加强农村卫生保健工作，为占我国人口绝大多数的农村居民提供基本卫生保健服务，关系到我国能否真正实现“人人享有卫生保健”的目标，关系到我国人口的绝大多数能否健康地生活。把卫生保健工作的重点放到农村，增进农民的健康水平，可以减少因病致贫，增加儿童入学率，减少用于疾病治疗的资源。“良好的健康状况既是人类发展最根本的目标，又是加快发展的手段”，是增进国民“福利的一个有效方式”。据初步测算，１９５０至１９８２年，中国卫生保健的发展，仅人均寿命增加创造的经济价值相当于ＧＤＰ的２２％，由于减少死亡率、发病率和因病缺勤增加的国民收入约有１０００亿元。农村卫生保健对从根本上解决中国城乡居民的健康问题、促进生产力的持续发展，发挥着决定性的作用。因此，发展农村医疗保障事业的关键是要提高认识，要把为农村居民提供基本卫生保健服务作为国家卫生工作的首要任务，通过加大投入、合理规划、减少浪费、提供帮助等措施，切切实实、坚持不懈地把医疗卫生工作的重点放到农村，落到实处。
（二）重点发展农村公共卫生保健事业
１．继续推进“人人享有初级卫生保健”计划
要在我国农村全面推行初级卫生保健，力争到２０１０年前后全面实现“人人享有卫生保健”的目标。预防保健面向全体人民，关系到广大群众的公共卫生，投入低、效益好、成效显着，“符合成本效益和公平原则，可以明显地减少病、残和死亡，提高人民的生活质量，有效地保护社会生产力，促进社会经济的发展”。在长期实践中形成与发展起来的公共卫生（卫生防疫、卫生监督、爱国卫生运动为主要标志）、妇幼保健、医疗预防卫生保健体系，是我国卫生保健工作的一个重要特点。但三套体系的交叉重复、相互分割，使有限的资源不能得到有效利用。应结合区域卫生规划的实施与医疗服务机构的调整，以现有乡镇卫生院和一体化管理的村卫生点为基础，建立“一网多用”的卫生保健制度。
２．不断提高农村医疗保健服务能力
农村医疗条件落后，医疗服务能力低下。随着农村经济的发展和农民收入的增长，对医疗设施与服务水平的要求会不断提高。只有不断提高农村医疗服务质量，才能满足农民日益提高的医疗服务需求。
要把农村医疗保健队伍的培养与培训作为重点，提高现有“乡村医生”
的医疗水平，通过经济手段和科学规划，促使城市中过剩的医疗资源向农村转移。农村是国家公共卫生保健工作的基础，要注意为乡村医疗机构培养具有多方面医疗保健知识的“通科医生”。要强化对医疗市场与医疗卫生事业的法制化管理，加强乡村医疗队伍的职业道德教育和管理，改善医疗服务的态度与质量。
３．合理布局卫生资源，切实降低医疗费用
中国医疗卫生资源配置严重不合理，农村卫生资源也是“短缺”（设施能力不强）与“过剩”（服务人员与网点散乱、规模失控）并存。个体医生的发展对解决农民看病问题功不可没，但管理跟不上，问题较多。要坚持并发挥县、乡镇卫生院在保障农民健康方面的积极作用，积极稳妥地推行农村医疗卫生机构“乡（镇）村一体化”规范管理，加强医疗卫生单位内部管理体制和运行机制的改革。要合理布局卫生资源，调整理顺服务关系，加强对药品生产销售及医疗机构的监管。
（三）建立多层次农村医疗保障体系
建立并完善适合农村特点的卫生保障制度，是克服农户因经济困难无法有效利用现有卫生保健设施的主要途径。合作医疗作为具有中国特色的一种医疗保障制度，对农村居民在医疗问题上的互助共济、风险共担，对促进农村医疗卫生事业的发展，曾经发挥了积极作用。但改革以来农村合作医疗的大面积滑坡与曲折历程表明，在农村全面恢复合作医疗是不可能的。应当积极探索多类型、多层次的农村卫生保障制度，形成比较适合新形势下农村发展特点的医疗卫生保障体系。
１．发展与完善合作医疗
