书城保健养生冠心病自我健康管理全书
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第31章

③硝酸酯类药物。这类药物可控制心绞痛发作。心绞痛发作时的治疗,可选择以下药物的任何一种:硝酸甘油0.5~1mg,舌下含服;无效,可每隔3~5分钟含服1片,若连续含服3~4片无效,则应该立即就医。其疼痛需要强的镇痛剂才能缓解。并要采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注。硝酸甘油以5μg/min起始,后每5~10min增加5μg/min,直至症状缓解或收缩压降低10mmHg,或最高剂量一般不超过80~100μg/min。一旦患者出现头痛或血压降低(SBP小于90mmHg),应该迅速减少静脉滴注的剂量。维持静脉滴注的剂量以10~30μg/min为宜。对于中高危患者来说,硝酸甘油持续静脉滴注24~48小时即可,以免产生耐药性而降低疗效。硝酸异山梨醇酯(消心痛)5~10mg,舌下含服;硝酸甘油气雾剂0.5mg/喷,每次1喷~2喷。

④受体阻滞剂。这种制剂可控制心绞痛症状,适用于劳累型心绞痛。而且能够改善患者近、远期预后。若无禁忌,患者则应该及早和常规服用。适宜选择具有心脏选择性的药物,如阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔等。除少数症状严重者可采用静脉推注受体阻滞剂外,建议直接口服该药。另外,所用剂量应该个体化,并根据症状、心率及血压情况调整剂量。一般来讲,常用药物主要包括以下几种:普萘洛尔(心得安)、美托洛尔(倍他洛克)、阿替洛尔(氨酰心安)、比索洛尔(康可、博苏)等。

⑤钙拮抗剂。使用这种抗剂的目的是控制心肌缺血的发作,它也可成为中高危患者与硝酸酯、受体阻滞剂的联合用药,也是变异型心绞痛的首选药物。对于一些反复心绞痛发作,而静脉滴注硝酸甘油不能控制的患者,可以应用地尔硫短期静脉滴注,一般5.15μg/kg.min,可持续24~48小时,密切观察心率和血压,如静息心率低于50次/分,应该减少剂量或停用。

2.介入治疗和冠状动脉搭桥术

在高危患者中如果出现以下情况,则应该考虑进行紧急介入治疗和CABG。需要进行此项治疗的情况包括以下几个方面:虽经内科加强治疗,心绞痛仍然发作;心绞痛发作时间明显延长超过1小时,药物治疗不能有效缓解上述缺血发作;心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定,如低血压、急性左心衰或伴有心律失常等。

3.不稳定型心绞痛出院后的治疗方案

不稳定型心绞痛患者出院之后,应该做到定期随访。一般而言,低危患者1~2个月应该随访一次,中高危患者不论是否进行介入治疗,都应该每月随访一次,如果病情无变化,随访半年即可。

出院之后,患者仍然需要继续服用阿司匹林、受体阻滞剂和一些扩张冠状动脉的药物,最好不要突然减药或停药。对于已经做了介入治疗或CABG的患者,术后可酌情减少血管扩张剂和受体阻滞剂的使用量。

冠心病的二级预防中阿司匹林和调脂药是最重要的。阿司匹林一般每日采用50~150mg。血浆甘油三酯大于2.26mmol/L(200mg/dl)的冠心病患者也应该服用降低甘油三酯的药物。其他二级预防主要包括戒烟,有效地控制高血压、糖尿病,改变不良的生活方式,合理安排膳食,适度增加活动量,减少体重等。

