《金匮要略》中既有治疗寒湿在表的麻黄加术汤，治疗风湿在表，趋于化热的麻黄杏仁薏苡甘草汤，治疗风湿表虚的防己黄芪汤三张微汗方剂，也有治疗正水的麻黄附子汤及杏子汤，治疗风水夹热的越婢汤，以及治疗皮水郁表的甘草麻黄汤等发汗方剂。
麻黄加术汤系麻黄汤加白术而成。方中麻黄汤得术，则虽发汗但不致过汗；术得麻黄汤，则能行表里之湿，不仅适合于寒湿的病情，而且是湿病解表微微出汗的具体方法。麻黄杏仁薏苡甘草汤中麻黄、杏仁微汗解表，宣散风湿；薏苡仁清热除湿，并可制麻黄之温；甘草和中而调和药性。全方轻清宣化，解表祛湿，变辛温发散而为辛凉清宣之法。防己黄芪汤中黄芪益气固表；防己、白术除湿；甘草、生姜、大枣调和营卫。在托阳益气，调和营卫的基础上使阳气振奋，驱邪外出。
麻黄附子汤系麻黄汤加附子而成。方中麻黄宣肺发汗，祛水平喘；甘草健脾制水；附子温阳化湿。全方温肾发汗，祛水平喘，用治少阴肾阳不足，不能温化水气，水湿停留，上逆于肺而致的正水病。杏子汤方原书中未见，药物组成后世多认为系三拗汤或麻杏石甘汤。二方均可发汗，但前者疏风解表，宣肺行水；后者发汗散水，兼清郁热，临证时可酌情应用于无表虚夹热之风水本证。越婢汤方中重用麻黄，配生姜宣散发越；石膏辛凉以清内郁之里热；甘草、大枣和中以助药力。诸药合用，发汗利水，兼清郁热，用治风水夹热证。甘草麻黄汤发汗散水，宣肺祛湿，用治皮水郁表证。
综上所见，麻黄为仲景发汗解表之主药，经方中用麻黄解表发汗的方剂共达12首。其配伍特点是专为发汗者，多与桂枝相配；出现项背强几几或下利者，可配葛根；兼内热烦躁者，可与石膏为伍；兼阳虚者，多与附子为伍；有寒饮者，可合干姜、细辛、五味子；兼寒湿在表者，加配白术；兼风湿在表，趋于化热者，常配薏苡仁。
3发汗之法度
《伤寒论》中发汗峻剂麻黄汤，用麻黄三两，桂枝二两。已故著名中医学专家刘渡舟教授认为：“用此方，应恰当掌握药量的比例，一般情况以麻黄：桂枝：甘草=3：2：1为宜，若比例不当，则可能影响发汗解表的效果”[4]。本方发汗力强，药后只需温覆即可发汗，不必啜粥，“余如桂枝法将息”。桂枝汤中用桂枝三两，煎药当用微火，以水七升，煎取三升，去药渣，每次温服一升。服药后要大口喝热稀粥一碗，一则可借谷气充汗源，一则可借热力鼓舞卫阳驱邪从汗解，此即所谓“助药力”之法。然后覆被静候待汗。发汗的要求是“遍身水（执）水（执），微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。若一服汗出病解则不需再服药。若不汗出，依上法第二次服药。仍不汗者缩短间隔时间再服第三次，在半天内服完三次药。病重者还可日夜连续用药，随时观察。一剂服完，病证未去，还可再服，直至服二三剂也可。葛根汤中用麻黄三两，桂枝二两，在煎服法上先煎麻黄、葛根，然后入诸药，以防止发汗力太强而汗出过多。服药后不必啜粥，温覆即可出汗，“余如桂枝法，将息及禁忌”。大青龙汤中麻黄用量是麻黄汤的一倍，发汗力甚强，不易控制，故当汗出太多时，防治之法是“温粉扑之”，并应“一服汗者，停后服”。小青龙汤中麻桂并用，又配细辛，虽有芍药、甘草、五味子相佐，毕竟还是辛散峻烈之剂，故在服法上要求水煎分三次服，以便使药力不致太猛。根据刘渡舟教授的经验，“对于一般的病人，使用本方只是在喘咳急性发作时的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病缓解，既应改用苓桂剂温化寒饮，以善其后”[5]。桂枝麻黄各半汤方，剂量是各取原桂枝汤、麻黄汤剂量的三分之一，合而同煎。桂枝二麻黄一汤方，取桂枝汤原剂量的十二分之五，麻黄汤原剂量的九分之二。桂枝二越婢一汤方，系桂枝汤加麻黄、石膏，并制小其剂而成。以上三方用量均小而轻，故皆属小汗方。
《金匮要略》中麻黄加术汤，用麻黄三两，桂枝二两，白术却用至四两，且“温服八合，覆取微似汗”，是微发其汗的代表方之一。麻黄杏仁薏苡甘草汤中麻黄用量仅为麻黄加术汤的六分之一，且“温服，有微汗”。同为微汗祛湿之剂，但发汗之力远不及前者。防己黄芪汤方中虽无发汗之品，但以“服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗”的护理方法来看，仍属微汗之剂。甘草麻黄汤中麻黄用至四两，且“温服一升，重覆汗出，不汗，再服”等。
从上可见，仲景发汗之法度除与药物配伍有关之外，还与用药剂量、煎服方法以及药后护理等方面密切相关。以发汗解表的主药麻黄为例，入汤剂的最大剂量为六两，最小者为十六铢，但一般为三两。其煎服法，仲景要求去节，先煎，掠去上沫。因麻黄节有止汗之功，故去之；其沫能令人烦，故亦去之。服桂枝汤后的啜粥、温覆等护理措施则更能关系到药力作用的发挥。
