应用头位分娩评分法需要注意的是：①重视可变因素与不可变因素的分析。头位分娩评分法4项指标中，骨盆大小及胎儿体重是无法改变的，为不可变因素；只有产力和胎头位置通过积极处理可以改变，是可变因素，可促使分娩向顺产方向转化。假如产妇头位分娩评分为10分，其中骨盆4分（临界狭窄）、胎儿体重1分（巨大儿）、胎头位置3分（枕前位）、产力2分（正常），由于导致评分下降的原因是2个不可变因素，因此应当考虑行剖宫产术。同样一个产妇头位分娩评分为10分，其中骨盆5分（正常）、胎儿体重3分（3000g）、胎头位置1分（枕后位）、产力1分（弱），导致该产妇评分下降的原因是2个可变因素，因此通过改善产力及胎方位，提高总分数，则阴道分娩的机会显著增加。②重视针对可变因素的处理：出现继发性宫缩乏力时要采取有效措施，使产力恢复正常。良好的产力不但能促进宫颈扩张，同时能帮助不利的胎方位（如枕横位、枕后位）旋转为枕前位。如果加强产力后胎方位不能转为正常，可以进行徒手旋转胎头或者器械旋转胎头，成功后大多可经阴道分娩。
（二）应用产程图协助处理
1.潜伏期异常 有潜伏期延长倾向时即应处理。首先除外假临产，如确已临产可予哌替啶100mg或地西泮10ms肌肉注射，纠正不协调性子宫收缩，当宫缩协调后常可以进入活跃期。如用镇静剂后宫缩无改善，可给予缩宫素静滴，观察2~4h仍无进展，则应重新评估头盆关系。如有头盆不称，则行剖宫产术。
2.活跃期延缓或停滞的处理 首先应做阴道检查详细了解骨盆情况及胎方位。如无明显头盆不称，可行人工破膜加强产力，促进产程进展。严重的胎位异常如高直后位、前不均倾位、额位及颏后位，应当立即行剖宫产术。如无头盆不称及严重的胎头位置异常，可用缩宫素静滴加强宫缩，观察2-4h产程无进展或进展不满意（宫颈扩张速度<；1Cmgh），应行剖宫产术。
3.胎头下降延缓或停滞的处理 首先应行阴道检查，了解中骨盆平面或出口平面的情况，胎方位、胎头位置高低、胎头水肿或颅骨重叠情况。如无头盆不称或严重胎头位置异常，可用缩宫素加强产力；如胎头为枕横位或枕后位，可徒手旋转胎头为枕前位，待胎头下降至S≧+3水平，可行产钳或胎头吸引器助产术；如徒手旋转胎头失败，胎头位置在S=+2水平以上，应及时行剖宫产术。
（三）头位难产分娩方式的选择
1.择期剖宫产 以下情况应行择期剖宫产，不宜阴道试产：（①严重的骨盆狭窄及头盆不称，头盆评分≦5分，总分<；10分。②骨盆畸形。③特殊的胎儿畸形如双头嚇，连体双胎等。
2.阴道试产 凡不具备择期剖宫产指征的头先露，头盆评分≧6分均可阴道试。
试产过程必须保持良好的产力，要注意做到以下几点：①舒适的待产环境及有利的待产与分娩的体势，提倡导乐陪伴式分娩，减轻产妇的恐惧心理。②注意水分与营养的补给，必要时给予5%~10%葡萄糖液500~1000ml静滴，可改善产力，促进产程进展。当产妇出汗过多时应补充一定量的生理盐水，避免失水和酸碱平衡失调。③保持盆腔脏器空虚以免妨碍胎头下降，入院待产时即做1次温肥皂水灌肠以清除粪便，并可刺激子宫收缩。产程中随时注意排空膀胱。当出现尿潴留时，应予以导尿并警惕滞产的发生。④试产失败，活跃期停滞或胎头下降停滞，应考虑剖宫产。中骨盆及出口狭窄，试产必须慎重，应放宽剖宫产指征。
§§§第二节肩难产
胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。对肩难产认识程度不同及诊断标准不一致使临床报道的发生率差异较大，另外，剖宫产率的高低对肩难产的发生率影响亦较大。采用不同定义其发病率不同，一般在0.2%~2%，占头位分娩的0.6%~2.8%。肩难产可引起母体宫颈撕裂及子宫破裂，新生儿方面可引起如颅内出血、窒息、臂丛神经损伤、锁骨骨折、肺炎甚至新生儿死亡等。肩难产的新生儿重度窒息率1.43%，围产儿死亡率2.29%。母体产褥病率、产道损伤、产后出血也是其常见并发症。