(第二节)稳定型心绞痛的治疗原则

健康提示:稳定型心绞痛主要是指患者心绞痛发作总是在相同程度的应激、活动量的环境下发生,每天发作频率相仿,此种情况持续1~3个月,其心电图也无明显变化。

一般而言,对稳定型心绞痛患者来说,首选治疗方案是综合治疗,可以按照以下几个步骤进行。

(1)确定能诱发或使心绞痛恶化的伴随疾病并进行治疗,如贫血、未控制的高血压、甲状腺功能亢进、快速性心律失常、未控制的充血性心力衰竭及伴随存在的心脏瓣膜病等。

(2)减少冠状动脉粥样硬化的危险因子如高血压、糖尿病等。

(3)全身性和非药物治疗方法,特别注意调整生活方式。

(4)药物治疗。开始用阿司匹林和含服硝酸甘油等药物治疗,为了缓解症状和预防心绞痛均可使用硝酸甘油。许多患者含服硝酸甘油是唯一需要的抗心肌缺血药物,但是如果发作次数每周超过2次~3次,下一步措施是加用一种受体阻滞剂或钙拮抗剂。如果心绞痛持续存在,采用不均等间隔给药方案加用长效硝酸酯,以防止硝酸酯的耐药性。

确定心绞痛的类型和发作时间,将有助于确定用药时间。如果已经应用两种抗心绞痛药物,心绞痛仍然持续存在,则应加用第三种抗心绞痛药物。

(5)介入治疗或冠状动脉搭桥术。尽管有适当的药物治疗,但是仍然有顽固心绞痛发作或心肌缺血的患者,可考虑进行介入治疗或冠状动脉搭桥术。非创伤检查属高危患者,以及职业或生活方式需要积极改善的患者,也应该进行冠状动脉造影检查。

(第三节)按摩防治心绞痛八法

健康提示:按摩对于防治冠心病有显着疗效,不过患者要掌握正确的方法,还要长期坚持。

心绞痛主要由心脏冠状动脉供血不足引起,严重时可诱发心肌梗死。由于本病猝死率极高,人们常常“谈之色变”。临床实践证明,如果能及早预防,可大大降低发病率,下面将介绍能有效预防心绞痛的八种保健按摩方法。

1.点按内关穴

内关穴位于前臂腕横纹正中上方二寸、两筋之间处。先用右手拇指点按在左前臂上的内关穴,再用左手拇指点按右前臂上的内关穴,双侧每次点按不少于20次。

2.揉按膻中穴

膻中穴位于两乳房之间。用大拇指点按在穴中位上,先顺时针方向轻轻揉按,再逆时针方向揉按,每次各30下,动作要缓慢、均匀、有力。

3.推按胸腹

两手掌根上下交替或叠在一起,自胸部膻中穴向小腹部缓慢有力推按,每回30次,自觉舒适为度。

4.梳刮胸肋

两手食指、中指、无名指、小指轻握拳,指背成梳状,放在前胸上,双手四指由胸部自上而下,沿肋骨间隙由胸前向腋下平推、挤按,每次30次,动作要缓慢柔和,指背关节用力。

5.按摩至阳穴

至阳穴位于背部第七胸椎棘突下,心脏功能不好者,会在此处有明显的压痛点。患者发生心绞痛时可让家属反复用掌根对患者的压痛点按摩,直至局部充血,症状改善,痛点消失为止。

6.轻拍后背

7.轮转两臂

双手放松,轮换用手背沿脊柱两侧由上往下轻轻拍打,视体力每回可连续做20~30次。

两脚同肩宽站立,肩部和上肢放松,静立数秒钟,做均匀的深呼吸,并同时将双臂向后大幅度轮转。每回30次,动作要缓慢均匀。

8.拍打肩背

两脚分开站立,与肩等宽,以腰为轴,甩开双臂,左右轮转,以一手掌内侧和另一手掌背侧对肩和腰背上下交替拍打。此法要连续做20~30次,动作要缓慢、均匀,掌指拍打要强劲有力。

