（上）
第一节病毒性肝炎与肝炎后肝硬化
肝炎后肝硬化是由慢性病毒性肝炎发展而来，在我国最常见的是由乙型、丙型和丁型肝炎经过慢性炎症过程发展而来，故称“肝炎后肝硬化”。甲型肝炎、戊型肝炎一般不易引起肝硬化。肝炎后肝硬化是最常见的肝硬化类型，在肝硬化中所占的比例远远高于酒精性肝硬化、营养不良性肝硬化及血吸虫性肝硬化。有人追踪了684例慢性乙型肝炎病人，在6个～64个月中，发展为肝硬化者占42例，占6.14%。下列情况的乙型肝炎患者容易发展为肝硬化：①持续的肝功损害；②AFP大于100ng/L；③长期酗酒、过度劳累、心情郁闷，反复感冒未进行及时、合理的治疗。丙型肝炎慢性化比例高，故在肝炎后肝硬化中也占有相当高的比例，据日本学者统计，肝炎后肝硬化中约70%为丙型肝炎病毒所致。病毒性肝炎到肝炎后肝硬化的时间，可短至数月，长至数年。虽然肝炎后肝硬化均由病毒性肝炎发展而来，但并非所有病毒性肝炎均发展成肝炎后肝硬化。实际上发展成肝炎后肝硬化的病毒性肝炎只占整个病毒性肝炎患者的一小部分，或者极少部分。大多数病毒性肝炎患者只要在生活、治疗方面充分注意，均可控制住病情。
§§§第二节肝硬化后的表现与诊断
肝硬化的起病及进展个体间差别较大，但多数较缓慢，表现较隐匿，可潜伏3～5年或更长的时间。有时仅见患者营养状况差，面色萎黄，故在早期大多未引起注意和进行及时的治疗，直到发生肝功能不全时才到医院就诊。肝硬化临床上分为代偿期和失代偿期。
（一）肝硬化代偿期临床表现患者可较长时间内无症状或症状轻微，部分患者有乏力、食欲不振、恶心、上腹痛或腹泻。其中乏力和食欲不振出现较早且较突出。上述症状常因劳累而加重，肝功能检查多正常或轻度异常，血浆总蛋白偏低，白球蛋白比例失调，B超显示脾大，门脉口径大于14mm。
（二）肝硬化失代偿期的临床表现
（1）全身症状。疲倦乏力，严重者卧床不起。发生原因为：①食欲减退，摄入热量不足。②糖、蛋白质、脂肪等能量供给发生障碍。③胆碱酯酶活性下降，引起神经—肌肉传递功能障碍。④肌肉活动中产生的乳酸累积过多。⑤因厌油，脂溶性维生素E吸收障碍，引致营养性肌萎缩及肌无力现象。⑥体内钾与镁的含量大多下降且常有低钠血症，亦可引起乏力。
（2）门静脉高压症候群。①脾肿大，多为轻、中度肿大，上消化道出血时可暂时缩小，晚期常伴有脾功能亢进，脾大显著增加。②侧支循环的建立，重要的侧支循环有食管下段和胃底静脉曲张、腹壁静脉和脐周静脉曲张，痣核形成等。③腹水是肝硬化失代偿突出的临床表现，其形成原因是肝纤维化致使门静脉压力增高；其次为肝功能损害所致低蛋白血症。④胃肠黏膜可出现出血、水肿、糜烂。
（3）消化道症状。食欲减退往往是最早症状，如进食量明显减少，伴腹泻者与门静脉压升高，血清白蛋白减少与消化酶缺乏有关，食欲不振，摄入营养过少，全身情况进一步恶化。肝硬化患者在肝功能严重损害并发胃黏膜损害时有恶心、呃逆，严重者发生呕吐，还可诱发上消化道出血，约20%的患者有腹泻。
（4）肝功能损害症状群。最突出的表现是皮肤巩膜黄染，即黄疸。肝硬化患者黄疸大多属肝细胞性黄疸，亦有一部分患者因肝内胆管淤积、梗阻而产生，因此肝硬化的黄疸是以肝细胞性黄疸为主、梗阻性黄疸为辅，化验时总胆红素、直接胆红素均高于正常，而在肝硬化时则轻度升高。但是在肝硬化基础上并发病毒性肝炎活动时各种酶有异常升高。
