一、概述
（一）药物滥用、药物依赖与药物依赖综合征
由于药物滥用涉及医学、心理学、法学和社会学等许多学科，政府行政机构和立法机构的相关文件也常有提及。与药物滥用有联系的术语一直比较混乱，药物滥用（drug abuse）、药瘾（drug addiction）、药物误用（drug misuse）、过量用药（drug overuse）、吸毒等混用于一堂。从20世纪60年代中期开始，国际上逐步统一为药物滥用和药物依赖。根据WHO专家委员会的定义，药物滥用是指“持续地或偶尔过量用药，这种用药与公认的医疗实践不一致或无关”。药物依赖或药物依赖性（drug dependence）是WHO于1964年提出的新术语。1974年WHO将药物依赖定义为一种强烈地渴求并反复地应用，以取得快感或避免不快感为特点的一种精神和躯体性病理状态。药物依赖除包括长期反复使用的历史和强烈渴求以外，还包括不择手段地求得，以及对此类药物可能增大的耐受量和停用后出现戒断反应等内容。可见，药物滥用与药物依赖二者常常密不可分，互为因果。滥用引起或加重依赖状态，依赖状态进一步促进滥用行为。
在我国，“吸毒”是一应用广泛的用语。虽然此术语主要指麻醉药品的滥用，但它明确地寓药物滥用的危害于其中，因而吸毒及相关用语如“毒品”、“戒毒”、“禁毒”、“吸毒者”等仍可作为药物滥用等有关概念的同义语使用。
1981年，WHO的一份报告对药物依赖的实质进行了重新考虑，认为“药物依赖是一组包括认知、行为和生理方面的多元现象，这意味着在对它进行评价时要采用综合性标准”。该报告略述了药物依赖的主要特点，称为依赖综合征：①有一种强迫用药的主观意识，这种意识通常是在无药、企图断药或节制用药时发生；②面对继续用药的现实和后果，往往产生断药愿望；③具有相对刻板、一成不变用药的习惯。例如，用药行为狭隘和因循守旧；④有神经适应征象（耐受性和戒断症状）；⑤用药目的是为了缓解或避免戒断症状；⑥有突出的觅药行为；⑦经过一段时间的戒断，戒断综合征能够恢复。上述七点只是提供了一个有用的清单，不同的药物还有不同的特点，同一药物对不同个体致依赖程度也不尽相同。
（二）躯体依赖、心理依赖与交叉依赖
药物依赖可进一步分为躯体依赖（physical dependence）、心理依赖或精神依赖（psychological dependence，psychic dependence）和交叉依赖（cross-dependence）三种。
躯体依赖指反复用药使中枢神经系统发生了某些生理、生化变化以致需要药物持续地存在于体内，以免发生戒断综合征（withdrawl syndrome）。躯体依赖是取代“成瘾”的术语。
心理依赖是指对药物的渴求。心理依赖是构成药物滥用倾向的必备药理特征，所有药物依赖都有心理依赖的特点。患者虽然能认识到用药的危害，但为了获得与保持欣快感和避免不适感，而不择手段地获取药物。与心理依赖有关的是环境依赖或条件依赖，它是一种与学习记忆有关的操作性条件反射的继发后果。例如，一个重度酒精依赖者在戒断数周后，还必须绕道而行以避免路过酒吧；一个以注射方式滥用药物者，在戒断的最初数月内见到针头或注射器，也会诱发戒断症状。有人将后者称为“针头依赖”。
交叉依赖是指一种药可以抑制另一种药戒断后出现的戒断症状，并有替代或维持后者所产生的躯体依赖状态的能力。这种替代可以是全部，也可以是部分的。如酒精、巴比妥类和苯二氮类之间有部分交叉依赖。对海洛因成瘾者进行美沙酮维持治疗也是基于这种原理。