一、诊断
Spong等观察250例孕妇胎头至胎体娩出平均间隔时间为（24.2±1.3）s，肩难产娩出平均间隔时间为79s，因此他建议以胎头至胎体娩出时间超过60s，或需采取产科辅助手法以娩出胎肩者，为肩难产。1998年再次对该定义进行回顾性评价，证明该定义的实用性和有效性。根据这一定义肩难产发生率较前报道高。
（一）危险因素
1.巨大儿 虽然巨大儿的发生率不足10%，但一半以上的肩难产发生在其中。大量研究均发现，胎儿体重与肩难产有密切相关，巨大儿是肩难产最强的高危因素。1994年Parkland医院10896次分娩中，新生儿体重≦3000/者无1例发生肩难产心3001-3500g，3501-4000g，4001-4500g，>；4500g肩难产的发生率分别为0.3%，1.0%，5.4%，19.0%。随着胎儿体重的进一步增加，肩难产的发生率亦不断上升，4000-4250g时发生率为5.2%，4250-4500g为9.1%，4500-4700g时为14.3%，4700~5000g时为21.1%。值得注意的是尽管巨大儿和肩难产的发生关系密切，仍有48%的肩难产发生于新生儿体重<；40008者，其中以3500-40008发生率最高。
2.妊娠合并糖尿病 发生巨大儿的机会比正常妊娠高10倍，发生肩难产的概率高2~3倍。糖尿病胎儿的特点是皮下脂肪厚，软组织多，所以同样体重的儿肩的发生率高10%。
3.肩难产史 有肩难产史者，肩难产的发生率上升16.7%。但Baskett等报道在80例有肩难产史产妇的90次分娩中仅有1例再次发生肩难产。
4.其他 母亲孕期体重增加过多（>；20kg）、母亲身材短小、多产妇和过期妊娠均为肩难产的高危因素。
（二）肩难产的预测
1.孕期预测 ①孕妇本身出生时体重。②有肩难产史。③前次新生儿出生体重>；4000g。④糖尿病患者。⑤孕期体重增加过多。⑥妊娠3次以上。⑦孕妇年龄>；35岁等。以上因素均与肩难产的发生相关，其中7项全部为阳性者肩难产的可能性极大；若5项阳性者肩难产的危险性很大；若3项阳性者可能发生肩难产；若0~1项阳性肩难产的可能性不大。
2.分娩前预测 ①凡存在上述肩难产高危因素的产妇，均应做B超检查，测量胎儿双顶径、胸腹径、双肩径、股骨长度等参数估计胎儿体重。若胎儿体重>；4500&；应做好处理肩难产的准备措施心若胸径较双顶径大1.4Cm、胸围较头围大1.6cm、肩围较头围大4.8cm、腹围≧35cm、双肩径≧14cm均提示可能会发生肩难产。妊娠晚期利用超声诊断巨大儿的阳性预测率平均为67%，明显优于临床检查（腹部触诊、宫高和腹围）的43%，但也不能过分依赖B超检查选择分娩方式，应对产妇作全面评估。②妊娠糖尿病。③肥胖。④过期妊娠。⑤产妇扁平骨盆。巨大儿和妊娠糖尿病是肩难产两个最重要的危险因素，在产前作诊预测肩有的。
3.产时预测 ①分娩阻滞。②头盆不相称。③巨大儿。产程中先露下降缓慢或停滞，需用产钳或胎吸助产者，巨大儿第二产程延长者，此时不宜行阴道助产，因为阴道助产很易发展为肩难产。
根据产科检查和超声测定，许多巨大儿仍然不能做到在分娩前诊断，胎儿体重越重，其误差越大。另外，约90%巨大儿能经阴道分娩，不发生肩难产，而且40%~50%肩难产可发生在正常胎儿，这给肩难产的产前预测带来了难度。分娩过程中产程异常只能作为能否阴道分娩的根据，而不能单独用来预测肩难产。Klaij等采用B超测量肱骨棘突间径作为肩的宽度预测肩难产，40例有肩难产高危因素者作为观察组，正常产妇32例作为对照组。结果是对照组1例发生肩难产，观察组却无1例发生，因此肱骨棘突间径也不能作为预测肩难产的指标。
二、治疗纵观
肩难产发生突然，胎头已娩出，胎肩被嵌顿，胎胸受压，使胎儿不能呼吸。使用暴力牵拉胎头，会造成严重的母儿并发症。暴力牵拉胎头与胎颈，或过度旋转胎体对胎儿会造成严重损害。应尽快做一足够大的会阴切开及给予足够的麻醉，紧接着清台儿口、鼻腔。然后以以下方法解除被压在母体耻骨联合下的胎儿前肩。
