12.胃气上逆胃气上逆为胃失和降证的进一步发展，可见于呃逆、嗳气、呕吐、反胃等疾病中。脾胃居于中焦，人体气机升降赖以其转枢，故称中焦脾胃为枢纽。脾升胃降，是人体气机和畅的关键之一。胃主降，以降为和，若有它邪，影响于胃，则会出现胃之为病，轻则胃失和降，重即为胃气上逆。如朱肱说：“足阳明之气下行，今厥而上行，故为气逆”。
【原因】引起胃气上逆的原因有多种，如外邪扰胃，饮食停滞，痰饮内阻，胃火上冲，或因胃阴不足，脾胃虚寒，或因其他脏腑功能失常影响到胃和降的功能，如肺失宜肃、肝气横逆，还可见于生命垂危时，元气大衰，气机失摄，虚气上逆等，均可导致胃气上逆或呃或呕等。
【临床表现】纳呆，腹胀，或食后加重，嗳气，呃逆，呕吐，朝食暮吐，暮食朝吐。
胃气不降，可见纳谷不行故见纳呆；食存胃中，气机不畅，故见腹胀，或食后加重；胃气不降浊气上逆，即为嗳气；胃气上逆动膈即为呃逆；胃气上逆，带出食物或痰涎，即为呕吐；胃气不降，食不下行，停留胃中，朝食暮吐，暮食朝吐，即为反胃。症状可能很复杂，但总属胃失和降，胃气上逆。
三、大肠病病机
大肠是机体对饮食物糟粕中的残余水分进行吸收，并排出糟粕的脏器。大肠接受经过小肠泌别清浊后剩下的食物残渣与水液，再吸收其中残余的水液，形成粪便，传送至大肠末端，经肛门而排出体外，所以《素问·灵兰秘典论》云：“大肠者，传导之官，变化出焉。”若大肠的传化糟粕功能异常，则出现排便异常如便溏、泄泻、便脓血、大便秘结等症。大肠的传导变化作用，是胃的降浊功能的延伸，同时也与肺的肃降有关，与肾的气化也密不可分。
1.大肠气虚年老体弱，或久病，导致大肠之气不足，推动槽粕排出的能力下降，从而使大便难以排出。《医经精义·脏腑之官》云：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导。”脾虚则健运无权，化源不足，故面色淡白，神疲气怯等。
【原因】肠道气虚，大肠蠕动功能障碍。大肠气虚多起于肺脾功能受损。肺与大肠相表里，肺气虚则大肠亦传送无力。
【临床表现】大便难以排出，面色淡白，神疲气怯等。
平时虽有便意，但临厕须竭立努挣方可出，或不出，而大便并不干硬。肺卫不固，腠理疏松，努挣则汗出短气。
2.大肠液亏大肠受承胃之营气，除滋养本腑外，还上行于上焦，通过肺脏，输布于皮毛，然后充润腠理，供其所用。如若大肠受盛胃腑饮食津液不足，或严重腹泄，或热结阳明大肠，耗枯肠津等均可引起大肠之津亏损，而生变证。
《脾胃论》载：“大肠主津，小肠主液。大肠小肠受胃之营气，乃能行津液于上焦，灌溉皮毛，充实腠理。若饮食不节，胃气不及，大肠小肠无所禀受，故津液涸竭焉。”
《兰室秘藏·痔漏论》云：“夫大肠，庚也，主津，本性燥，清肃杀之气，本位主收，其所司行津，以从足阳明，旺则生化万物者也。”“以手阳明大肠司其化焉，既在西方本位，为之害蜚，司杀之府。”大肠主津，输布津液。
《杂病源流犀浊·大便秘结源流》中云：“津液盛，则大便调和”。
【原因】素体阴亏或热病伤阴，或久病伤阴致肠道津液不足，肠失濡润，以致大肠失于传导所形成的病理状态。
【临床表现】以大便干燥难于排出为主症。兼有口臭、头晕，舌红少津，脉细涩。
津液亏损，肠道失濡，以致粪便干结，常三、五日，甚至十余日。阴伤于内，可见口咽干燥。大便日久不解，浊气不得下泄而上逆，致口臭头晕，阴伤则阳亢，故舌红少津。津亏脉道失充，故脉来细涩。大肠津亏常为大肠病机中最常见的一种。