（三）药物耐受性、戒断反应与戒断综合征
药物耐受性（drug tolerance）是机体对药物反应的一种状态，其含义包括两个方面：①同一剂量药物反复应用后，机体对该药的反应减弱，药效降低；②为了达到与原来相等的反应药效，必须加大用药剂量。产生耐受性的药物常见于阿片类、酒类、巴比妥类和苯二氮类，而可卡因类几乎不产生耐受性。
戒断反应是指在机体已形成躯体依赖，对药物产生耐受的基础上，突然中断或减小药量或使用拮抗药后，身体出现的一系列从轻度到有严重致命危险的不适反应。戒断反应因药物种类的不同而不同，一般以症状群的形式出现，故称为戒断综合征（withdrawal syndrome）。因使用拮抗药引起的戒断反应称诱发性戒断综合征（precipitation withdrawal syndrome）。
二、药物依赖的分类
通常，“药物”（drug）是指用于预防、治疗和诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症、用法和用量的物质。从最广义上讲，药物一词可定义为“任何能够影响机体功能的物质”。药物依赖采用最广义定义，将所有能致依赖和具有滥用倾向的精神活性物质包括酒、烟草、有机溶剂以及致幻剂都划入药物这一范畴。因此，药物依赖也可以称之为物质依赖。
1990年，WHO集合了各国专家的意见，制订了《关于使用精神活性物质引致精神与行为障碍的分类与诊断指导》，载于ICD中，成为各国专家在开展治疗和研究工作中普遍遵循的依据。
20世纪60年代以来，首先在西方国家进而在全世界范围内流行的药物滥用（吸毒），给人类健康和文明构成了严重威胁。毒品由传统的鸦片、海洛因发展到各种兴奋剂、催眠镇静药等，吸毒者扩大到社会各阶层，吸毒现象已超出亚洲、中东和远东传统地区，向西欧、大洋洲蔓延。根据WHO的统计，全球药物滥用人数已逾4800万，实际人数远不止此，若加上酒精、烟草成瘾者则更为惊人。全球非法毒品交易额高达5000多亿美元。在我国，绝迹数十年的毒品危害又死灰复燃，仅鸦片类吸毒者就达数十万。毒品的迅速泛滥导致的社会问题已十分突出，人类正为此面临着一场新的“战争”。
三、药物滥用的心身危害
（一）药物对机体的毒性作用
毒性作用是指用药剂量过大或时间过长引起的有害作用，通常伴有机体的功能失调和组织病理变化。药物滥用所引起的毒性反应分为急性中毒和慢性中毒过程。前者主要是由于所滥用的药物剂量超过个体的承受能力立即发生的毒性反应，后者主要是由于长期持续用药或药物在体内积蓄造成的一种机体中毒状态。此外还有一种延迟性中毒（delayed toxicity），这种中毒通常需要数月、数年甚至数十年的时间才能表现出来。长期用药可导致不可逆的神经系统损害以及多器官损害，削弱免疫机能，引起多种感染。如通过不洁注射器传播的各种传染病、艾滋病等。用药所产生的毒性作用还包括身体依赖、心理依赖和耐受性以及戒断反应。不同的药物本身的毒性作用不尽相同。
（二）戒断反应
戒断反应是一种严重和具有潜在致命危险的身心损害，通常是因长期用药在突然中止用药或减少用药剂量后发生。许多吸毒者在没有经济来源购毒、吸毒的情况下，常常死于严重的身体戒断反应引起的各种并发症，或由于痛苦难忍而自杀身亡。戒断反应也是吸毒者戒断难的重要原因。各种药物戒断反应表现不完全相同。