这八种按摩方法有益气、活血、化淤、止痛、强心等作用。不过要达到防治冠心病的作用,就要长期不懈地坚持。

(第四节)心绞痛足疗止痛方法

健康提示:当患者心绞痛发作,而身边又没有缓解症状的急救药物,那么按摩患者的足部可以有效止痛。

当心绞痛发作时,使患者半卧,下肢向上抬30°左右,再向外侧开30°左右。

然后由他人手持患者脚的斜外上部,使其稍稍向脚背内测屈曲。如此左右脚交互进行数次,发作便可停止。

不过这个方法只能治好心绞痛发作时的疼痛,对于原发病应到医院进行诊治。

(第五节)心肌梗死突发时的紧急救治措施

健康提示:心肌梗死的最佳救治时间是发病后的几分钟,所以患者的家属一定要掌握一些基本的急救方法,以备不时之需。

心肌梗死发作时,往往有致命危险。如果现场急救得当,可以在很大程度上降低死亡率。专家建议,发生急性心肌梗死时现场急救应注意以下几点。

(1)当冠心病患者出现心前区剧烈疼痛,服用硝酸甘油类制剂后,症状无明显缓解,仍在加重者,应考虑发生急性心肌梗死的可能性。

(2)当冠心病患者发生急性心肌梗死后,应稳定情绪,让病人就地平卧或取其他适宜的体位,尽量减少不必要的搬动。

(3)设法使患者保持镇静,因为过度的紧张、兴奋会刺激交感神经,致使血压升高,心跳加快,增加心脏的负担。

(4)除了舌下含服硝酸甘油类制剂和病人平时常用的降压药,可加服镇静、镇痛类药物。其中亚硝酸异戊酯的作用最快。

(5)如现场有氧气袋,应立即让患者吸氧。

(6)立即与医院联系,请医生到现场诊治,不可随意搬动患者,以免病情的加重。

另外,如果出现心搏骤停,应立即拳击心前区,使心脏复跳。也可以做胸外心脏按摩,帮助恢复血液循环。还可以做人工呼吸,减轻大脑皮层的缺氧。

(第六节)急性心肌梗死的治疗原则

健康提示:急性心肌梗死是冠心病严重类型。基本病因是冠状动脉粥样硬化,造成管腔严重狭窄和心肌供血不足,而侧支循环未充分建立。在此基础上,一旦血供进一步急剧减少或中断,使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上,即可发生心肌梗死。

急性心肌梗死治疗方法主要有以下几种:

1.一般治疗

让患者进行休息、吸氧,同时给予心电、呼吸、血压监护。如果没有禁忌证,可应用吗啡止痛。老年人急性心肌梗死的一般治疗与成年人相同。

2.溶栓治疗

与成年人相比,75岁以下的老年人采取溶栓治疗,效果较好,而75岁以上的患者进行溶栓治疗的益处尚无足够的临床资料证实。但是,年龄并不是溶栓治疗的绝对禁忌证,因为,老年心肌梗死患者的致残率和病死率高,溶栓治疗则能带来最大限度的益处。与成年人相比,老年人溶栓治疗极容易出现并发症,尤其是脑出血,因为脑出血的后果极其严重,60%的脑出血患者可能会死亡,25%的患者可能会残废。然而,并不是所有的老年心肌梗死患者都会出现这种严重的并发症,所以,在适合溶栓治疗的老年人中,约1/4的患者没有进行溶栓治疗。

另外,老年患者还应该了解到,出现脑出血的危险因素包括高龄、中风史、低体重、入院时高血压以及应用组织型纤溶酶原激活剂(tPA)等,老年患者在溶栓治疗前要控制好血压,溶栓剂尽量选择尿激酶或链激酶。

因此,在决定进行溶栓治疗时,对于老年人应该权衡利弊。如高龄、有脑血管病史或近期脑出血等情况下进行溶栓治疗则弊大于利,因为可因此产生脑出血等严重的并发症而出现得不偿失的状况。

3.介入治疗

老年人介入治疗的成功率与成年人一样高,而且近期效果比成年人还要明显,尤其对前壁梗死、心原性休克、高龄等高危老年人效果更佳,尤其对有溶栓治疗禁忌证的患者意义更大。它不仅能更好地开通残余狭窄,而且不受年龄的限制,脑出血少。在介入治疗中,尤其推荐经皮肤冠状动脉球囊扩张术及支架术。

4.抗血小板治疗

若无禁忌证,老年人应在发病的24小时内使用抗血小板制剂,如阿司匹林首剂量300mg,随后可以每日应用100mg,并终身服用。可供选择的其他药物还包括噻氯匹定、氯吡格雷等。