（5）内分泌代谢紊乱症候群。肝脏是内分泌激素产生和多余内分泌激素灭活的主要场所。肝硬化患者由于肝功能减退，激素存活异常，其临床主要表现有以下三个方面。①性腺功能减退。肝功能减退时睾丸酮产生减少、血清睾丸酮水平降低。在临床上男性患者常有性功能减退和女性化，患者可出现阳痿、胡须减少和体重减退，睾丸萎缩和前列腺变小以及乳房发育。女性患者有月经失调、闭经、经量减少，不育症及性欲减退。此外可在患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和毛细血管扩张。②醛固酮增多。肝硬化时对醛固酮灭活功能减退，加之肝硬化患者体内有效血容量减少，影响肾血流量使肾小球分泌肾素增多，导致血管紧张素增多，醛固酮分泌增多。增多的醛固酮作用于远端肾小管使钠重吸收增加，钠水潴留对腹水和浮肿的形成及加重亦有促使作用。③糖代谢异常。肝硬化时机体对血糖的调节障碍，可出现高血糖，产生肝源性糖尿病。有时空腹血糖可达20μmol/L以上，大量尿糖使机体营养状态更差。晚期肝硬化，由于糖摄入量不足则更容易出现低血糖。
（6）血液系统症候群。约70%的肝硬化患者可出现贫血，各种贫血类型都可能出现，这与肝硬化时维生素B12、叶酸吸收障碍，铁元素缺乏以及肝病引起的造血功能减退及出血有关，特别在肝功能衰竭，脾功能亢进时还可引起血小板减少，凝血因子缺乏，部分患者有粒细胞减少，患者表现为面色苍白，头晕心悸，失眠多梦，月经减少，皮下有出血点，鼻腔出血，牙龈出血，容易出现感染等。
（三）肝硬化的实验室及影像学检查
（1）常规检查。肝硬化代偿期血、尿常规一般正常，肝功能正常或轻度异常。失代偿期血常规常有贫血、血小板减少。粪常规潜血可阳性。肝功能异常，血清胆红素在活动期有不同程度升高，凝血酶原时间亦可延长，转氨酶有轻、中度升高。血清白蛋白降低，球蛋白升高。白蛋白与球蛋白的比值降低是肝硬化的一个重要指标。肝脏是人体产生白蛋白的主要场所，而球蛋白的产生与机体免疫状况有关。正常人体血清中总蛋白为60～80g/L，白蛋白为35～50g/L，球蛋白为20～30g/L。白蛋白与球蛋白之比为1.5∶1。肝硬化时肝脏产生白蛋白减少，而机体免疫异常又导致球蛋白升高，这样就导致白蛋白与球蛋白之比低于1.5甚至球蛋白高于白蛋白。
（2）腹水检查。肝硬化腹水一般为漏出液，并发感染的可为渗出液，白细胞数常大于0.3×109/L，以中性粒细胞为主。并发结核性腹膜炎时，以淋巴细胞为主，抗酸染色可查出结核杆菌，腹水呈血性时提示并发肝癌，有时在腹水中可找到癌细胞。
（3）B超检查。显示早期肝肿大，晚期肝缩小，门脉口径早期大于1.4cm，脾肿大，脾静脉增粗，有腹水时可见液性暗区。
（4）放射性核素检查。呈现核素稀疏和分布不规则图像，脾脏则显示核素浓集。
（5）食道吞钡X射线诊断。可见食管下段及胃底静脉曲张，该情况的出现说明肝硬化已进入失代偿期，对于诊断和鉴别诊断有重要价值。
（6）纤维内镜检查。对可疑静脉曲张者可行内镜检查以确诊。（7）CT检查。可显示肝脏密度普遍降低，与脾脏密度相当。脾影增大，有腹水时肝与腹壁间距离增宽，可见月牙形腹水影。
（四）诊断依靠病史、临床表现、化验室检查往往不难诊断。其中肝病史，白球蛋白比例下降，食管吞钡X射线检查示食道—胃底静脉曲张，脾大、门静脉口径增宽是主要的诊断特征。
