6.心脏的血管。供应心的动脉来自升主动脉发出的左、右冠状动脉。心的静脉血大部分通过冠状窦回流入右心房。此外，有些小静脉可直接注人右心房或心腔：前者如起自右室前壁上部的几支心前静脉；后者如心壁内众多的心最小静脉。
7.心包。心包是包裹心及大血管根部的纤维浆膜囊，可分为纤维心包和浆膜心包。
二、体外循环知识
1.概念
体外循环是将回心的静脉血从上下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行吸氧和排出二氧化碳后，再由血泵输回体内动脉。
2.体外循环手术护理要点
（1）体外循环手术病人多为小儿，巡回护士应严格查对制度，以免病人错误。
（2）体外循环手术时间较长，体位应安置稳妥，以免术中移位或压伤病人。
（3）体外循环手术大多都要输注血制品或自体血，术前应建立一条良好的外周静脉输液通道和颈深静脉通道，以确保术中能快速的输血输液。
（4）体外循环手术切口大，出血多，常规使用氩气刀止血，因此，术前应认真检查氩气刀是否正常，保证术中能安全使用，防止灼伤病人。
（5）心内手术因部位比较深，应根据手术进程随时调节灯光，随时检查吸引装置是否通畅。备好38～47℃生理盐水，以免复温时因准备不充分而延长手术时间。
（6）关胸后及时连接胸腔引流瓶，引流瓶内倒人生理盐水或灭菌纯化水使瓶内管水柱为3～4em，并做好水位标记。保持引流管通畅有效，防止管子拔出及瓶内水倒流。
（7）病人应轻移轻放。
3.相关知识
（1）肝素与鱼精蛋白。体外循环转流心内插管前先经右心耳或大静脉注入肝素进行肝素化，常用剂量为3mg／kg，预充液另加肝素（液体2mg／100ml，血液5mg／100ml）。常规测定全血激活凝固时间（正常ACT值为80～120秒）。转流超过1小时，补加肝素量为1mg／kg。停止转流后用鱼精蛋白对抗肝素，剂量为3～4mg／kg，鱼精蛋白与肝素之比为1：1～1.5：1。鱼精蛋白是强碱性蛋白质，不能用酸性溶液稀释，经动脉或静脉注射时均应缓慢（3～5分钟），注射速度过快，可引起血压突然下降，心动过缓，呼吸困难等休克症状。鱼精蛋白还可引起过敏反应，在鱼精蛋白中加入钙剂并缓慢注射可减少其发生率。
（2）心肌保护。①心肌损伤的原因可能有术中阻断心脏血流，使心肌缺血、缺氧。重者招致心肌损害，甚至坏死。心肌再灌注损伤，严重损害导致心内膜坏死，使心脏复苏困难，或于心脏复跳后搏动无力或顽固性心律失常，体外循环无法停止。中度损害则引起术后低心排症，还可在术后或晚期出现心力衰竭、心肌纤维化，从而影响手术效果。②常见的心肌保护措施有：缺血心停搏法、深低温心停搏法、连续冠状动脉灌血法、药物心停搏法。
（3）心停搏液的组成。①心停搏剂一高钾，镁、普鲁卡因。②低温（0～4℃）一心肌温度以15℃左右为宜，温血法。③基质一葡萄糖、胰岛素、三磷腺苷、磷酸肌酸提供能量。④调节pH＞7.4，5％碳酸氢钠，缓冲和抗衡酸中毒。⑤渗透压调节至320～380mmol／L，用高渗减少心肌细胞水肿。⑥稳定细胞膜一普鲁卡因、激素、异搏定、硝苯吡啶减少再灌注时钙离子内流。
（4）心停搏液灌注法。①顺灌、逆灌顺行灌注方法：升主动脉根部插入灌注针，钳夹升主动脉后立即加压快速灌注冷停搏液，同时心包腔注满冰屑生理盐水，使心脏瞬息冷却停搏。连续和断续法，可以保持稳定心停搏，使心肌代谢物不断冲走；避免再灌注氧自由基等的损伤。②逆行灌注法适应证：主动脉瓣关闭不全、冠状动脉狭窄阻塞。
三、有关心脏搭桥的解剖知识
供应心的动脉来自升主动脉发出的左、右冠状动脉。
1.右冠状动脉起自主动脉右窦，经右心耳与肺动脉根部之间进入冠状沟向右行，绕过心右缘经冠状沟后部至房室交点处，分为后室间支和左室后支。①后室问支：沿后室间支下行达其下部，分支供应室间隔后1／3。②左室后支：自房室交点处向左，分支分布于左室后壁，并在房室交点处发出房室结支，营养房室结。③窦房结支：常自右冠状动脉起始段发出，营养窦房结。④右冠状动脉的分支分布于右心房、右心室、室间隔后1／3、左室后壁、窦房结和房室结。右冠状动脉发生阻塞可引起后壁心肌梗死和房室传导阻滞。
2.左冠状动脉起自主动脉左窦，主干较短，行经左心耳与肺动脉根部之间，随即分为前室间支和旋支。①前室问支：沿前室间沟下行至心尖，多数绕过心尖终于后室间沟下部，亦可与右室后支吻合。前室间支在走行中分支分布于左室前壁、右室前壁一部分及室间隔的前2／3。前室间支阻塞常引起左室前壁及室间隔前部心肌梗死。②旋支：自主干分出后，沿冠状沟左行，绕过心左缘至左心室膈面。沿途分支分布于左心室侧壁、后壁及左心房。少数也可发分支至窦房结或房室结。旋支发生阻塞常引起左室侧壁及后壁心肌梗死。
