湿热病是外感热病中的一大类型,薛雪总结说:“夫热为天之气,湿为地之气。热得湿而愈炽,湿得热而愈横。湿热两分,其病轻而缓;湿热两合,其病重而速。”
薛雪突出湿邪与热邪相合为病的特点对湿热病进行研究,抓住了湿热二邪轻重不同的要害,并结合脏腑、三焦、表里等辨证方法,使之融为一体。解决了湿热病的证型辨析,有利于临床应用。在治疗上他不拘泥于固定成方,体现了湿热病治疗的特点,成为后世治疗湿热病的规矩,影响极其深远。
吴鞠通(1758—1836),名塘,字配珩,江苏淮阴人,清代著名医学家,是温病学派的主要代表人物之一。
吴鞠通从小苦读诗书,想得个功名,所以走了科举之路,但在他19岁时,父亲生病辞世,他觉得父亲病了自己却不能医治是一件遗憾的事,他甚至觉得没有颜面立于天地之间,于是他购买了方书,刻苦研读医书。在读书过程中他受到仲景“外逐荣辱,内忘身命”之言论的启发,于是放弃了科举之路,专攻医学。
吴鞠通为医谨慎,虽然攻读了十年医书,也颇有心得,但仍不轻易为病人治病,直到1793年,京城流行瘟疫,不计其数的人死在庸医手中,在朋友们的劝说下,吴鞠通才开始诊治病人,他救活了几十个危重病人,从而他的名声开始大振。
晋唐以来,医家对伤寒的研究较为详尽,但在温病方面的研究却很少,对方剂的应用又很局限。并且重温补,以致温疫流行,而作为医生,有的束手无策,有的误治害人,导致不计其数的无辜者死亡。看到此种情况,吴鞠通又悉心研究花了六年的时间撰成了论述温病的专著——《温病条辨》。此书融会贯通各家学说,提出了“三焦辨证,理论和四时温病的范围禾口种类,为温病病种的划分确立了理论依据,形球了以“卫气营血”和“三焦”为核心的温病辨证论治体系,这一体系的建立标志着温病学已经趋向成熟,从此也形成了一门新的独立学科。吴鞠通在对于温热性疾病的治疗上拓展了经方应用,研制了很多新的方剂,完善了温病治法。
王孟英(1808—1868),名士雄,自号半痴山人,晚号梦隐,又号潜斋,清代著名医学家,祖籍是浙江海宁,曾祖时迁居钱塘(今浙江杭州)。王孟英出身在一个世代行医白勺家庭,撰写《重庆堂医学随笔》一书的就是他的曾祖父王学权,他的祖父、父亲皆行医,但都不及其曾祖父有名。王孟英家境贫困,14岁时父亲辞世,为了生存,20岁时王孟英至婺州(今金华)佐理盐业,闲暇的时候就钻研医籍。他生活的年代适逢战乱,疫疠流行,他的亲人死于霍乱,所以王孟英决心专研温热病。经过多年的实践,他对温热有了独到的见识。他撰写了我国温病学重要著述之一——《温热经纬》。王孟英著述及评注参订他人的作品也很多。比较著名的有:《温热经纬》、《随息居重订霍乱论》等十几部。
《温热经纬》是一本收罗广泛、内容全面的温病文献汇编,在解释书名的含义时王孟英这样说:“以轩岐仲景之文为经,叶薛诸家之辨为纬。”意思是说《温热经纬》这本书以《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等经典著作中有关热性病证的论述为“经”,以后世叶天士、陈平伯、薛雪、余师愚等医家的温病论著内容为“纬”,故称《温热经纬》。
综上所述,叶天士、薛雪、吴鞠通和王孟英为温病学从《伤寒论》学术体系中独立出来,进而形成自己独特的理论体系成为一个新的学科做出了不可磨灭的贡献。这一学科的建立标志着中医治疗急性外感热病在《伤寒论》的基础上又有了新的突破和发展,丰富了热性病的诊治理论和手段,进一步提高了临床治疗温热病的效果。