（五）鉴别诊断（1）与慢性活动性肝炎的鉴别。慢性活动性肝炎发展为肝炎后肝硬化是一种渐进的转化，实际上慢性活动性肝炎与早期肝硬化界限不甚明确，鉴别诊断意义也不大。但食道—胃底静脉曲张出现即认为肝硬化进入中、晚期。（2）与原发性肝癌的鉴别。原发性肝癌并发肝硬化者国内统计为50%～90%，鉴别除病理检查外，原发性肝癌甲胎蛋白持续大于400ng/ml 2月以上，B超或CT检查肝脏有占位性病变，腹水检查可发现癌细胞。（3）与其他疾病引起的腹水鉴别。①结核性腹膜炎。全身有盗汗、潮热等结核中毒症状，查体腹部有柔韧感，脾不大，腹水检查及其抗酸染色有助于诊断。②慢性肾炎。有慢性肾炎及高血压、蛋白尿病史，一般不引起腹水。③卵巢癌。发生于中老年妇女，B超或CT检查可见卵巢有占位性病变，临床上常有阴道不规则出血。④心源性腹水。有心脏病病史及心衰症候群。（4）食道静脉出血症与消化性溃疡鉴别。溃疡病常有返酸、上腹部有规律性疼痛，钡透对诊断有重要价值；与胃癌的鉴别：胃癌常有进行性消瘦，持续上腹疼痛，消化道钡透及胃镜对诊断有重要价值。（5）肝硬化并发肝肾综合征与慢性肾炎鉴别，后者常有高血压、蛋白尿、血尿。
§§§第三节肝硬化的中医治疗
（一）历代医家有关类似肝硬化的论述肝硬化的临床表现复杂。根据其表现特点可属于中医“腹胀”“黄疸”“积聚”等病症。早在两千多年前《黄帝内经》中就提到“腹胀，身皆大，色苍黄，腹筋起”并可出现“吐、衄、泄血”，说的是肝硬化多表现为腹水、浮肿、黄疸、腹壁静脉曲张以及呕吐、消化道及牙龈出血。清代医家沈金鳌又发现膨胀病（即肝硬化）可以出现“烦躁饮水”“迷妄惊狂”等意识障碍。
（二）病因、病机中医认为导致肝硬化的病因在外有感受湿热之邪，在内有情志郁结、饮酒过度对黄疸失治，导致肝郁气滞、肝木克土。肝属木，木喜条达。肝郁则胸胁胀满、神疲乏力、口苦咽干。肝木克土则脾胃升降运化失常，胃不降则恶心、脾不升则腹胀，脾胃气虚日久则发展为脾胃阳虚，阳虚水泛，水湿内停，聚于腹腔则为腹水，留于四肢则为浮肿。阳气亏虚、气化失司又可出现少尿、无尿等肝肾综合征表现。阳虚日久必致阴亏产生舌红少苔，口干之症。气虚不能统血，阴亏血热妄行均可导致呕血、黑便。热入心包则有烦躁、神昏表现。
（三）辨证治疗
（1）肝郁脾虚型。此型最为常见，症状有胸胁苦满，神疲乏力，食少纳呆，面色萎黄，大便稀溏，舌体胖、苔薄或白腻，脉弦细。治宜疏肝健脾，方用逍遥散加味，药物组成为柴胡10g、白芍10g、当归10g、白术10g、茯苓12g、丹参30g、黄芪30g、黄精20g、生地12g、鳖甲15g、茵陈20g，水煎服，每日1剂，分服。逍遥一词原意为舟在水中，舟形而不伤水形，水流而不阻舟行，取其协调、平和之意。临证时口苦咽干者加丹皮10g、栀子10g；有腹水、浮肿者加大腹皮15g、葫芦皮15g、车前子15g。
（2）脾胃气虚型。症见食欲不振、胃脘胀满、恶心呃逆、便溏肠鸣，舌体胖、苔薄白，脉滑。治宜健脾和胃，方用香砂六君子汤加味，药物组成为木香3g、草蔻3g、党参10g、白术10g、茯苓12g、厚朴6g、半夏6g、陈皮6g、甘草6g、苍术6g、丹参30g、黄芪30g，水煎服，每日1剂，分服。舌黄苔腻、胃热口苦者加黄连3g、黄芩12g，恶心甚者加旋复花15g、代赭石15g，腹泻甚者加干姜6g、附子6g，急性胃炎可用保和汤加味（药物组成为陈皮、茯苓、连翘、半夏、焦三仙）。