合作医疗通过社区成员的互助共济，以一种合理的费用互济机制，使社区居民得到基本医疗卫生保障，是符合现代社会保险原则的。因此，对在困境中继续（１０％左右的乡村与农户）坚持合作医疗的地区要给予肯定和尽可能的帮助，使合作医疗制度能够继续存在下去。具体说来就是，（１）强化社区政府对合作医疗的责任。为使合作医疗坚持下去，应把它作为乡村基层社区干部工作考评的重要内容。（２）建立稳定的筹资渠道。参加合作医疗的村民是缴纳合作医疗经费的主体，基层社区也应从集体收入中拿出一定比例。县乡政府对合作医疗要有适当的财政支持。（３）强化管理，规范基金结算与使用。要制定公开、公平、完善的各项规章制度，避免监管部门或干部侵占公共基金。要建立由投保农民、政府与经办机构、专家共同参加的基金监督审查机构，防止“干部吃（好）药、农民吃草（药）”现象的发生。（４）规范医疗服务行为，节省合作医疗基金。为了避免医疗机构乱收费、乱检查、乱用药的不良现象，合作医疗管理机构要研究完善的、有效的办法，规范患者与医疗机构的行为。要使患者与基金管理机构一起，形成约束医疗机构的两道屏障。（５）国家要稳定合作医疗的有关政策，使合作医疗逐步走向法制化管理。地方政府要加强对合作医疗的政策研究与监督，帮助基层社区组织为合作医疗“建章立制”，加强合作医疗的科学化与制度化管理。
２．探索适合农村特点的多层次医疗保障制度
在市场经济条件下，个体医疗费用急剧上涨，合作医疗覆盖范围缩小，筹资渠道不畅，使合作医疗面临着困境：如果“保大病”，“受益面”就小，群众不满意；如果扩大“受益面”，降低补偿比，对多数群众又没有吸引力。据研究，补偿比低于２０％对参保人没有刺激作用。但目前很多地方的门诊费用补偿比，甚至低于１５％，对农民的吸引力很小。如果提高补偿比，合作医疗基金又没有承受能力。合作医疗本身的“制度悖论”与“两难处境”说明，在“自愿参加”原则下，要想在广大农村扩大或重新恢复大面积的合作医疗制度，几乎不可能。合作医疗近２０年的实践是最好的例证。
在社会主义市场经济条件下，农村医疗保障不应该也不可能坚持“一种模式”，而应多种模式并存。应当坚持“调整、进城、救助”相结合的基本思路。合作医疗要根据农村经济社会结构的变化，及时地、因地制宜地调整统筹层次和管理制度。在城市化水平较高的地区，逐步把农村医疗保障体系纳入到城市医疗保险体系中去。在城镇化水平较低的中等发展水平的地区，要在合作医疗制度基础上进行改革，将合作医疗改造为“合作医疗保险”，由村办村管逐步提高到乡办乡管、县办县管，提高社会化层次、筹资水平与补偿水平，增强抗风险能力和吸引力。
对于贫困地区、贫困人口，国家要通过社会救助制度进行医疗救助。
３．建立医疗救济制度，加强卫生扶贫工作
中国特色的农村医疗保障体系，应当包括医疗救助制度。要把对贫困地区、贫困人群的卫生扶贫作为促进农村卫生保健工作的重要内容之一。这是实现“人人享有初级卫生保健”的需要，更是发展生产、摆脱“因病致贫”、“因病返贫”的需要。
医疗救助是医疗保障制度的一个组成部分，医疗保障又是整个社会保障体系的重要内容。应当把卫生扶贫纳入社会救助体系，把医疗救助计划与整个社会保障体系有机结合起来。
中国过去实施的扶贫计划，侧重于经济扶贫。近年来在国际组织的帮助下，实施了一些卫生扶贫计划，但只涉及部分贫困地区。应当把经济扶贫与卫生扶贫有机结合起来，通过中央政府及发达地区的支持，首先解决贫困地区的卫生设施建设与“缺医少药”问题，为贫困地区贫困农民提供基本的医疗保障条件。
本章提要
１．医疗保险是指国家通过强制性社会保险筹集医疗资金，保证劳动者或全体公民在患病或非因工负伤治疗期间，能够获得必要的医疗服务（或医疗费资助）和疾病津贴的一种制度。医疗保险具有普遍性、复杂性和互济性的特点。
２．中国在２０世纪５０年代开始建立现代医疗社会保险制度，形成了公费医疗制度、劳保医疗制度和农村合作医疗制度。改革开放以后形成的城镇职工医疗保险制度是一种多层次的医疗保险制度，包括城镇职工基本医疗保险制度、补充医疗保险制度和医疗社会救助制度。
３．城镇职工的基本医疗保险制度实行单位与个人共同负担的筹资机制和社会统筹与个人账户相结合的管理模式。补充医疗保险有大额医疗保险、企业补充医疗保险、公务员医疗保险、职工互助医疗保险等。
４．改革以来，传统的农村合作医疗制度基本解体，要重建农村合作医疗制度困难很多。如何在较为发达的公共卫生体系基础上，建立多层次的农村医疗社会保障体系，是当前农村中一个紧迫而又复杂的难题。
关键术语
医疗社会保险基本医疗保险制度补充医疗保险医疗救助农村合作医疗卫生革命
思考题
１．如何理解医疗社会保险的性质与特点？
２．为什么在医疗保险制度中也要实行社会统筹与个人账户相结合？
３．当前国际医疗保险制度改革的主要趋势是什么？
４．农村建立现代医疗社会保障制度的难点在哪里？