中医四诊
两千多年前战国时期的中国民间医生扁鹊所总结出来的“四诊法”,完全符合现代科学中的整体方法、系统方法、辨证方法等理论,令人敬佩。
“四诊法”,即望、闻、问、切诊法。是中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法,它是中医诊断疾病的传统方法,这四种诊法至今依然普遍使用,是中医辨证施治的重要依据。
所谓“望诊”,就是观察病人的神、色、形、态的变化。“神”是精神、神气状态;“色”是五脏气血的外在荣枯色泽的表现;“形”是形体丰实虚弱的征象;“态”是动态的灵活呆滞的表现。这就是对病人面目、口、鼻、齿、舌和苔、四肢、皮肤进行观察,以了解病人的“神”。扁鹊很重视也很善于望诊,把它列为四诊之首。
所谓“闻诊”,是指听病人说话的声音、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气等的声动,还要以鼻闻病人的体味、口臭、痰涕、大小便发出的气味。
所谓“问诊”,就是问病人起病和转变的情形、病人的体质、生活习惯、现在的症状及过去的病史、家族史等,具体讲包括问寒热、汗、大小便、饮食、胸腹、耳、口等各种状况。
所谓“切诊”,就是脉诊和触诊。脉诊就是切脉,掌握脉象。触诊,就是以手触按病人的体表病变部分,借以体察脉象变化,辨别脏腑功能盛衰,气血津精虚滞的一种方法。通过切诊,察看病人的体温、硬软、拒按或喜按等,以助诊断。
以上诊断疾病的四种方法彼此之间不是孤立的,是相互联系的。中医历来强调“四诊合参”,这就是说,必须将四诊收集到的病情,进行综合分析,去粗取精,去伪存真,才能作出由表及里的全面的科学判断。
《史记》说:“至今天下言脉者,由扁鹊也。”司马迁为名医立传,扁鹊居首,可见司马迁对扁鹊的尊敬和对切诊法的重视。
据《史记·扁鹊传》记载:有一次扁鹊行医到晋国,正遇上赵简子患重病,已经昏迷五天,不省人事。他的亲人和幕僚非常担心,请扁鹊来给赵简子治病。扁鹊通过切脉,察觉赵简子的心脏还在轻微跳动,又通过问诊,了解到当时晋国的政治斗争非常激烈,于是断定赵简子是由于在政治斗争中用脑过度,一时昏迷,并没有死。经过扁鹊精心治疗,三天之内,赵简子的病就好了。这说明扁鹊非常精通四诊法。
四诊法有其深刻的科学基础。中国古代医学经典《内经》上说:“人与天地相参也,与日月相应也。”这就是说,人与外界环境是统一的,外界环境对人体机能的活动有影响。外界环境包括自然环境和社会环境。人是自然界进化的产物,一定的自然环境又是人类赖以生存的必要条件,人与自然环境有着物质的同一性。自然环境对人体机能的影响涉及到许多方面,如季节气候的变化、区域环境的差异等等。就连一天24小时的变化对人体机能的活动也产生一定的作用。《内经》指出:“故阳气者,一日而主外,平旦阳气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭。”也就是说,人体内阳气的活动呈现出规律性的昼夜波动。这一变化趋势与现代生理学研究所揭示的人体温度日波动曲线也是十分吻合的。现代时间生物学研究表明,几乎人体所有的机能活动都有着似昼夜的节律性变化,古代中医学的认识是很正确的。至于剧烈的社会环境对人身心机能的影响就更大。上面谈到的那个赵简子,因为在政治斗争中用脑过度而昏迷不省人事,就是一个明显的例证。所以,中国古代医学家很重视问诊,通过问诊,了解患者生病的外界环境,有助于寻找到病症的根源和病变的本质,从而确诊。古代中医学还认为,人是一个有机的整体,各种脏腑器官、组织在生理和病理上是相互联系、相互影响的。“有诸内,必形诸外”,也就是说,机体的外部表象与内部情况存在着确定的相应关系。这就决定了医生可以通过望诊、闻诊、切诊,观察患者外在的病理表现,揣测内在脏腑的病变情况,从而确诊。