《景岳全书·秘结》中云：“秘结证，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血大吐大泻之后，多有病为燥结者，盖此非气血之亏，即津液之耗。凡此之类，皆须详察虚实，不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药，及承气神芎等剂。虽今日暂得通快，而重虚其虚，以致根本日竭，则明日之结，必将更甚，愈无可用之药矣”。
3.大肠阳虚久泻无不伤及脾肾，久泻无火。《景岳全书·泄泻》篇指出：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，……阴气盛极之时，即令人洞泄不止也”。
【原因】多由久泻发展而来。其他如年老下元亏损或素体阳虚，或过食寒凉之物等皆易导致大肠阳虚之象。
【临床表现】以大便艰涩，排出困难为主症，兼有四肢不温，腰膝酸冷，小便清长，面色淡白，舌淡苔白，脉沉迟。
阳气虚衰，寒自内生，肠道传送无力，可有大便艰涩，排出困难。肾司二便，脾肾阳气不足，也可致肠道滑脱，下利不止。阴寒内盛，气机阻滞，故腹中冷痛，喜热怕冷。阳虚温煦无权，故四肢不温，腰膝酸冷，小便清长。并可见面色淡白，舌淡苔白，脉沉迟的阳虚内寒之象。
4.大肠血虚血虚津少，不能下润大肠，造成大肠传导功能障碍的病理。
【原因】劳倦饮食内伤，或病后、产后以及年老体虚之人，皆可导致血液亏损。血虚大肠失濡，可见大便秘结。
【临床表现】血虚不能上荣，故面色无华，心失所养则悸，血虚不能滋养于脑，故头晕目眩，并有舌淡，脉细涩等阴血不足之象。
气虚与血虚的便秘，有时单一出现，有时相兼而至，治法应两者合参，按其气血偏虚的程度而区别用药，不可执一论治。
5.大肠湿热大肠属阳明，位置虽居下，但其体为阳，故热证居多。又因大肠为传导槽粕之处，各种邪气也易杂聚于此，故湿热病机在大肠中颇为常见。
【原因】邪气来源多因感受外在湿热之邪或饮食不节等因素，特别是嗜食辛辣肥厚之品，损伤脾胃，酿成湿热，使湿热之邪壅滞于肠中，导致大肠的传导功能障碍所形成的病理。
【临床表现】排便次数增多，或下利粘冻，或下黄色稀水与湿热内阻现象共见为基本病证特点。
湿热侵袭大肠，胶结不解，壅阻气机，故腹中疼痛，熏灼肠道，脉络损伤，血腐为脓而见粘冻脓血便；热蒸肠道，功能亢奋，时欲排便，故有腹中急迫而下注，可见便次增多或黄色稀水便。热炽肠道，则肛门灼热；水液从大便外泄，故小便短小黄赤等。
湿热为病，有湿重，热重之分，可从口味、二便、发热状态、舌脉等方面加以鉴别。
（1）热重者，一方面，伤及大肠之阴，致大肠津液津亏，无水舟停。另一方面，在病理变化中易出现热毒伤及气血，导致肠道脂络受损，血败肉腐，出现大肠下利便脓血，腹痛，也可热闭心包，出现神昏谵语，昏愦不语的神明失常证。
（2）湿浊重者，由于湿热蒙上特点，也易出现神志昏蒙，时清时昧之症。同时，湿邪较重易伤及阳气，致大肠阳虚，可发展为内伤虚损泄泻，与其他的神志病变在病机上应当区别。
6.肠络受损本证发生在外感热病中或由内伤饮食引起，导致热邪损伤肠络致血内溢形成大肠出血证。大肠出血，谓之便血，指从肛门排出体外，无论在大便前，或大便后下血，或单纯下血，或与粪便混杂而下，均称为便血。正如《三因极一病证方论·便血证治》云：“病者大便下血，或清或浊，或鲜或黑，或在便前，或在便后，或与泄物并下……亦妄行之类，故曰便血。”
【原因】湿热缘自外感湿热邪气，内传肠胃，或饮酒嗜辛，湿热内蕴，下移大肠，灼伤血络所致，其下血多为点滴而下；便血色黑者，多由脾胃虚寒，不能统血，血溢脉外，渗入肠中，可伴有脾胃虚寒病机证。
【临床表现】大便带血，其色或黑或暗或红，血色鲜红者，多为湿热，另外，瘀血停留，气血阻滞，可见少腹、下腹、脐腹等部位胀满拘急硬痛。