（三）心理变态与精神障碍
这是药物滥用所致的最严重的身心损害。幻觉、妄想是最突出的精神障碍，用药者在幻觉、妄想支配下出现一系列异常行为或危险行为。毒品对人的心理、意志普遍存在麻醉和瓦解作用，如沉迷、冷漠、萎靡不振、虚弱等，行为与人格发生改变，对社会、家庭失去责任感，极端自私，说谎骗人，生活颓废，道德沦丧，形成变态人格、智能障碍或其他精神障碍，不少人还进一步发生违法犯罪活动。
四、药物滥用发生机理
药物滥用的原因很复杂，它涉及个体与环境、心理与社会、经济与政治、历史与现实等方方面面。就个体而言，药物滥用的形成与发展始终与相互影响的生物、心理、社会因素密切相关。
（一）神经生物学因素
有关药物依赖原因的生物学研究主要集中于神经科学方面，重点探讨其形成机制。
1954年，美国心理学家Olds和Milner在探查鼠的中脑网状系统睡眠控制区的实验中，将刺激电极错插埋入一实验鼠的中脑，偶然发现鼠脑内的某些区域具有一种乐于接受通常被认为是惩罚性电流刺激的本能。这种本能从进化角度看虽然很原始，却异常强大，以至于进行电刺激的鼠以每小时500～5000次的速率疯狂地踏压开关杠杆连续自行刺激。这种刺激比食物、水等动物所喜爱和赖以生存的东西更富有吸引力。Olds当时就意识到动物脑内存在一种“愉快中枢”（pleasure center）或强化区（reinforcement area），弱电流刺激该区可以提供一种“奖赏”（reward）效应。Olds研究所揭示的奖赏系统对成瘾性药物的研究具有特殊意义。
此后不久，Nichols等研究发现在鼠的饮用水里加入吗啡后，鼠的饮水量大增。Nichols在前人研究的基础上发展了吗啡的“自身给药”（self-administred）技术。自身给药是一种操作性行为（operant behavior），而这种能够起到控制作用的结果就称之为强化剂。强化过程有两种主要特征：一是巩固特性，无论是什么行为，一旦得到强化，这种行为当时就被记忆并巩固下来，即使过后因之要受到惩罚；二是强化的递增度特性，这可视为一种正反馈效应。以上两种特性可以解释药物滥用者的一般性行为特征。例如，在尝试或初始使用某种成瘾性物质所致的强烈精神效应往往使其终生难忘，并产生觅药行为，这种行为通过持续的用药而得到不断的巩固和加强。据此论点，上述动物自行所施的电流即是一种强化剂，自行给药的吗啡也是一种强化剂。通常被人类所滥用的具有成瘾性的药物都可视为强化剂。
20世纪60年代以后，科学家对化学成瘾物质如何作用于脑的奖赏系统等问题进行了大量研究。研究证明，在大鼠、猫、猴等动物脑内除新皮层以外的几乎所有脑区都发现了与“奖赏”有关的区域，而控制情绪反应的边缘系统和丘脑下部可能是奖赏系统的中枢所在。Collier等观察到可以导致依赖性的药物如苯丙胺、巴比妥和苯二氮类镇静催眠药可直接或间接地增加奖赏系统的活动。Collier认为，这些药物是通过两种不同机制而起到一个共同作用的：苯丙胺、可卡因等兴奋性药物可以刺激或产生中枢奖赏作用；镇静催眠药等抑制性药物则可阻断脑的惩罚系统的兴奋性作用。根据这种假说，药物依赖可能与中枢奖赏系统的兴奋和惩罚系统的抑制所产生的同一种效应有关。