美国妇产科学会曾经推荐以下“HELPERR步骤”处理肩难产。①Help。请麻醉科、儿科医师协助。②Episiotony。做会阴侧切。③Les。McRobert手法，助手协助产妇大腿向腹壁屈曲。④Pressure。耻骨联合上方加压配合接产者牵引胎头。⑤Enter。Wood旋肩法。⑥Remove。先娩出后肩法。⑦Roll。如以上方法，采Gasbin法。
各种解决肩难产的方法，应由易而难，避免给胎儿带来严重损害。McFarland复习1986~1994年39280例阴道分娩中处理肩难产所运用的手法类型、手法运用的顺序、运用手法的次数。结果表明，McRobert法和耻骨联合上加压法能解决50%的分娩，加用Woods旋肩法和先娩出后肩法可以解决其余的难产病例。随着手法次数增加，新生儿及母亲损伤亦增加。其结论是前两种手法为首选，后两种则用于较困难的病例。
O’Leary根据肩娩出难易的程度，将肩难产分为轻度、中度、重度、不能娩出四级。
1.轻度肩难产的处理 ①耻骨联合上加压。②Wods旋肩法。③Rubin手法。
2.中度肩难产的处理 采用先娩出后肩法，其优点是易掌握，仅需助手在宫底轻度加压，不易造成胎儿损伤和缺氧。
3.重度肩难产的处理 采用McRoberts手法及结合上述所有方法。
4.双肩不能娩出的处理 ZaVanelli法，紧急准备剖宫产。
上述各种方法可以平时在模型上练习，作为产科医师继续教育的内容。
三、治疗措施
（一）耻骨联合上加压法
向下牵拉胎头时，由助手施加中等压力于耻骨联合上方，压迫胎儿前肩。
（二）McRobert法（屈曲大腿法）
将患者双腿由蹬脚处移开，屈曲于腹部，由此减小腰骶段脊柱弯曲度，同时伴随耻骨联合向患者头部抬高，减小骨盆倾斜度。该法并未增加骨盆的大小，但骨盆向头部抬高可使嵌顿的前肩松解。此法效果良好。
（三）Wood旋转法（旋肩法）
不断旋转后肩如开瓶塞转样旋转180°。如胎背在右侧则顺时针方向旋转，如胎背在左侧则逆时针方向旋转，或旋转双肩，使双肩处于骨盆斜径上，即可使嵌顿的前肩松解。
（四）Rubin法（反向Woods旋转法）
将术者的两手指放在胎儿后肩的后面，向胎肩的腹侧用力，使后肩向前旋转，原来嵌顿的前肩转成后肩并先娩出。此过程中胎肩内收，双肩径相应缩小。
（五）先娩出后肩法
助产者的手顺着胎儿后肪骨，以它为支架，使胎臂掠过前胸，并保持胎臂在肘部屈曲。或握住胎儿的手，让后臂在面部附近伸直后滑过面部由阴道娩出。
然后将肩围转向骨盆斜径，娩出前肩。
（六）Gasbin法（手膝位）
即产妇用双手和双膝支撑身体跪于产床上，利用胎儿的重力作用，使胎儿后肩下降并越过骶岬，此时如使用Wood旋转法娩出后肩非常方便。该体位和仰卧位相比可能使孕妇骨盆出口时横径增加约10mm，骨盆出口前后径增加约20mm。Bruner等采用此方法处理82例肩难产，68例（83%）在未应用其他手法时即可娩出后肩，新生儿体重均在4500g以上。
（七）鞋拔手法
使用一个带长柄凹陷金属叶片的器械，操作时将叶片滑入耻骨联合下和前肩之间，利用以耻骨联合为支点的杠杆作用，像鞋拔一样使前肩松动和娩出。
（八）Zavanelli手法
将胎头以枕前位或枕后位退回，慢慢地推入阴道内，然后施行剖宫产，但成功率低。
（九）销骨切断术
用剪刀或其他器材折断锁骨，由上而下，避免损伤肺部。这往往只适用于死胎，但当以上各种方法失败后在紧急情况时可用于活胎，术时注意勿伤及锁骨下动脉。
（十）耻骨联合切开术
是传统手法及ZaVanelli手法失败后迫不得已采用的最后的尝试，耻骨联合切开后骨盆腔明显增大，胎肩的嵌顿被解除，从而入盆娩出。术后耻骨联合可较快愈合，但尿道的损伤却是常见的并发症，给产妇造成较大痛苦。
各种解决肩难产的方法，应由易而难，避免给胎儿带来严重损害。