3.血管狭窄程度可分为4级，I级：血管直径减少25％以内者。Ⅱ级：血管直径减少25％～50％。Ⅲ级：血管直径减少50％～75％。Ⅳ级：血管直径减少超过75％。
四、适应证
冠状动脉旁路移植术是应用血管桥移植手段以改善狭窄远端心肌缺血。该手术适应于：心绞痛，特别是不稳定性心绞痛，药物治疗无效者。左冠状动脉主干狭窄及冠状动脉多支病变。急性心肌梗死溶栓术后动脉仍有明显狭窄者。心肌梗死后并发症：如室壁瘤、室间隔穿孔伴有心绞痛、心力衰竭者。
五、手术方式
根据血管桥的来源可分为①大隐静脉一冠状动脉旁路移植术。②乳房内动脉一冠状动脉旁路移植术。③胃网膜动脉～冠状动脉旁路移植术。④桡动脉一冠状动脉旁路移植术。
六、注意事项
放置气管套管困难时，密切配合手术医师及麻醉医师，观察病人血氧饱和度。
脊柱手术基础知识
一、概述
脊柱由33块椎骨构成：7个颈椎（C1～C7），12个胸椎（T1～T12）和5个腰椎（L1～L5）5个骶椎（S1～S5）及4个尾椎。脊柱是人体的上身最重要的支撑，承担了头部、胸部和手臂大部分的重量。在腰背部肌肉、韧带的配合下，脊柱就能够使人直立行走。
二、颈椎
颈椎共有7个，除颈1、2形状特殊外，颈3-7形状大致相似，均由椎体、椎弓和突起三部分组成。
1.颈椎骨：①寰椎：呈环形，无椎体、棘突和关节突。它由前弓、后弓和两个侧块组成。②枢椎：与一般颈椎无大区别，特点是自椎体上面向上伸出一个齿突，其根部较细易骨折。③颈3-7：椎体两侧偏后呈唇样突起，称钩突。对应的上一椎体下面的斜坡处相咬合，构成钩椎关节。在椎体后方中央部有数个供静脉通过的孔，手术波及此处易引起难以控制的出血。横突孔后方有脊神经沟，其终端分成前后两个结节，在行颈椎侧前方手术时，不宜超过此结节，避免引起脊神经根及伴行的血管的损伤。颈，的棘突最长，分叉不明显，是重要的骨性标志。
2.颈椎的关节：包括寰椎关节、寰枕关节、钩椎关节、椎间关节。钩椎关节中正常钩突所处位置与椎动脉及颈神经根紧邻，如钩突关节增生，可压迫颈髓脊神经根或椎动脉。椎间关节中关节面较平，关节囊附着于关节软骨的边缘，较为松弛，外伤时容易脱位。
3.颈椎管：颈椎管为三角形，颈3-7矢状径平均为16.5mm，若小于10mm应视为狭窄。伸位时颈椎管容积变小，脊髓松弛（其矢状径增大2～3mm），若椎管狭窄或骨刺较大，脊髓易受压。
三、胸椎
1.胸椎骨及关节：胸椎共有12个，椎体自上而下依次增大。中位胸椎骨呈心形，上位椎体形状近似颈椎，下位近似腰椎。胸椎体上缘和下缘各有一半圆形肋凹。棘突较长，伸向后下方。上关节突关节面呈冠状位。
2.椎间盘及韧带：相邻胸椎体间的椎间盘厚度仅为2～4mm。椎体间、椎板问及各附件间有许多韧带相连。
3.胸椎骨的血液供应主要由相邻的肋间动脉提供。
四、腰椎
1.腰椎骨）、椎问盘及其韧带：腰椎为椎骨中最大者，横断面观椎体成肾形，椎管呈三角形，上、下关节突关节面呈矢状位。棘突水平突向后方。椎体间借椎间盘、前纵韧带和后纵韧带连接，椎弓间借黄韧带、棘问韧带、棘上韧带和关节突关节相连接。
2.盘黄间隙和侧隐窝：①盘黄间隙：腰椎管的两侧平对椎间盘的部分称盘黄间隙。盘黄间隙前壁为椎间盘侧部，后壁为上关节突及突前黄韧带，向外连通椎间管，向下延续侧隐窝。椎间盘后突、黄韧带增厚及上关节突增生可致盘黄间隙狭窄，因此、可能压迫下位神经根硬膜囊外段。②侧隐窝：腰椎管的两侧平对椎体者称侧隐窝。它是腰椎管向两侧的延伸部，上接盘黄间隙，下外连通椎间管，前壁为椎体后面，后壁为椎板，外壁为椎弓根，内壁为硬膜囊，实际上是神经根硬膜外段所行经的一段骨性通道。侧隐窝狭窄是神经根受压的重要原因。
3.椎问管（孔）：腰椎问管呈钥匙眼形，前壁为椎间盘，后壁为黄韧带及上关节突，上、下壁均为椎弓根切迹，上部续连侧隐窝，下部续连盘黄间隙。神经根通过椎问孔向外延伸，因此先天或后天的椎间孔狭窄可致神经根受压。
五、骶椎
骶骨、骶髂关节及其韧带：骶骨由5节骶椎融合而成，呈三角形。骶骨前呈凹面，有4个横线，其两侧有4对骶前孔，有骶神经前支和动脉通过。骶骨后面为凸面，沿中线的隆起呈骶正中嵴，它由小关节融合而成，其外侧有4对骶后孔，为骶神经后支的通道。骶椎椎孔连。
创伤手术护理基础——螺钉与钢板的应用
一、螺钉
1.螺钉的功能
螺钉既被用于固定钢板或类似于钢板装置到骨质，也被作为拉力螺钉而将骨折片抓持在一起。
2.螺钉的分类