近年来的研究发现，人类所滥用的物质如鸦片、酒精、尼古丁、苯丙胺和可卡因等，可增加鼠脑边缘系统细胞外液中多巴胺的浓度。药物对脑奖赏系统的作用，可能是由于中枢有关区域多巴胺的重新摄取被阻断所致。多巴胺是一种与愉快情绪有关的神经介质，在人高兴时有关奖赏通路上的神经细胞就发出较多的兴奋性冲动，并释放一定量的多巴胺。在正常情况下，通过神经冲动释放的多巴胺，又被很快重新摄取。但是某些药物（如可卡因）则可阻断多巴胺被重新摄取回神经细胞的通路，由此产生了较正常时相对多的多巴胺，过多的多巴胺连续刺激下一个神经元受体，便产生了一连串强烈而短暂的刺激高峰，于是大脑奖赏中枢发出愉悦信号，使吸食者主观上产生某种陶醉感和欣快感。
还有研究表明，可卡因、苯丙胺等中枢兴奋药物是通过增加脑内某些区域去甲肾上腺素（NA）水平而起到致依赖性潜力作用的。其机制同多巴胺类似，一方面药物直接兴奋NA神经元，使NA释放增多；另一方面是阻碍NA被重新摄取回神经细胞或抑制中枢单胺氧化酶（MAO）的活动，导致NA水平增加，从而提高情绪，引发欣快感。
由此可见，中枢神经系统单胺类神经介质是上述药物作用的重要基础，由此而导致的此类神经介质与突触信息传递过程的变化是人类药物依赖行为产生的重要条件。而脑的奖赏系统的作用是产生心理依赖性及其觅药行为的根本动因。奖赏反应是人类（包括某些高等动物）所固有的一种情感反应机制，这种机制的发生是很原始的，但却有巨大的潜力。人类所滥用的精神活性药物，正是通过对这种潜力的刺激和不断的激发而产生作用的。
（二）心理因素
药物依赖的形成与发展具有鲜明的心理因素，对于初吸者说，主要是通过接受暗示、顺从、模仿、逆反心理等几种方式始动的。但从药物滥用过程来说，其心理因素是复杂的，不同年龄、性别、社会阶层和文化背景的人有不同的认知方式和心理动因。
1.药物依赖的心理机制 在众多的心理学流派中，当前能够系统阐述成瘾的心理机制，并能为人们所接受的主要是行为学习理论，该理论认为人或动物的心理与行为是从学习中获得的。从学习出发，经过一系列强化，包括积极强化（如鼓励或奖赏）和一些消极强化（包括批评与形式各异的惩罚），可使习得的行为强化或消退。在屡经反复后，作为学习的后果终将行为固定，构成不同模式的新行为。在行为学习的后果终将行为固定，构成不同模式的新行为。在行为学习理论的框架下，心理学家同样可以解释药物依赖的形成、发展、戒除、复发等诸多问题。
首先，药物本身先于依赖形成而客观存在着。对于药物滥用者来讲，药物可被视为一种行为的强化因子。这就是说，滥用药物的人通过习得的觅药行为，不断得到用药时的快感，并在药效中暂时解脱了生活境遇中的若干不愉快事件，从而减少了焦虑，由此分别取得了正性和负性两个侧面的学习强化作用。这些强化被称为一级强化作用。与此同时，除药物效果起到的正负两方面强化以外，还获得了社会性强化或称为二级强化作用。社会性强化指的是滥用药物的伙伴或吸毒者群体的存在，并在其中取得情绪上的交流或心态上的赞许，也使习得的行为在排除可能存在的不愉快的体验之后变得愈益牢固。
其次，偶然或有意中断用药产生戒断症状的痛苦体验与强烈渴求感，同样也属于另一种负性的强化作用。为了不再产生类似的生理与心理惩罚，终使顽固的依赖行为成为牢不可破的行为模式，不易摆脱。
此外，滥用药品时，服药、注射或吸食方式也往往会形成某种程式。这种或那种程式同样会构成环境中的强化因素，使他们愿意服药，愿意接受注射或愿意吸入一些药品之类的东西来达到心理上的满足，这些同样有效的强化因素使行为固定。