大肠出血有湿热、虚寒之分，有近血、远血之别。如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》中云：“下血，先便后血，此远血也”，“下血，先血后便，此近血也”。《景岳全书·血证》载：“血在便前者，其来近，近者或在广肠，或在肛门，血在便后者，其来远，远者或在小肠，或在于胃”。
《伤寒论》则对肠道瘀血证进行了描述，如第一百零六条所载“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”及阳明篇二百三十七条中说：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之”，均说明了肠道瘀血的病机及证治。
7.湿饮停肠《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中载：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气”《伤寒论》载：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气”。即是说明水气停留在肠的表现。
【原因】外感寒湿之邪或饮食生冷，暴饮过量冷水，遏伤脾胃之阳，阳虚不能温化水液，致水液停留。
【临床表现】水走肠间，沥沥有声，甚至湿饮停聚致腑气不通，也可出现不大便等。若肾阳虚不能温化水液，致水气下注大肠则自利，腹痛等。
8.食滞大肠饮食积滞，阻于大肠，导致大肠传导功能障碍的病理。
【原因】饮食过量，宿食内停；或过食肥甘，呆胃滞脾；或多食生冷，误食不洁之物，皆可损伤脾胃，使传导失职，升降失调。
【临床表现】便臭如败卵，泻后痛减，伴有不消化之物，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。
食滞大肠，腑气不通，可发生腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，伴有不消化之物。如食滞化热，则有嗳腐酸臭。伤食停滞，脾胃受损，则不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。
四、小肠病病机
小肠是一个相当长的管状器官，位于腹中，回环迭积，其上口与胃之幽门相接，下口与大肠相接，其交接处称为阑门。小肠与心有经脉互相络属，故与心互为表里。它是机体对饮食物进行消化、吸收，并输布其精微，下传其糟粕的重要脏器。小肠主受盛，即接受，以器盛物的意思。说明经胃初步消化之饮食物被小肠吸收，在小肠内必须有相当时间的停留，以利于进一步彻底消化，将水谷分化为精微与糟粕两部分。
《素问·灵兰秘典论》云：“小肠者，受盛之官，化物出焉”，小肠又能泌别清浊，泌，即分泌；别，即分别。清，即水谷之精微；浊，指食物之糟粕。所谓泌别清浊，即指经过小肠消化后的饮食物，分别为水谷精微和食物残渣两个部分，将水谷精微吸收，把食物残渣输送到大肠，小肠在吸收水谷精微的同时，也吸收了大量的水液，故又称“小肠主液”。小肠的泌别清浊功能，还与尿液的量有关。若小肠的泌别清浊功能正常，则二便正常；如小肠的泌别清浊异常，则大便变稀薄，而小便短少。小肠的这些功能，与脾胃升清降浊功能密不可分，因此，在某些情况下，小肠病多伴有脾胃功能障碍的病机。
1.小肠虚寒小肠虚寒，以小肠泌别清浊功能失常，及阳虚失温，水谷不化，筋脉失养为主要病理。
【原因】小肠虚寒是由于体内阳气不足，如脾阳的亏损、肾阳的衰微等，以致小肠失去温煦，或外受寒邪，寒邪过重，伤及中阳，导致小肠失温失养，发生其功能障碍的一种病理改变。
【临床表现】小腹隐痛，冷痛，或绵绵作痛，喜温喜按，遇寒加重，得温则减，腹满肠鸣，大便溏泄或久泻不止，小便频数清长，甚至下利清谷等。
