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第12章 行为疗法的理论与方法(3)

行为治疗的方法技术虽然各种各样,但对每一个治疗方案大体都遵循一个一般的模式,按照马丁和皮尔的说法,一项治疗至少应该包括行为评估、行为治疗和随访三个阶段。有的文献列举了更细的划分,但也可归入这个三阶段模式。下面我们根据这一模式对行为治疗过程作一些介绍。

一 、行为评估

行为评估又叫行为功能分析或行为分析,是收集、测量和记录有关不适应行为的信息,了解该行为的发生条件或维持条件的过程,即了解来访者非适应性行为或疾病产生的原因。行为评估主要有三个作用:描述问题行为;选择治疗策略和评价治疗效果。在制定一项行为治疗方案前,首先,我们得先知道我们要改变、塑造什么行为,要知道这个行为何以产生和维持,才能有的放矢地改变那些制约该行为的条件;其次,我们可以从行为疗法的各种技术中选择最适合、最有效的方法,来改变制约问题行为的条件;最后,只有记录了治疗开始的行为情况才能在治疗中和治疗后进行疗效评估,看治疗是否取得了进展。

在对一具体个案进行行为评估时,对所要做的工作可以合理地分为两步:第一步,是鉴别出问题行为;第二步,是对问题进行分析。

行为治疗者不喜欢用临床诊断的分类体系来谈论某来访者患的是什么病,而宁愿说他有什么不适应行为。艾森克曾把不适应行为分作两大类:一是行为不足,如不与他人交往,不能完成作业;二是行为过多,如经常发脾气、贪食。然而,由于文化相对性,要确定一个行为是不足还是过多,往往因来访者的生活环境不同,而无法找到一个不变的标准。因此,要判断一个行为是否为不适应行为,只有联系以下几种情况考虑:①与来访者生活环境中的社会常规进行比较;②联系来访者的整个生活情况,看这个行为是否对他的生活造成损害;③来访者自己是否因这一行为而苦恼;④周围的人有什么评价。因此,鉴别问题行为实际上是一个广泛收集有关信息,进行综合分析的初步诊断过程。

在初步鉴别出问题行为后,再进行行为功能分析。行为功能分析一般按照一个“A—B—C”模式进行,即分别考察行为的“前导事件”(A,antecedent events)、“结果行为”(B,resultant behavior)和“行为后效”(C,consequence)

(一)前导事件

顾名思义,前导事件是一个行为反应发生之前个体经历的事件。按照刺激—反应原理,前导事件是一个先行刺激,并与随后的行为反应有直接关系。这种关系虽然不一定总是因果功能关系,但往往具有因果功能关系的特点。例如,有时候前导事件实际上只是一种信号刺激,后面的行为是一种应答性条件反应。信号刺激和条件反应之间的联系是一种没有普遍性和必然性的联系,所以它并非因果关系。但对于一位来访者来说,信号刺激和条件反应之间的联系又的确具有某种前因后果联系的特点。因此,了解来访者不适应行为发生的环境、情景对于理解这一不适应行为以及设计矫正策略是至关重要的。

要鉴别出真正与后续行为有直接关系的前导事件,有时是相当困难的。因为每一次行为发生时的情景事件是极其丰富、复杂的,其中有真正的前导因素,也混有大量不相干的因素。要分离出真正的因素,需要对多次行为发生的情景进行比较,只有那种在每次行为发生时都出现的因素才可能是真正的前导事件。换句话说,如果来访者在不同的时间、地点出现同一不适应行为,那么在不同的时间、地点中,那种共同的或相似的情景、事件、气氛才是前导事件的真正因素。