（3）肝肾阴虚。症见肋胀隐痛，午后低烧，五心烦热，面色晦滞，唇紫口干，牙龈或鼻腔出血，小便短赤，大便秘结，舌质红绛少津，脉细弦或细数。治宜滋养胆肾，方用乙癸同源饮加味，药物组成为北沙参15g、麦冬10g、玉竹10g、石斛6g、枸杞子15g、川楝子15g、首乌10g、鳖甲15g、生牡蛎15g、红花6g，水煎服，每日1剂，分服。胁胀者加青皮6g、香附6g，牙龈及鼻腔出血加仙鹤草30g、白茅根20g。
（4）脾肾阳虚型。多见于肝硬化晚期，症见腹部胀满，入夜尤甚，纳差乏力，畏寒肢冷，下肢浮肿，小便短少，面色萎黄或苍白。治宜健脾温肾，化气行水。方用附子理中汤合五苓散加减，药物组成附子6g、干姜6g、党参10g、白术10g、茯苓12g、甘草6g、泽泻10g、桂枝10g、车前子15g、黄芪30g、丹参30g，水煎服，每日1剂，分服。腹胀浮肿甚者加大腹皮15g、葫芦皮15g、汉防己15g。
（5）气滞血淤型。主要淤在肝脾，症见胸胁苦满，肋下淤块刺痛，肿大坚硬，脾脏肿大，青筋暴露，面色发黑，面、颈胸部可见血管痣、手掌赤痕，面色紫褐，舌质紫暗，脉弦湿。治宜行气化淤。方用膈下逐淤汤加味，药物组成为桃仁10g、红花6g、当归10g、川芎6g、生地12g、白芍10g、元胡10g、川楝子16g、香附6g、制乳没各3g、土别虫6g、丹参30g、黄芪30g，水煎服，每日1剂，分服。出血者加三七粉3g（冲服）。肝硬化的临床表现复杂，很难全面概括，上面五类为常见类型。每个类型均有丹参30g、黄芪30g，二药一气一血、一立一破为治肝圣药。此外，不论那个证型若肝区疼痛者酌加元胡、川楝子、香附、姜黄、肉桂、制乳没；有黄疸者加茵陈、栀子、大黄；转氨酶升高者说明有不同程度的湿热毒邪，酌加二花、连翘、公英、败酱或黄连、黄芩、黄柏，前者清热解毒后者苦寒泻火。白蛋白降低，白球蛋白比例倒置者，说明正气已虚，可酌加黄精、何首乌、土别虫、穿山甲、生牡蛎；并发发热、感染者加半枝莲、舌蛇草；便秘者加大黄、黄连、黄芩。
第四节肝硬化的西医治疗
一、感染的预防和治疗肝硬化患者由于机体免疫功能下降，加之失代偿期大量腹水形成、胃肠道出血等经常诱发细菌感染，一部分患者细菌扩散，形成菌血症、败血症。特别指出肝硬化失代偿期患者感染时常以原有肝病加重，出现黄疸，诱发肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症或多脏器功能衰竭为主要表现，而感染本身表现往往被掩盖，易被忽视。其感染主要有以下几种情况。
（1）胃肠道感染最为常见，与饮食生冷、过食肥甘不洁有关。常出现腹痛、腹泻、腹胀、呃逆、呕吐，有时大便呈黏液状。B超检查则发现腹腔内有大量气体，粪便化验可见黏液样便，有时并不典型或无症状，严重者并发急性胃肠出血、肝性脑病。其致病菌以大肠杆菌多见。
（2）肺部感染发病者多见。肝硬化患者由于抵抗力差，易患感冒，治疗不及时则诱发肺部感染。长期卧床及大量腹水患者易患小叶性肺炎，肝昏迷者易患吸入性肺炎。一般的肝硬化患者在气候变化或受凉后则易出现气管感染。少数肝性胸水患者可并发细菌性胸膜炎，部分肝硬化患者会并发肺结核，此时抗痨药物疗效差，耐药性出现快，故在保肝的基础上应给予足量的抗痨治疗。