4汗法之活用
仲景汗法的应用，不限于一病一证，一方一法，而是灵活掌握，合理应用，体现了辨证论治的基本精神。如“病人藏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤主之”。说明选用桂枝汤调和营卫，一定要在汗出发作之前，先其时服药。“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须外则愈，宜桂枝汤主之”。谓太阳病汗、下后不解仍可再汗。“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗……若发汗不彻，不足言阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈”。论述太阳、阳明并病，一汗不解可以再汗。“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤”。此为发汗以止汗之法。“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，当自汗出乃解”。言伤寒夹虚不可发汗，可借助于饮食、调养等，待正气恢复，阴阳自和，表里正气充实，正气能以祛邪外出，则自汗出而愈。“凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈”。皆言于不治中治之的方法。”伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之”。论述汗以代衄的证治。“太阳病……服药已，微除，其人发烦目瞑。剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也”。“太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈”。皆谓衄以代汗。“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振慄，汗出而解”。论述伤寒热病可战汗作解等等。
除此之外，仲景还特别强调了应用汗法的注意事项。一是注意不要过汗。运用汗法治疗外感热病，要求达到汗出热退，脉静身凉，以周身微汗为度，不可过汗和久用。发汗过多，甚则大汗淋漓，则耗伤阴液，可致伤阴或亡阳。“汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也”即是其例。“一服汗者，停后服”。强调汗法应中病即止，不必尽剂。同时对助汗之护理也很重视，凡方中单用桂枝发汗者，要求啜粥或温服以助药力；若与麻黄、葛根同用者，则一般不需啜粥或温服。意寓药轻则需助，药重则不助，总使发汗适度为宜。二是注意用药峻缓。使用汗法，应视病情轻重与正气强弱而定用药之峻缓。一般表虚用桂枝汤调和营卫，属于轻汗法；而表实用麻黄汤发泄郁阳，属于峻汗法；桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤等属于小汗法；麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤则属于微汗法等。体质虚者，汗之宜缓，用药宜轻；体质壮实，汗之可峻，用药宜重。三是注意兼杂病证。由于表证有兼杂证候的不同，汗法又当配以其它治法。如兼痰饮者，当化饮解表，用小青龙汤之类；兼阳虚者，当助阳解表，可用麻黄附子细辛汤等。尤应注意对于虚人外感，务必顾护正气，采用扶正解表法。四是注意不可妄汗。《伤寒论》太阳病篇中已明确“咽喉干燥者”、“淋家”、“疮家”、“衄家”、“亡血家”、“汗家”以及“病人有寒”者，皆“不可发汗”，被后世称为“禁汗七证”。它们的共性都是正虚，即伤寒夹虚证。不可发汗之脉为“尺中脉微”及“尺中迟者”。同时强调病在里者，均不可发汗。究其原因，或是津亏，或是血虚，或是阳虚，或兼热毒，或兼湿热，或种种原因兼而有之，故虽有表证，仍不可单纯应用汗法，而应“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。只有这样，才能提高临床疗效。
参考文献
[1]中医研究院，等.中医名词术语选释.北京：人民卫生出版社.1984：217.
[2]梅国强，等.伤寒论讲义.北京：人民卫生出版社.2003.
[3]黄仰模，等.金匮要略讲义.北京：人民卫生出版社.2003.
[4]刘渡舟，等.伤寒论诠解.天津：天津科学技术出版社.1983：32.
[5]刘渡舟，等.伤寒论诠解.天津：天津科学技术出版社.1983：36.