(二)结果行为

结果行为是指所分析的行为的具体表现,是来访者实际的言语、行动反应,即他说(或不说)什么和做(或不做)什么,以及如何说和做。分析结果行为时常出的毛病是不能将这种行为具体化。来访者常常只报告一些笼统的感受,比如“我觉得非常苦恼”、“气极了”等。行为分析要求把这些笼统的概念还原成具体可观察的言语和行动。比如,针对“气极了”,要了解:有什么样的生理反应,如肌肉紧张、气促、心跳等;有什么样的动作反应,如坐或立、攻击动作、咬牙切齿等;有什么样的言语反应,如骂人等。有时候,为了具体了解这些反应细节,咨询者会要求来访者把反应示范表演出来。

除了行为本身之外,还要了解这种行为的出现率(频率)、持续时间、强度和广泛性等特点。比如,一个学生的逃学行为,要记录每周逃学多少次(出现率)、每次平均几个小时(持续时间)、是上数学课逃学还是上语文课逃学(广泛性)。如果是打人行为,则可能要了解每周发生几次(出现率)、伤害对方到什么程度(强度)或平均每次攻击多长时间(持续时间)、是打比自己力量弱的孩子还是任何别的对象(广泛性)。

在做行为评估时,咨询者设计了各种记录表来记录各项评估量,而且还使用一些不同的记录方式。例如,有连续记录、间隔记录(在一段给定时间内,间隔一段时间,如10分钟记录一次)、时间取样记录(如在一天内,每小时观察1分钟并记录一分钟内目标行为的出现次数)等。

(三)行为后效

我们知道,操作性行为是由行为的结果来决定的。对行为后效的分析,实际上是了解在一特定行为之后出现了什么结果,从而根据这一结果来判断它对行为者的影响,看它对行为有什么样的强化作用。一般说来,一个行为要得以维持,这个行为的结果一定给行为者带来了某种“好处”。在评估这种强化作用时,重要的是应该以来访者的参考系来考虑。因为在咨询者眼里,可能这一后果是不值得的,或者是只有眼前好处而有长远害处,这样我们就可能忽视了这种后果的实际影响。

在行为后效中,来自他人的社会性反应往往是重要而又易于忽略的因素。对于许多个体来说,他人的关怀、注意和称许,甚至任何一种简单的回应,都可能构成实际强化。而且,这种强化往往是继续强化,所以在维持不适应行为方面作用更持久。这是需要特别留意的。

总之,行为功能分析是要彻底检查行为发生的前、中、后的各种因素和事件,按照条件反射原理找出行为产生和维持的条件,区分行为是应答性反应还是操作性反应,从而为制定干预策略做好准备。

二、行为治疗

治疗是中心环节,从行为治疗的观点看,治疗无非是消除、改变一个非适应行为,或者塑造一个新行为,或者二者同时进行。要完成这项任务,具体要做到以下步骤。

(一)确定需要矫治的目标行为(或称靶行为)

来访者的非适应性行为往往十分复杂,其中有主要的、次要的;有原发性的,也有继发性的。因此,需要把来访者非适应性行为的主要表现确定下来,即把需要矫治的靶行为确定下来,作为治疗的目标。在考虑来访者的靶行为时,应注意靶行为的发生有何先行刺激,同时还要注意靶行为所导致的后果及来访者的心理、生理状况对其行为的影响。

(二)向来访者说明行为治疗的目的、意义和方法

行为治疗的实施方案和程序虽然是由咨询者制定的,但实施过程必须取得来访者的主动配合才能成功。行为治疗从表面上看,咨询者是主动的,来访者是被动的,但实际上,必须要求双方密切配合,特别是来访者的主动配合行动是行为治疗能否取得理想疗效的关键。因此,在治疗开始之前要向来访者说明行为治疗的目的、意义和方法,使其消除由于无知而产生的不必要的疑虑和心理阻抗,从而主动配合治疗。