5.受体阻滞剂

早期应用受体阻滞剂能降低老年急性心肌梗死患者的死亡率,因此成为老年急性心肌梗死的标准治疗。只要患者无禁忌证就要尽早应用。约70%~80%的老年急性心肌梗死患者适合应用此种药物,而且大多数都能耐受。选择无拟交感活性的受体阻滞剂,从小剂量起始,逐渐加量,将静息状态下的心率控制在60次/分左右。

(第七节)心肌梗死患者的护理

健康提示:急性心肌梗死急性期病死率高,严重危害患者的生命。一旦确诊,应紧急处理,以保护濒死的心肌,改善预后。

急性心肌梗死是内科常见病之一,临床上无明显诱因。症状是突然出现剧烈的心前区疼痛,呈持续性,疼痛可放射至左肩、背部、锁骨下及腹部,伴有面色苍白、大汗淋漓、脉搏细弱、血压下降、呼吸喘促、发绀等特征。要认真细致观察病情,一旦确诊心肌梗死,家属要积极配合医生进行抢救,做好患者心理及基础护理,从而提高心肌梗死的治愈率。

1.医学护理

(1)做好患者生命体征的监测。患者在48h内病情最为危险,病情变化快,病死率高,因此应加强患者48小时内生命体征的监测。

严密观察心电监护仪时做好记录工作,每4小时测体温1次,每次15~30分钟测脉搏、心率、呼吸各1次,每小时测血压1次,并备好抢救药械。

(2)有效地镇静止痛。反复发作的剧烈胸痛和烦躁不安,可使心肌耗氧增加,心脏负荷加重,导致严重心律失常、休克、心衰或心搏呼吸骤停,因此,及时有效地给予镇静、止痛对缓解病情有重要作用。

(3)氧气供给。氧气吸入可改善心肌缺氧状况,减轻心绞痛,吸氧流量3.4L/min,浓度为30%~40%。

2.生活护理

(1)要绝对地卧床休息,因为休息可减少心肌耗氧量,促进心肌愈合。

(2)做好口腔护理,每日2次,使口腔保持清洁,预防口腔炎,促进食欲。

(3)待病情趋向稳定后,可起床逐渐增加活动量,以减少血栓形成。同时,在患者卧床期间,家属应协助患者翻身,每2.4h1次,以平卧、半卧、侧卧交替,每天用50%红花酒精按摩骨突处1~2次,垫海绵垫以防褥疮。

(4)保持大小便畅通。由于患者卧床,消化功能减弱,抑制了胃肠蠕动,加重了便秘,致使患者排便困难,增加心脏负荷,容易诱发心脏骤停。因此,心肌梗死患者入院后3天没有大便者,可用肥皂水灌肠,鼓励多吃水果、蔬菜,协助定时排便,排便时护士应在床旁严密监护心电图和血压情况,保证排便安全。

3.心理护理

心肌梗死患者心理压力大,情绪激动,可加重病情,因此护理人员应多给患者做解释安慰工作,使患者消除紧张心理,避免情绪激动,增强战胜疾病的信心,主动配合治疗。对精神过度紧张的患者,应在医生的指导下应用镇静剂,口服安定片,同时应给患者创造一个安静、舒适、整洁的治疗休息环境。

4.饮食护理

由于心肌供血不足,血排出量减少,加上长时间卧床导致胃肠蠕动减弱,消化功能降低,因此在饮食上应选择适合患者口味的低脂、低钠、易消化的流质饮食,同时要采取少量多餐,以免增加心脏负荷。

(第八节)隐匿性冠心病的治疗原则

健康提示:生活中,有些人虽然患有冠心病,却无临床表现,有的甚至心电图也显示正常,这类隐匿型冠心病常常给人们造成意想不到的打击,须予以重视。

一般心肌缺血的病人都伴有胸闷胸痛症状。临床上也有许多心肌缺血的患者,心电图表现为心肌缺血但患者并没有胸闷、胸痛、气短等症状,这在医学上称为“隐匿性冠心病”,亦称“无症状心肌缺血”。虽然隐匿性冠心病无症状,但其治疗原则同心绞痛。