粉剂等。其基本化学结构式如图。R和3为烷基、芳基、羟氨基或其他集团，X为烷氧基、丙基或其他取代基，Y为氧或硫。
根据代人基的不同，各种有机磷杀虫药毒性相差很大。我国生产的有机磷杀虫药的毒性按大鼠急性经口ld5。—可分为四类：
剧毒类LD50小于10mg/kg如甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）。ifj毒类LD5o10—100mg/kg，如甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏。
中毒毒类LD5o100—1000mg/kg，如乐果、乙硫磷、敌百虫等。
低毒类LD5a1000—5000mg/kg，如马拉硫磷等。
【病因】有机磷杀虫药中毒的常见原因：
1.生产过程中引起中毒的主要原因是杀虫精制、出料和包装时，手套破损或衣服和口罩污染，也可因生产设备密闭不严，化学物跑、冒、滴、漏，或在事故抢修过程中，杀虫药和呼吸吸致。
2.使用过程中发生中毒的原因是施药人员喷洒杀虫药时，药液污染皮肤或湿透衣服由皮肤吸收，以及吸人空气中杀虫药所致；配药浓度过高或手直接接触杀虫药原液可引起中毒。
3.生活性中毒主要由于误服、自服、或摄人被杀虫药污染的水源和食物；也有因误服用有机磷杀虫药治疗皮肤病或驱虫引起中毒。
【毒物的吸收和代谢】有机磷杀虫药可经胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收。吸收后迅速分布全身各脏器，其中以肝中浓度最高，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑最少。有机磷杀虫药大多在肝脏进行生物转化。一般氧化后毒性反而增强，如对硫磷通过肝细胞微粒体的氧化酶系统氧化为对氧磷，后者对胆碱酯酶的抑制作用要比前者强300倍；内吸磷氧化后首先形成亚砜，其对胆碱酯酶抑制能力要增加5倍，然后经水解后降低毒性。
敌百虫在肝脏通过其侧链脱去氯化氢转化为敌敌畏，也使毒性先增强而后经水解、脱胺、脱烷基等降解后失去毒性。马拉硫磷在肝脏经酿酶水解而解毒。
有机磷杀虫药排泄较快，24小时内通过肾脏由尿排泄，故体内并无积聚。
【发病机理】有机磷杀虫药的毒性作用较多，能抑制许多酶，但对人畜的毒性主要表现在抑制胆碱酯酶。体内胆碱酯酶可分为真性和假性胆碱酯酶两大类。真性即乙酰胆碱酯酶，主要存在于中枢神经系统灰质、红细胞、交感神经节和运动终板中，水解乙酰胆碱作用最强。假性或称丁酰胆碱酶，存在于中枢神经白质和血清、肝、肠黏膜下层和一些腺体中，能水解丁酰胆碱酶等，但难以水解乙酰胆碱。并在严重肝功能损害时其活力亦可下降。乙酰胆碱酯酶被有机磷杀虫药抑制后，在神经末梢的恢复较快，部分抑制的在第二天基本恢复；红细胞的乙酰胆碱酯酶被抑制后，一般不能自行，细胞生后全胆碱酶力。性胆碱酶对有机磷杀虫药，后。
有机磷杀虫药的毒用胆碱酶的解磷化胆碱酶，后者比较稳定，无分解乙酰胆碱能力。使乙酰胆碱积聚，引起胆碱能神经先兴奋后抑制，并在临床上出现相应的中毒症状。体内胆碱能神经有交感神经和副交感神经的节前纤维，副交感神经的节后纤维，横纹肌的运动神经肌肉接头，一些控制汗腺分泌和血管收缩交感神经节后纤维，以及中枢神经系统。
长期接触有机磷杀虫药时，胆碱酯酶活力可明显下降，而临床症状往往较轻，这可能是由于人体对长期乙酰胆碱增高产生了耐受性。
【临床表现】
一、急性中毒
急性中毒发病时间与毒物品种剂量和浸润途径密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触2—6小时候发病，口服中毒可在10分钟至2小时内出现症状。一旦中毒症状出现后，病情可迅速发展。
1.毒蕈碱样症状：这组症状出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗，尚有流泪、流涕、流延、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。
2.烟碱样症状：乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌纤维束发生颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。
交感神经节受乙酰胆碱刺激’其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高，心跳加快和心律失常。
3.中枢神经系统症状：中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。
乐果和马拉硫磷口服中毒后，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然复发昏迷，甚至引起肺水肿或突然死亡。症状复发可能与残留在皮肤、毛发和胃肠道的有机磷杀虫药重新吸收或解毒药停用过早或其他尚未阐明的机理所致。