(三)采用专门的心理治疗技术进行治疗

行为治疗技术种类繁多,但每种方法都有其一定的适应范围。例如,系统脱敏技术一般用于焦虑性或恐怖性神经症;厌恶疗法一般用于消除各种不良行为,如戒烟、戒酒或矫正某些性行为偏离;代币制疗法则用于激励患者形成良好的行为习惯,以取代不良的行为习惯,从而达到治疗的目的。总之,在开始进行行为治疗时必须根据靶行为的临床特点、治疗的目的,并参照各种行为疗法的适应情况来选取一种或两种最为恰当、最可能取得可靠疗效的行为治疗技术。有时,在采用某种行为治疗技术时,为了更快、更稳定地取得疗效,还需配合一定的药物或治疗器械,即采用综合性的治疗措施。 视靶行为状况选用相应的治疗措施

(四)视靶行为状况选用相应的治疗措施

这主要是根据需要矫治的靶行为的性质、特点和形成的原因以及治疗的目的,对靶行为进行消退、改造,还是进行重塑,或是形成新的行为以取代旧有的行为。然后根据选用的治疗技术本身,需要采用的是阳性强化方法还是采用“惩罚”的措施。并在整个治疗的过程中视行为改变的具体情况还可以变换方式,以达到最佳疗效的目的。

(五)注意治疗方法的迁延与应用

由于患者的适应不良与异常行为或疾病大多数都不是突然发生,而是经过相当长的时间逐渐形成起来的,而且形成的原因也很复杂,大多难以一下子矫治过来,不经过一定的疗程难以达到治愈的目的。因此,在治疗开始以后就需要根据病情的变化,对治疗方法与措施作适当的调整。同时,由于行为治疗一般都是在专门的治疗情境中(如治疗室)进行。患者有可能在特殊的治疗情境中是有效的,一旦离开了治疗情境(即治疗室的情境),是否还能把疗效保持下去,这是个实际问题,也是行为治疗经常碰到的一个困难问题。因此,如何使行为治疗的效果得以保持和巩固,并使患者回到日常生活情境中仍然继续发挥作用。这是每一种行为治疗方法都必须重视,也是保证行为疗法更有成效地推广运用所必须注意的一条原则。

三、随访

虽然许多治疗由于某些条件限制是没有随访的,但咨询者大多认为一个完整的治疗应当包括随访。随访就是在干预期结束后不定期地了解来访者的情况,看治疗所取得的进步是否保持下来了。

随访有两方面的作用。对于来访者来说,随访能够了解他在治疗机构里取得的进步在自然环境中是否保持、是否迁移,这有助于疗效的巩固。如果出了一些偏差可以及时予以弥补。对于咨询者来说,随访是进行科学研究和提高个人专业水平的重要环节。