2.形成药物依赖的个性心理特征 在滥用药品，特别是麻醉品的最初阶段，一些人总会受好奇心或特殊心理快感的驱使用药。其中一些人逢场作戏，时过境迁之后即能摆脱；而另一些人则不可避免地坠入苦难的深渊不能自拔。上述事例向人们提出了一个问题，即是否存在着特殊的易于成瘾的人格。
西园（1967）认为，病态人格、孤独性人格、依赖性人格是所谓的成瘾人格（addictive personality）。但截至目前，个性心理学的反复研究证明，尚不能够确定这一推论存在。与此相反，在对已成瘾的人群进行回顾性研究时发现成瘾前的人格类型各异。但是在不同人格类型中，具有冲动行为、反社会行为和对挫折耐受力差者有较高的危险性，这一类人具有药物滥用的易感性。
（三）社会因素
社会环境、社会文化背景和社会生活状况在药物滥用的传播与发展中起着非常重要的作用。
首先，社会环境决定了药品供应情况。所谓药品供应，即药品的可获性（availability）。我们知道，药物依赖的形成，特别是群体流行滥用药品与药品的大量泛滥有直接关系。例如，一些地区贩卖毒品猖獗，毒品在大街小巷唾手可得，这必然使吸毒活动全面流行，屡禁不止。从另一方面看，现代社会，人们为了摆脱紧张的社会生活和竞争压力，除滥用麻醉品外，酗酒和滥用精神药品现象也越来越多。
其次，社会的急骤动荡，也时常会造成酒和毒品依赖的大流行。西方国家，像英、美、意大利等国，在20世纪60年代时只是滥用精神药物和大麻，之后海洛因和可卡因便充斥市场，对毒品的依赖逐渐取代了对软性药的依赖。
第三，社会文化背景也经常决定人们对一些药品的可接受性。在有的文化观念里，认为那些有损健康的药品只是使人增添愉快的消遣品。例如，有些宗教国家在祭祀或祷告中使用大麻增加气氛，使大麻滥用成为合法与可接受的举动。在一些国家，吸烟被认为是个性成熟的表现，饮酒是生活所需，从而使尼古丁和乙醇依赖逐年上升。
第四，在社会态度的影响下，药物滥用也出现了性别差异。例如，在酗酒与吸毒人群中，男性远多于女性，其原因可能与女性产生毒品依赖更不易受到人们的同情有关。此外，社会对成瘾人群历来都抱着歧视和不友善的态度，这对于尚未戒除毒瘾者产生了心理压力，促其戒除陋习改恶从善。但这种社会态度对于下决心戒除或已戒除者进行职业康复时，则会起到不利的作用，往往使之丧失信心与动力。
第五，社会制度对药物依赖的产生、发展与流行更具有重要意义。优越的社会制度会采取有效措施禁毒戒毒，而落后与腐朽的社会制度往往会导致吸毒的全面流行。
五、药物依赖的治疗原则
药物依赖的治疗因药物种类的不同而不同，治疗目标要解决生理依赖、心理依赖和社会功能康复三方面的问题。一般来说，治疗过程包括脱瘾和康复两个阶段。但由于其顽固的依赖性，药物依赖的治疗存在着高复发率。各国专家在深入探索了戒毒的经验教训以后，意识到从生物心理社会模式入手，以心理、社会功能康复为目标，采取综合措施，强化治疗、巩固和康复，构成戒毒治疗的总体趋势。药物依赖治疗方案主要分以下三个阶段：
（一）脱瘾阶段
脱瘾阶段也称治疗的第一阶段。这一阶段的主要目标是动员成瘾个体积极接受戒毒治疗，使之解脱滥用毒品的生理和心理状态，达到摆脱毒品的目的。
国际上现行脱瘾多采取药物疗法，以减轻个体的戒断综合征，减少死亡率。但各国使用的方法不尽相同：北美与西欧多采用美沙酮脱瘾，印度和巴基斯坦多使用阿片递减，缅甸使用阿片酊递减并配合氯丙嗪，埃及则采用抗精神病药物或抗抑郁剂，香港采用美沙酮维持疗法，印度尼西亚用吗啡或杜冷丁递减，法国采用可乐定，菲律宾与新加坡则采用“冷火鸡”式的非药物脱瘾等。