急性中毒可分为三级：（1）轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小；（2）中度中毒：除上述症状外，还有肌束震颤、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流延、腹痛、腹泻、步态蹒跚，意识清楚或模糊；（3）重度中毒：症状，昏迷。
急性中毒一般不出现后遗症。个别患者在急性重度中毒症状消失后2—3周可发生神经末缩神经系统症状。
目前认为这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起，可能是由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶（NTE，原称神经毒酯酶）并使其老化所致。
二、局部损害
敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水泡和脱皮。有机磷杀虫药滴人眼部可引起结合膜充血和瞳孔缩小。
【实验室检查】
全血胆碱酯酶活力测定全血胆碱酯酶活力是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性实验室指标并对中毒程度轻重，疗效判断和预后估计均极为重要。以正常人血胆碱酯酶活力值为100%。急性有机磷杀虫药中毒时，胆碱酯酶值在70%—50%已为轻度中毒，50%—30%为中度中毒，30.以下为重度中毒。对长期有机磷杀虫药接触者，全血胆碱酯酶活力测定可作为生物监测指标。
尿中有机磚杀虫药分解产物测定对硫磷和甲基对硫磷在体内氧化分解生成对硝基酚由尿排出，敌百虫中毒时在尿中出现三氯乙醇都反映有接触，有助于有机磷杀虫药中毒的诊断。
【诊断】急性有机磷杀虫药中毒时可根据有机磷杀虫药接触史。结合临床呼出气体有蒜味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等中毒表现，一般已可作出诊断。全血胆碱酯酶活力降低更可确诊。急性有机磷杀虫药中毒与中暑、急性胃肠炎、脑炎等鉴别。
【治疗】
迅速清除毒物
立刻离开现场，脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。口服中毒者用清水、2.碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗清为止。然后再用硫酸镁导泻。眼部污染可用2.碳酸氢钠溶液或生理盐水溶液冲洗。在迅速清除毒物的同时，尽可能及早应用有机磷解毒药缓解中毒症状。
二、解毒药物的应用
1.胆碱酯酶复能剂：肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。其原理是肟类化合物的吡陡环中的氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位所吸引；而其肟基与磷原子有较强的亲和力，因而可夺取磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复了乙酰胆碱酯酶的活力（图9一、一、）。常用的药物有解磷定（PAM—）和氯磷定（PAM—C），此外还有双复磷（DMO）和双解磷（TMB）。
胆碱酯酶复能药对解除烟碱样毒作用较为明显，但对各种有机磷杀虫剂中毒的疗效不完全相同。解磷定和氯磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒的疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效较差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效可疑。双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒疗效较解磷定为好。胆碱酯酶复能药对已老化的胆碱酯酶无复能作用，因此对慢性胆碱酯酶抑制剂的疗效不理想。对胆碱酯酶复能疗效不好的患者，应以阿托品治疗为主或二药合用。
胆碱酯酶复能药使用的有的力复。
用量过大，可引起癫痫样发作和抑制胆碱酯酶活力。解磷定在剂量较大时，尚有口苦、咽痛、恶心。注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制。双复磷不良反应较明显，有口周、和和剂可引性和滞，个别患者发生中毒性肝病。
2.抗胆碱药阿托品：阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和胆碱酯酶活力的恢复没有作用。阿托品剂量可根据病情每10—30分钟或1—2小时给药1次（见表9一、一、），直到毒蕈样症状明显好转或出现“阿托品化”表现为止。阿托品化即临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿罗音消失及心率加快。即应减少阿托品剂量或停用。如出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒。对有心动过速及高热患者，阿托品应慎用。在阿托品应用过程中和小，时剂量。