（刊登于《中医药学刊》2006年第期）
十、浅谈《伤寒论》对中医儿科急症的贡献
成书于东汉末年的《伤寒论》，是我国第一部理法方药完善、理论联系实际的临床著作。它不仅完善了六经辨证的理论体系，而且确立了辨证论治的理论基础，长期以来一直有效地指导着历代医家的临床实践。明代李濂《医史·卷六》“张机补传”云：“或谓有大人之病，而无婴儿之患；有北方之药，而无南方之疗；则长沙之所阙者”。然观全书内容，主论外感伤寒，兼论内伤杂病，虽未区分大人小儿，亦非专述急症，但其所见者大，所包者广，能有效指导中医儿科临床，特别在儿科急症方面具有重要的价值。亦正如张仲景在《伤寒卒病论集》中所言：“虽不能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣”。兹就《伤寒论》对中医儿科急症的贡献浅谈如下。
1风温夹惊（高热惊厥）
“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视，失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期”。
惊风是由多种原因引起，临床以全身或局部肌肉抽搐为主要表现，常伴有神志不清的一种病证，分急惊风和慢惊风两大类。其中急惊风一词，首见于唐代《小儿明堂灸经》，唐代及其以前多惊痫混称。一般而言，急惊风多指高热惊厥、急性中毒性脑病、多种颅内感染等引起的抽风，且以高热惊厥最为多见，若不及时治疗，则后果严重，甚至危及生命。故《幼科释迷·惊风》曰：“小儿之病，最重惟惊”。
小儿肌肤薄弱，卫外不固，若冬春之季，寒温不调，气候骤变，感受风寒或风热之邪，邪袭肌表或从口鼻而入，郁而化热，热极生风，风胜则动而抽搐。小儿发病容易，传变迅速，若温热之邪由表及里，内陷厥阴，引动肝风，则抽搐频繁。这与论中因火劫发汗而“剧则如惊痫，时瘈疭”的症状描述极其相似，此所谓“风温夹惊”或“感冒夹惊”，类似于现代医学的高热惊厥，属儿科常见急症之一。症见骤发高热，恶风，少汗，咳嗽，流涕，咽红，两侧乳蛾肿大，甚则化脓，突然神昏抽搐，脉数，舌红，苔薄黄，指纹浮紫。亦正如《婴童百问·伤风》所言：“小儿伤寒，得之与大人无异，所异治者，兼惊而已”。邪在卫分者，治当疏风清热、熄风镇惊，用银翘散加钩藤、蝉衣、僵蚕等，或加服小儿回春丹。湿热疫毒者，用黄连解毒汤合白头翁汤加钩藤、全蝎等以清热化湿、解毒熄风。
2神昏谵语（昏迷）
“夫实则讠严语，虚则郑声”。“直视讠严语，喘满者死。下利者亦死”。“发汗多，若重发汗者，亡其阳，讠严语脉短者死”。“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，讠严语遗尿”。“三阳合病，太阳证罢，但发潮热，手足水（执）水（执）汗出，大便难而讠严语者，下之则愈，宜大承气汤”。“若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死”。
神昏即神志不清，谵语指在神志不清的情况下胡言乱语的症状。神昏谵语指以神志不清、意识丧失为特征的急症，又称昏厥、昏蒙等。昏迷是多种小儿疾病的严重而危急的症状。引起小儿神昏谵语而昏迷的病因众多，主要为颅内病变如颅内感染、脑血管病、颅脑外伤、癫痫，以及全身性疾病如中毒性脑病、代谢性疾病、中毒性疾病，中枢神经系统继发性缺氧等。故对小儿神昏谵语必须采取综合措施，尽快使其苏醒，方可挽救生命，减少减轻后遗症。
小儿神昏谵语多责之于热毒时疫、痰浊上扰、瘀血阻滞、食物药物中毒、意外事故等，其病位在心、脑。由于多种因素的作用，以及肺、胃、肝、肾的病变，使心主神明的功能发生障碍而致昏迷。昏迷不醒常会导致内闭与外脱。这与论中“直视讠严语，喘满”；“讠严，语脉短”；“腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，讠严，语遗尿”；“但发潮热，手足水（执）水（执）汗出，大便难而讠严语”等症状描述极其相似。究其病因，属实者居多，故“实则讠严语”。此所谓“神昏谵语”，类似于现代医学的昏迷。一旦昏迷，急当辨其原因，热陷心包营血所致者，常伴发热，起病急骤，先为烦躁不安、嗜睡、昏睡，渐至昏迷，甚则谵语、抽搐，有时呕吐如喷，较大儿童常诉头痛、头晕。阳明燥结所致者，可见日晡潮热，腹满便秘，躁扰不宁，谵语，苔黄而燥或起芒刺，脉实有力。痰瘀互结、蒙蔽清窍所致者，则见痰涎壅盛，咳逆喘促，神识模糊，时昏时醒，苔腻而厚，脉浮数等。其中热入心包、湿热蒙蔽清窍、阳明腑实者，多属闭证；亡阴脱水、津伤气脱者，多为脱证。究其治疗大法，闭证宜开，脱证宜固，内闭外脱者开闭与固脱兼顾。开闭有凉开与温开之分，凉开多用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等，温开多用苏合香丸，腑实燥结者，用调胃承气汤攻积通下。固脱有救阴和回阳之别，救阴宜生脉散，回阳宜参附汤或四逆加人参汤。
3热深厥深（感染性休克）
“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”。“伤寒一二日，至四五日而厥者，必发热，前热者，后必厥，厥深者，热亦深，厥微者，热亦微”。“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，为难治”。“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。“大汗，若大下利，而厥泠者，四逆汤主之”。“蚘厥者，乌梅丸主之”。
厥证是指因阴阳失调，气血逆乱而引起的忽然昏厥、不省人事的证候，常伴有四肢逆冷，是儿科常见危重证候之一，可在多种疾病的发生发展过程中出现。西医学所称的心源性休克、感染性休克、失血性休克、中毒性休克、过敏性休克等疾病，均属本证范畴。厥证变化多端，且可一厥不复而导致死亡。故需采取及时有效的防治，方可挽回患儿的生命。