书城保健养生农村常见病治疗和预防常识——血液病
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第9章 出血性疾病诊疗常识

(第一节)过敏性紫癜

过敏性紫癜是多种原因引起的变态反应性血管炎,导致毛细血管通透性和脆性增高,引起皮肤、黏膜广泛出血,并可伴有肾功能损害的一种疾病。

一、病因及发病机理

(一)病因

本病属免疫血管性疾病,过敏原可能与下列因素有关:1.细菌与病毒感染细菌中以β-溶血性链球菌为常见,其次有金黄色葡萄球菌、结核杆菌和肺炎球菌等。病毒中以流感、风疹、水痘、流行性腮腺炎和肝炎等为最常见。

2.寄生虫感染

以蛔虫感染最多见,其次为钩虫,以及其他寄生虫。寄生虫的代谢产物或死后分解产物,均可使机体发生变态反应。

3.食物

以动物性食物为主,主要有鱼、虾、蟹、牛奶、蛋、鸡等。

4.药物

常用的抗生素(青、链、氯、红霉素)、各种磺胺类,解热镇痛药(水杨酸类、氨基比林、保太松、安乃近),镇静剂(苯巴比妥、水合氯醛、安宁),激素类(人工合成雌激素、丙酸睾丸酮、胰岛素),抗痨药(异烟肼),其他如洋地黄、奎尼丁、阿托品、克尿塞、D860、碘化物、金、砷、铋、汞等。

5.其他

如寒冷、外伤、昆虫叮咬、花粉、接种、结核菌素试验、更年期、甚至精神因素等。

(二)发病机理

以上因素对某些人有致敏作用,使机体产生变态反应。可能机理有:

1.速发型变态反应

致敏原进入机体与蛋白结合成抗原,刺激抗体形成,产生IgE,后者为一种亲细胞抗体,以其Fc分段与肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的受体相结合,而以其Fab分段与抗原相结合。当致敏原再次入侵机体时,即与肥大细胞上的IgE结合,激发了细胞内一系列酶反应,释放组织胺和慢反应物质(SRS-A)。此外,致敏原与IgE结合后,不仅可使α2球蛋白释放缓激肽,也能刺激副交感神经兴奋,释放乙酰胆碱。组织胺、SRS-A、缓激肽和乙酰胆碱作用于血管平滑肌,引起小动脉及毛细血管扩张,通透性增加,进而导致出血。

2.抗原-抗体复合物反应

致敏原刺激浆细胞产生IgG(也可产生IgA和IgM),后者与相应抗原在血流中结合成小分子可溶性抗原一抗体复合物,能在血流中长期存在,促使血小板和嗜碱性粒细胞释放组织胺和5-羟色胺,复合物沉积在血管壁和肾小球基底膜上并激活补体,其C3a、C5a、C5C6、C7可吸引中性粒细胞,对复合物进行吞噬,并释放溶酶体酶类物质,引起血管炎症及组织损伤。抗原-抗体复合物也可刺激肥大细胞和嗜碱性粒细胞,促其释放血管活性物质,使血管通透性增加,引起局部水肿和出血。

基本病理改变是毛细血管炎及小动脉壁纤维素样坏死,血管周围浆液渗出及炎细胞浸润。

二、临床表现

(一)一般症状

多数患者于发病前1~2周有上呼吸道感染史及症状。

(二)皮肤表现

典型皮疹为棕红色斑丘疹,突出于皮表,压之不褪色,单独或互相融合,对称性分布,以四肢伸侧及臀部多见,很少侵犯躯干,可伴有痒感或疼痛,成批出现,消退后可遗有色素沉着。除紫癜外,还可并发荨麻疹,血管神经性水肿、多形性红斑或溃疡坏死等。偶尔口腔黏膜或眼结合膜也可出现紫癜。

(三)关节表现

关节可有轻微疼痛到明显的红、肿、痛及活动障碍。病变常累及大关节,以膝、踝、肘、腕等关节多见,可呈游走性,常易误诊为“风湿病”。主要是关节周围病变,可反复发作,不遗留关节畸形。

(四)腹部表现

腹痛常见,多呈绞痛,是由血液外渗入肠壁所致。以脐及右下腹痛明显,亦可遍及全腹,但一般无腹肌紧张,压痛较轻,可伴有恶心、呕吐、腹泻与黑便。因肠道不规则蠕动,可导致肠套叠,可扪及包块,多见于儿童。偶可发生肠穿孔。如不伴有皮肤紫癜,常易误诊为“急腹症”。

(五)肾脏表现

肾炎是本病最常见的并发症,发生率在12%~65%,一般于紫癜出现后1~8周内发生,轻重不一,有的仅为短暂血尿,有的很快进展为肾功衰竭,但少见。主要表现为血尿、蛋白尿、管型尿、浮肿及高血压等急性肾小球肾炎表现,少数可为慢性肾炎、肾病综合征,个别病例可转入慢性肾功衰竭。