有机磷杀虫药中毒的治疗最理想的是胆碱酯酶复能药与阿托品二药合用。轻度中毒亦可单独使用胆碱酯酶复能药。二种解毒药合用时，阿托品的剂量应减少，以免发生阿托品中毒。
三、对症治疗
有机磷杀虫药中毒主要死因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿及心跳骤停等也是重要死因。因此，对症治疗应以维持正常呼吸功能为重点，例如保持呼吸道通畅，给氧或应用人工呼吸器。肺水肿用阿托品，休克用升压药，脑水肿应用脱水剂和糖皮质激素，以及按病情及时应用抗心律失常药物等。危重患者可用输血疗法以补充胆碱酯酶。为了防止病情复发，重度中毒患者，中毒症状缓解后应逐步减少解毒药用量，直至症状消失后停药，一般至少观察37天。
【预防】生产和喷洒有机磷杀虫药应严格执行各种操作规程，做好个人防护。
【护理】
1.病情观察：急性有机磷中毒，常因肺水肿、呼吸衰竭而死亡。应定时检查和记以情及时工。
（1）若患者出现胸闷、严重呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、两肺湿罗音、意识模糊后烦躁，提示发生急性肺水肿。
（2）若患者呼吸节律出现不规则，频率与呼吸深度也发生改变，应警惕呼吸衰竭。
（3）若患者意识障碍伴有头疼、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿。
（4）若患者神志清醒后又出现胸闷、心慌、乏力、气促、食欲缺乏、唾液明显增多等表现，应警惕为中间综合征的先兆。了解全血胆碱酯酶化验结果及动脉血氧分压变化，记录人量及重症记录。
2.吸氧：给氧流量吸氧45L/min，每天要更换鼻导管，并插人另一鼻腔。
3.体位：患者体位应有利于呼吸运动，如清醒者可取半卧位，昏迷者头偏向一侧。
4.保持呼吸道通畅：昏迷者头偏向一侧外，注意随时清除呕吐物及痰液，并备好气管切开包、呼吸机等。
5.药物护理：遵医嘱定时给予静脉人壶阿托品，注意患者体征是否达到阿托品化，并避免阿托品中毒，早期给予足量的碘解磷定或氯解磷定，必要时给予呼吸中枢兴奋剂尼可刹米，忌用抑制呼吸中枢的药物如吗啡、巴比妥类。
6.健康教育：
（1）喷洒农药时要穿质厚的长袖上衣及长裤，扎紧袖口、裤管、戴口罩、手套。如衣服被污染要及时更换并清洗皮肤。
（2）凡接触农药的器物均需用清水反复冲洗。盛过农药的容器决不能再盛食物。接触农药过程中出现头晕、胸闷、流延、恶心、呕吐等有机磷中毒先兆时应立即就医。
（第二节）急性一氧化碳中毒的诊治与护理
一氧化碳中毒是指在生产和生活中，含碳物质燃烧不完全，产生一氧化碳（C0），人处在密闭或通风不好的环境中将会吸人过量的一氧化碳后，出现临床上一系列症状如头疼、恶心、呕吐甚至意识不清等称为C0中毒。
【病因】是无色、无臭、无味的气体。气体比重0.937。空气中浓度达到12.5%时，有爆炸的危险。
工业上，高炉煤气和发生炉含C030%—35%；水煤气含C030%—40%。炼钢、炼焦、烧窑等工业在生产过程中炉门或窑门关闭不严，煤气管道漏气都可逸出大量C0。在室内试车或火矿井打眼放炮生产的炮烟中C0含量可达到30%—60%。煤矿瓦斯爆炸时有大量C0产生。化学工业生产中，合成氮、甲醇、丙酮等都要接触C0。
在日常生活中，煤炉产生的气体C0含量可达6%—30%。室内门窗紧闭，火炉无烟囱，或烟囱堵塞、漏气、倒风都可引起C0中毒。
【发病机理】C0中毒主要引起组织缺氧。C0吸人人体后，与血液中血红蛋白（Hb）结合，形成稳定的碳氧血红蛋白（HbC0）。C0与Hb的亲和力比0与Hb的亲和力大240倍。吸人较低浓度的C0即可产生大量的HbC0。HbC0不能携带氧，不易解离，比氧合血红蛋白（Hb0）的解离慢3600倍。HbC0的存在还能使（Hb0）的解离曲线左移，血氧不易释放给组织。此外，C0还可与肌红蛋白结合，抑制细胞色素氧化。都成。
组织缺氧程度与血液中HbC0占Hb得百分比成比例关系。血液中BbC0%与空气中C0和接触时有关。
C0中毒时，体内对缺氧最敏感的器官一脑和心脏最易遭受损害。脑内小血管迅速麻痹扩张。脑内三酸腺苷（ATP）在无氧情况下迅速耗尽，钠栗运转不灵，钠离子蓄积于细胞内而诱发脑细胞内水肿。缺氧使血管内皮细胞发生肿胀而造成脑血管循环障碍。缺氧时，脑内酸性代谢物蓄积，使血管通透性增加而产生脑细胞间质水肿。脑血循环障碍可造成血栓形成、缺血性坏死以及广泛的脱髓鞘病变。
【病理】急性C0中毒在24小时内死亡者，血呈樱桃红色。各脏器有充血、水肿和点状出血。昏迷数日后死亡者，脑明显充血、水肿。苍白球常有软化灶。大脑皮层可有坏死灶；小脑有细胞变性。大脑半球白质可发生散在性、局灶性脱髓鞘病变。心肌可见缺血性损害或内膜下多发性梗死。
【临床表现】
一、急性中毒