四、行为治疗的特点

(1)研究集中在人的行为。

(2)以行为学原理为基础。

(3)都很强调最近的行为,而不把过去的行为作为决定因素。

(4)重视现在的各种症状。

(5)根据外在行为的改变作为评定疗效的标准,强调行为改变的测量,注重实验程序。

(6)在进行行为治疗时要求找准关键问题,也就是确定靶行为,并集中力量予以解决,所以人们称行为治疗为直接心理治疗。

第四 行为治疗的方法

属于行为疗法体系的治疗技术有数十种。在这里,我们只重点讨论放松训练、系统脱敏疗法、满灌疗法、厌恶疗法、强化疗法和自我管理。

一 、放松训练

放松训练是作为焦虑症的颉颃反应应用于治疗的,特别对消除青少年考试焦虑有特殊的作用。它可帮助克服焦虑、消除疲劳、稳定情绪和振奋精神。这与我国的太极拳、站桩功和坐禅等很相似,不仅有助于全身肌肉放松,造成自我抑制状态,促进血液循环,平稳呼吸,增强个体应付紧张事件的能力,而且在方法上简便易行,经过简单学习便可自行操作,是青少年减轻和消除考试焦虑的好方法。放松训练的方法较多,目前常使用的是1938年由德国心理学者雅可布森(Jacobson)首创的渐进性松弛法。此法可使被试者学会交替收缩或放松自己的骨骼肌群,同时能体验到自身肌肉的紧张和松弛的程度以及有意识地去感受四肢和躯体的松紧、轻重和冷暖的程度,从而取得放松的效果。后经沃尔帕推广使用,现在放松训练已成为行为疗法中最广泛使用的技术之一。它既可单独使用以克服一般的身心紧张和焦虑,又可合并到其他技术如系统脱敏、情绪想象中使用,以治疗有焦虑症状的障碍。我国的气功、印度的瑜伽和日本的坐禅等都能起到类似的作用。一般认为,不论何种放松训练技术都必须包含四种条件:安静的环境;被动、舒适的姿势;心情平静,肌肉放松;精神内守(一般通过重复默念一种声音,一个词或一个短句来实现)。

临床上常用的放松训练方法包括以下四种。

(一)一般放松训练

环境要求:房间要安静整洁,陈设简单,光线柔和,没有噪音和干扰。

周围声音要求:咨询者在训练时,说话声音要低沉、轻柔、安详和愉快,吐字要清楚,发音要准确。

准备工作:让接受放松训练者靠坐在沙发上,尽量坐得舒服,轻轻地闭上眼睛。

然后,咨询者告诉接受放松训练者:“现在,我教你怎样使自己放松。为了做到这一点,我先让你体验紧张,然后再放松。因为只有知道了紧张的感觉,才能更容易体验放松的感觉,从而学会如何保持这种感觉。”

“好,现在先体验一下肌肉紧张的感觉。”(咨询者用手握住对方的手腕)“请你用力弯曲前臂,与我的拉力形成对抗。请用力回收前臂,体验肌肉紧张的感觉。”(约持续10秒)“好,请你放松,不要用力,尽量放松,体验感受上的差别。”(约停顿5秒)

“刚才我们做的就是紧张放松的基本练习。下面逐步进行肌肉群紧张和放松的练习。首先从双手开始,然后是双臂、脚、下肢,最后是头部和躯干。”(稍停一会儿)“现在请你这样做……”

第一步:“深深地吸一口气,保持一会儿,再保持一会儿。”(约10秒)“好,请慢慢地把气呼出来,慢慢地把气呼出来。”(停一会儿)“现在我们再做一次。请你深深地吸进一口气,保持一会儿,再保持一会儿。”(约10秒)“好,请慢慢地把气呼出来,慢慢地把气呼出来。”(停一会儿)

第二步:“现在,伸出你的前臂,握紧拳头,用力握紧,注意你手的紧张感觉。”(约10秒)“好,请放松,完全放松你的双手,体验放松后的感觉。你可能感到沉重、轻松和温暖,这些都是放松的标志。请你注意这些感受。”(停一会儿)“现在我们再做一次。”(同上)

第三步:“现在,弯曲你的双臂,用力弯曲,绷紧双臂的肌肉,保持一会儿,感受双臂肌肉的紧张。”(约10秒)“好,放松,完全放松双臂,体会放松后的感受,注意这些感觉。”(停一会儿)“我们再做一次。”(同上)

第四步:“现在,开始练习双脚。”(停5秒)“好,绷紧你的双脚,用脚趾抓紧地面,用力抓紧,用力,保持一会儿,再保持一会儿。”(约10秒)“好,放松,完全放松。”(停一会儿)“我们再做一次。”(同上)

第五步:“现在,放松小腿的肌肉。”(停5秒)“请你将脚尖用劲向上翘,脚跟向下,紧压地面,绷紧小腿的肌肉,保持一会儿,再保持一会儿。”(约10秒)“好,放松,完全放松。”(停一会儿)“我们再做一次。”(同上)

第六步:“现在,请注意大腿肌肉。”(停5秒)“请用脚跟向前向下压紧地面,绷紧大腿肌肉,保持一会儿,再保持一会儿。”(约10秒)“好,放松,完全放松。”(停一会儿)“我们再做一次。”(同上)