脾主大腹，小肠居腹中位置广泛，因而小肠虚寒与脾阳的盛衰关系较密切。温健脾阳，散寒祛湿等治脾之法，即可达到治疗小肠虚寒的目的。
2.小肠气滞小肠较长，位置较广，许多脏腑与其密切相关。《灵枢·邪气脏腑病形》中所说的：“小肠病者，小腹痛，腰脊控睾而痛，时窘之”。
【原因】感受寒邪，寒邪内积或寒邪直中，或饮食不节等，均可引起小肠气机郁阻，产生以小腹拘急引痛或攻窜疼痛，牵引上下为主症的病机改变。
【临床表现】腹满疼痛，大便不畅，呕吐泻泄，小腹暴急疼痛，下控皋丸，喜温喜按，舌淡苔白，脉弦紧。
饮食所致者，多责于脾胃纳运不能协调，升降不能相因，刚柔不能相济，致小肠腑气不能下降，可导致腹满疼痛，大便不畅等；因于寒邪者，可伤脾胃之阳，不能运化水谷，致呕吐泻泄。可伤足厥阴肝，肝经行于少腹，当小肠气滞时，往往肝经不利，寒邪凝滞肝脉、致使肝经气血运行不畅，逐致小腹暴急疼痛，下控睾丸，喜温喜按等。
小肠气滞日久，影响血的运行，可发生血瘀病变，从而导致积聚病变。气有余便是火，气滞日久可化生火热声形成小肠热盛病理。气滞影响三焦的通调水道功能，导致津液代谢障碍，从而形成痰饮水湿。
总之，小肠气滞，是小肠最常见的病理现象，它可以出现在任何一个其他病理过程中，因此，治病时，调理小肠气机，保持小肠腑气通畅，是重要方法，这种调理气机的方法运用，又需要考虑其他脏腑的关系。
3.小肠热盛小肠热盛的病机表现与膀胱热盛的病理表现有相似之处，即出现小便的改变。但小肠热盛与心的关系密切，因为心与小肠相表里，心经有热，下移小肠，往往导致本病发生。故小肠热盛常与心火上炎同时存在，以心火热炽及小便赤涩灼痛为辨证要点。
【原因】凡由实热蕴滞小肠及其经络，影响泌别清浊功能，引起以小便赤涩热痛为主证的病变，都属小肠热盛的病理。
【临床表现】小便赤涩，尿道灼痛，火热熏灼，迫血妄行，尿血，口渴，口舌生疮，舌红苔黄，脉滑数。
心热下移小肠致小肠分清泌浊功能失常，使水液入于膀胱，故小便赤涩，尿道灼痛，火热熏灼，迫血妄行，若热伤血络则可见尿血；心火内炽，热扰心神则心烦；津为热灼则口渴；心火上炎则口舌生疮等。
“足阳明胃经，行身之前，主腹满胀，大便难，宜下之，盖阳明化燥火，津液不能停，禁发汗、利小便，为重损津液，此二禁也。”
——《脾胃论·卷上·用药宜禁论》
脾胃病的证候规律研究
§§§第四章脾胃病的证候规律研究
脾胃共处中焦，脾主运化水谷，胃主受纳腐熟，脾气主升，胃气主降，两者共同完成饮食物的消化吸收输布，为后天之本，气血生化之源。脾与胃经脉互为络属，具有表里关系。脾还有统血、主四肢肌肉的功能，脾开窍于口，其华在唇。脾胃病都有寒热虚实的不同。脾病常见症状有腹痛腹胀，泄泻，浮肿，少气乏力。胃病多见脘痛，不欲食，呕吐、嗳气等症。究其辩证应从脏腑和八纲入手。
一、脾胃病的脏腑辨证
脾胃病的脏腑辨证主要以脾胃功能的变化，患者的临床表现及病证的性质，邪正斗争的情况为主。脾主运化水谷，转输津精，升举清气，故在病理条件下主要反映于水谷的消磨、腐熟、运化功能失常，水湿潴溜及清气不升或下陷方面。另外，脾统血，主肌肉，开窍于口，足太阴脾经属脾络胃，故出血、消瘦、肥胖、口味异常以及沿足太阴经循行部位所出现的病证，亦可能系脾发生病理变化所致。故辨脾的证候常以消化不良、食后脘腹胀闷、大便溏薄、泄泻、口味异常、眩晕或内脏下垂、肌肉消瘦、四肢无力、出血等为指征。
胃与脾相表里，主受纳水谷，其气主降，病理情况下主要表现为食欲改变及胃气上逆的病证。故胃脘胀满或疼痛、食欲减退或消谷善饥、呃逆嗳气、吞酸嘈杂、恶心呕吐、牙龈肿痛、口臭、吐血、大便秘结等可作为辨胃病的指征。
（一）脾的证候