四诊具有直观性和朴素性的特点,在感官所及的范围内,直接地获取信息,医生即刻进行分析综合,及时作出判断。四诊的基本原理是建立在整体观念和恒动观念的基础上的,是阴阳五行、藏象经络、病因病机等基础理论的具体运用。物质世界的统一性和普遍联系,就是四诊原理的理论基础。
四诊是搜集临床资料的主要方法,而搜集临床资料则要求客观、准确、系统、全面、突出重点,这就必须“四诊并用”、“四诊并重”、“四诊合参”。《难经》所提出的神、圣、工、巧之论,并非将四诊的意义分成等级,而是强调其各自的重要性以及掌握这些技巧的难易程度。早在《内经》中就明确提出了切勿强调切诊的观点,《素问·征四失论》说:“诊病不问其始,忧患饮食之失世,起居之过度,或伤于毒,不先言此,卒持寸口,何病能中。”张仲景在《伤寒论》中批语那种不能全面运用诊法的医生是“所谓窥管而已”。张景岳在《景岳全书》中指出,惟以切脉为能事的医生,不能得是通医道的人。只有将四诊有机地结合起来,彼此参伍,才能全面、系统、真实地了解病情,作出正确的判断。
指尖上的端倪——脉诊
脉诊是中医中最具特色的诊断方法之一,脉诊历史悠久,内容丰富,体现和应用了中医“整体观念,辨证论治”的基本精神,同时也是中医理论体系中不可缺少的重要组成部分。
《素问·脉要精微论》中说:“夫脉者,血之府也。”由此可见,脉是气血运行的通道,脉内血液要充盈,气血需流动通畅。心主血脉的功能使血液在脉管中流通,在宗气和心气的推动作用下,心就产生了一张一缩的搏动,从而引起了血液和脉管的振动,形成脉搏。医者用手指对患者某部位的动脉进行切按,体验脉搏(脉动)的应指形象,以了解患者的健康或疾病,辨别病症的一种诊察方法称之为“脉诊”。
《内经·五脏生成篇》说、:“夫脉之小、大、滑、涩、浮、沆,可以指;五脏之象,可以类推;五腑相音,可以意识;五色微诊,可以目察;能和脉色,可以万全。”用手指诊脉,用眼睛观察,二者合之,可以万全,足可以证明脉诊在中医诊断学中的重要地位。
脉诊是我国古代医学家在长期临床医疗实践过程中的经验总结和积累,在我国历史悠久,我国历代医家均精于望、闻、问、切的方法,特别是脉诊。
司马迁说:“至今天下言脉者,由扁鹊也。”其实他这种说法并不确切。据历史记载,我国在很久以前就有关于脉诊的传说了,脉诊发展到春秋战国时期,已经达到一定的水平。在我国较早的书籍《黄帝内经》和《难经》中,就已经有了关于脉诊的详细论述。1973年湖南长沙马王堆三号汉墓出土了我国第一部脉学专著——《脉法》,同时还有《阴阳脉症候》等帛书,为脉诊判断疾病提供了宝贵材料。