以上四型(皮肤、关节、腹部、肾脏)可单独存在,两种以上合并存在时称为混合型。

(六)其他

少数病人出现紫癜后,病变累及脑膜血管,表现为头痛、呕吐、谵妄、抽搐、瘫痪和昏迷等。少数可累及呼吸系统,表现为咯血、喘鸣、胸膜炎、肺炎等。

三、诊断与鉴别诊断

(一)诊断

1.病史及症状

(1)病史:①发病前是否患过上呼吸道感染;②是否食用异种蛋白质(鱼、虾、蟹等);③有无接触某种花草、化学品、药物,及昆虫叮咬史。

④是否伴有腹痛及关节痛等症状。

(2)临床症状:头昏、乏力、纳差,部分病人有腹痛及关节痛。

可有呕吐、呕血或便血。

2.体检发现

皮肤紫癜:呈对称性分布,分批出现,略高出皮肤,大小不一,常融合成片,以四肢和臀部最多见。可伴有关节肿胀、压痛、运动障碍及脐周压痛。

3.辅助检查

(1)血液检查:无贫血,血小板计数正常,白细胞计数正常或轻度增高,出、凝血时间正常。

(2)骨髓象:正常骨髓象,嗜酸粒细胞可偏高。

(3)尿液检查:可有蛋白、红细胞、白细胞和管型。

(4)粪常规检查:部分病人可见寄生虫卵及红细胞,潜血试验可阳性。

(5)毛细血管脆性试验:阳性。

(6)病理学检查:弥漫性小血管周围炎,中性粒细胞在血管周围聚集。免疫荧光检查显示有IgA和C3在真皮层血管壁沉着。

4.诊断标准

(1)有过敏体质或有较肯定的过敏原引发。

(2)有下述临床表现:

①在紫癜发生前1~3周有低热、上呼吸道感染及全身不适等症状;

②典型的皮肤紫癜及相应皮损;

③病程中可有腹痛,或累及关节或肾脏。

(3)血小板计数、血小板功能和凝血时间均正常。毛细血管脆性试验可阳性。

(4)受累部位组织学检查示较均一的过敏性血管炎。

(5)除外其他疾病引起的血管炎,如冷球蛋白综合征、良性高球蛋白性紫癜、环形毛细血管扩张性紫癜、色素沉着性紫癜性苔藓样皮炎等。上述条件中病理检查不是必备的。

5.临床分型

根据病变部位不同分五型:

(1)紫癜(单纯)型:以皮肤损害为主。

(2)腹型:除皮肤表现外,有腹部阵发性绞痛或持续性钝痛,伴有呕血或便血。

(3)关节型:除皮肤表现外,伴有一个或多个关节肿痛。

(4)肾型:除皮肤表现外,出现蛋白尿、血尿和管型,少数可发生肾功能衰竭。

(5)混合型:腹型、关节型、肾型交替出现或同时发作。

(二)鉴别诊断

应与风湿性关节炎、急腹症、再生障碍性贫血、急性白血病、血小板减少性紫癜等疾病鉴别。根据病史及皮疹特点,诊断不困难,需与下列疾病相鉴别:

1.单纯皮肤型

需与感染性紫癜、药物性紫癜相鉴别,后者紫癜特点为无一定好发部位,非对称,亦不分批出现。尚需与血小板减少性紫癜鉴别,后者的紫癜特点为散在小点状或片状:无融合倾向,不突出于皮表,不对称分布。

2.关节型

需与风湿性关节炎鉴别,后者的关节红、肿、热、痛及游走性均较前者明显,且皮疹多为环形红斑或多形性红斑。

3.腹型

需与急腹症鉴别,后者有腹部肌肉紧张,压痛明显,体温升高,甚至出现中毒性休克,白细胞明显增加。但须注意过敏性紫癜也可有肠套叠及肠穿孔。

4.肾型

需与肾小球肾炎鉴别,二者临床表现及实验室检查无法区别,但后者无皮肤紫癜。

(第二节)原发性血小板减少性紫癜

原发性血小板减少性紫癜(ITP)是因为体内产生抗自身血小板的抗体,使血小板在肝脾被吞噬破坏,导致血小板明显减少,临床出现出血症状的一种疾病。

一、病因及发病机理

(一)病因

1.感染

急性型多发生于急性病毒性上呼吸道感染痊愈之后,提示血小板减少与对原发感染的免疫反应有关,可能感染后,在体内形成抗原-抗体复合物,通过其抗体分子上的Fc片段与血小板上Fc受体相结合。附有免疫复合物的血小板易在单核噬细胞系统内被破坏,而导致血小板减少。这一现象在体外已得到证实,故可认为是一种免疫复合体病。另一种理论认为,感染因素改变了血小板膜的结构,使其具有抗原性,致产生抗自身血小板抗体(自身免疫性疾病)。或者抗病毒抗体对血小板膜抗原有交差免疫反应。这些假说尚待证实。