近些年来，我国对世界公认疗效确切的药物脱瘾方法进行了评估，提出了适合国情的治疗方案。这些方案包括美沙酮短期（14～21日）脱瘾治疗，α2受体激动剂可乐定的10日快速脱瘾方案和阿片递减脱瘾治疗。这些方案业经卫生部麻醉品专家委员会审评通过，载入卫生部编制的《阿片类成瘾常用戒毒疗法的指导原则》一书。此外，我国还在研制一些新药物，如盐酸二氢埃托啡、丁丙诺啡等，并试用或筛选了莨菪碱类药物和中草药疗法。
（二）康复阶段
康复阶段又称治疗的中期过渡阶段。这一阶段治疗的目的在于巩固脱瘾的成效，防止复发，以期最终走向社会。
无数经验证明，刚刚脱瘾过后的个体，从生理上尚未全部纠正中枢神经系统内稳失调，处于再调整阶段。因此，常常遗有许多情绪失调、睡眠障碍和其他躯体症状，称之为稽延性戒断综合征。从心理上看，成瘾时的正性强化（即欣快感）仍未消退，对毒品仍有强烈心理渴求。一遇外界应激激惹时，极易重新吸毒。据估计，仅做脱瘾治疗的患者，近期复发率可达90%以上。
康复阶段为时较长，需要医疗与心理的双重康复与干预，以便最大限度地减少复发。国际上对脱瘾后吸毒人员的康复设置了许多类型的康复机构，如缅甸的社会支持中心，香港的集体住宿与就业康复站，印度的住宿康复项目，马来西亚的住宿康复中心，巴基斯坦的职业培训站，新加坡的寄宿康复中心等。这些康复机构的主旨在于开发集体互助工作，以康复成功者带动开始参加康复治疗者。利用群体生活中带有积极示范作用的伙伴影响，促进心理康复和走向社会，并从中获得行为与人格的矫正。
当前，国际上围绕康复阶段的治疗出现了两种倾向：一是开展阿片受体拮抗剂如纳屈酮治疗，作为有效巩固脱瘾成果防止或减少复发的措施。纳屈酮自身安全、无成瘾性，可运用于彻底脱瘾的个体。治疗至少需要持续3～6个月，用药后可减少对海洛因的渴求，即使再次使用海洛因也不再产生欣快感。此药在美国反复试用，若用于下决心断瘾且具有坚强意志和良好家庭背景与社会心理支持体系者，成功率很高。另一种倾向是依靠心理康复原理，组织意志坚强和决心很大的人员参加心理康复治疗集体（Therapeutic Community，即TC）。TC是一种有组织的住宿集体康复机构。它是在结构严密的生活环境中，发挥友伴间团结互助、各尽其责的作用，以严格批评和互相促进的精神来培育个体诚实向上的生活态度与行为作风。主要工作人员多为以前吸毒的戒断人员，对学员有角色示范作用。据统计，TC的结业人员有半数以上可以达到社会康复的目的。此外，组织TC在人力、物力和财力上均需要很大投资，故只能在众多吸毒人员中抽选少数人员进行训练，起到康复示范作用。
我国近年来对戒毒康复工作重要性的认识逐步提高，现已对反复吸毒者采取劳动康复矫正措施。同时，也已开始与国外TC机构展开合作，以建立适合我国国情的TC机构。
（三）照管阶段
照管阶段又称随访阶段。这一阶段的主要目的是对脱瘾与康复后的人员定时进行随访指导、职业训练、生活扶持与心理咨询，以便加强心理与社会支持，使其达到长期稳定状态，重新进入正常的社会生活。
后续监护工作实际上属于公共卫生中的三级预防工作，可纳入社区心理卫生防治体系中，以期收到事半功倍之效。当然，也可建立一些社会福利机构来完成此任。世界卫生组织总部药物滥用管理局倡导各国将戒毒后的康复监护工作与初级保健医疗结合在一起，认为这是一种有前景的发展方向。
（金晓莉 刘齐宁 刘新民 张斌 王海）