2.脾脏因素

通过体内闪烁扫描技术,以放射性同位素标记之抗体作用于血小板,发现约59%的结合抗体和血小板在脾内破坏;约14%在肝内破坏,以破坏结合抗体量多的血小板为主,故后者多见于重症病例。

此外,脾脏也是自身抗体合成的主要部位。

3.雌激素的作用

雌激素对血小板生成有抑制作用,并能促进单核巨噬细胞对结合抗体血小板的吞噬作用。

(二)发病机理

慢性型患者中约半数可测出血清中有抗血小板抗体,该抗体分别属于免疫球蛋白G、M、A、C3、C4等,而以IgG最多见。血小板表面亦可结合免疫球蛋白,称血小板表面相关免疫球蛋白(PAIg),一般认为PAIgG可能是真正的抗血小板抗体,通过其IgG分子上Fab片段与血小板特异性抗原结合,然后通过其Fc片段与巨噬细胞受体结合,致血小板被吞噬和破坏。若血小板表面结合的IgG量多时,则可形成IgG双体,并激活补体,巨噬细胞上的Fc和C3b受体起协同作用,血小板更易被破坏。PAIgG量与病情呈正相关。血小板和巨核细胞二者有共同抗原性,巨核细胞亦可直接受破坏。ITP患者产生抗血小板抗体的相关抗原,可能为血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa。

细胞免疫在发病机制中具体作用尚不清楚。Ts的功能缺陷可能在本病中起一定作用。

二、临床表现

(一)急性型

多为10岁以下儿童,两性无差异。多在冬、春季节发病,病前多有病毒感染史,以上呼吸道感染、风疹、麻疹、水痘居多;也可在疫苗接种后。感染与紫癜间的潜伏期多在1~3周内。成人急性型少见,常与药物有关,病情比小儿严重。起病急骤,可有发热。

主要为皮肤、黏膜出血,往往较严重,皮肤出血呈大小不等的瘀点,分布不均,以四肢为多。黏膜出血有鼻衄、牙龈出血、口腔舌黏膜血泡。常有消化道、泌尿道出血,眼结合膜下出血,少数视网膜出血。脊髓或颅内出血常见,可引起下肢麻痹或颅内高压表现,可危及生命。

(二)慢性型

此病型占ITP的80%,多为20~50岁,女性为男性的3~4倍。起病隐袭。患者可有持续性出血或反复发作,有的表现为局部的出血倾向,如反复鼻衄或月经过多。瘀点及瘀斑可发生在任何部位的皮肤与黏膜,但以四肢远端较多。可有消化道及泌尿道出血。外伤后也可出现深部血肿。颅内出血较少见,但在急性发作时仍可发生。脾脏在深吸气时偶可触及。

三、诊断与鉴别诊断

(一)诊断

1.病史及症状

(1)病史:①出血程度、诱因及部位;发病的年龄。②发病前1月内是否有病毒感染史。③是否有服用药物或接触有害物质史。④是否患有自身免疫性疾病、肿瘤或恶性血液病。

(2)临床症状:有头昏、疲乏无力,鼻衄或牙龈出血,成年女性月经过多。严重病人可有呕血、便血。极少数病人(<1%)可发生颅内出血,出现颅内高压表现,甚至昏迷。

2.体检发现

皮肤和黏膜可见瘀点、瘀斑,严重者呈大片瘀斑或血肿;口腔黏膜可有血泡,牙龈渗血;肝脾不大或轻度肿大;颅内出血者可有神经系统体征。

3.辅助检查

(1)血象:一般无贫血(出血严重者可有轻度贫血),白细胞数正常。血小板计数减少。

(2)出凝血检查:出血时间延长;凝血时间、凝血酶原时间、凝血酶时间均正常。

(3)骨髓象:增生正常,巨核细胞数多增高,伴成熟障碍(多数病人产血小板型巨核细胞<30%)。

(4)自身抗体检查:血小板表面相关抗体(PAIgG)明显增多;血小板表面相关C3(PAC3)增多。

(5)血小板寿命测定:明显缩短。

4.诊断标准

(1)多次化验检查血小板减少。

(2)脾脏不增大或仅轻度增大。

(3)骨髓检查巨核细胞正常增多,有成熟障碍。

(4)具备以下5点中任何一点:①强的松治疗有效;②脾切除有效;③PAIg增高;④PAC3增高;⑤血小板寿命缩短;(5)排除继发性血小板减少症。

(二)鉴别诊断

需排除急性白血病、淋巴瘤、血栓性血小板减少性紫癜、自身免疫系统疾病、Evans综合征及药物等所致血小板减少。