到了汉代,脉诊就更加普遍了。《史记》记载了很多医案,每一位医家诊病必先诊脉,无一例外。在东汉名医张仲景的《伤寒杂病论》中,也将脉诊广泛应用于临床,并且在这一时期脉诊有了进一步的发展和提高。晋代名医王叔和在全面综合和总结前代有关脉学知识和经验的基础上,写成了我国现存最早的系统论述脉学的专著——《脉经》,王叔和把脉分为24种,并对每种脉象作了细致的说明,包括各种切脉方法和多种杂病的脉症,把脉诊和病症进一步结合起来,使脉学成为更加切合实际的一门学问。此后,我国古代脉学著述不断增多,明代著名医家李时珍所撰写的《濒湖脉学》是中医脉学专著中的一部名著。由27脉和四言举要两部分组成。用歌诀形式,依照体状诗、相类诗、主病诗的次序,具体表述27种病脉的形状、部位、频率、节律特征变化及其与病证的关系。指出了相似脉的鉴别方法。说理明白,分析透彻,集明以前脉学研究之大成。自问世以来,一直受到历代医家的重视与推崇,成为后世学习中医脉学的必读之书。据不完全统计,清代以前脉学著述已超过一百种了,虽然其中有重复。但是仍反映了我国古代脉学的发展。
根据脉学发展的历史,诊脉的方法有遍诊法、三部法和独取寸口法三种,其部位方法各不相同。独取寸口法出自《难经》,其操作方便,脉象明显,所以广为流传,沿用至今。
寸口诊脉法的寸口又称气口或脉口,其位置在腕后桡动脉所在部位。《素问·脉要精微论》中具体指出了寸关尺具体分候的脏腑:左寸外以候心,内以候膻中。右寸外以候肺,内以候胸中。左关外以候肝,内以候膈。右关外以侯胃,内以候脾,左尺外以候肾,内以候腹中,右尺外以候肾,内以候腹中。后世对寸关尺分候脏腑,均以《内经》为依据而略有变更。此诊脉法为后世最普遍和最常用的一种脉诊方法。
经络学说认为,“寸口脉”是“脉之大会”,是“五脏六腑之所始终”,隶属于手太阴经。手太阴经朝百脉,十二经乃至全身的气血皆流注手太阴经而见于“寸口”。人体是一个统一的整体,任何疾病都可导致全身气血阴阳的变化,因此,应用“寸口”脉的变化可以诊断五脏六腑乃至全身的疾病。
根据《难经》和《脉经》的记载,独取寸口诊法的基本原理主要是“五部”,其次是“三关”。在经络学说的指导下,古代医家将寸口部位按深浅层次分为“五部”,依次为肺部、心部、脾部、肝部、肾部,认为“五部”与五脏之脉相对。其次,是将寸口脉分为“三关”,依次为寸部、关部、尺部,认为“三关”分别与五脏、六腑、十二经络相匹配。因此,根据“五部”和“三关”的脉象变化,可以诊断五脏六腑乃至全身的疾病。这说明,“五部”和“三关”,都是脉诊基本原理的重要内容。
中医在切脉时,宜让病人取坐位或仰卧位,手掌向上,前臂平放,使血流通畅。中医习惯用左手切病人右手脉象,右手切病人左手脉象。方法是先用中指按在病人腕后高骨(桡骨头)内侧的“关”部,然后用食指和无名指分别按在关前、关后。关前为寸部,关后为尺部。三个手指的疏密根据病人的身高适当调整。医生宜手指微屈斜按。用指尖罗纹处接触病人脉搏,进行诊脉。左右手寸、关、尺三部,合称“六部”,左右各三部,对脏腑的分属一般是:左寸为心,左关为肝、胆,左尺为肾、膀胱、小肠。右寸是肺,右关为脾、胃,右尺为肾、命门。
正常的脉象,亦名常脉,又称平脉或缓脉。常脉脉象从容和缓,不浮不沉,不迟不数,不细不洪,节律均匀,一息(一呼一吸)脉搏四或五至,每分钟约60—90至,且应指有力。中医认为常脉一般都有胃气(从容和缓、节律一致)、有神(脉至数来去清楚,无三五不调,亦不过快或过慢)、有根(尺脉候肾,如两尺脉沉取有力而柔和,即是脉象有根)。
切脉时应该十分注意排除影响脉象的因素,以避免误断。如从年龄看,脉象小儿多快于成人,年龄越小,脉搏越快;青壮年体多强健,脉多有力;老年人体衰弱,脉来缓迟;成年女性较成年男性脉象濡弱而略快;瘦人脉多稍浮,胖人脉象多沉伏。另外,当长途旅行、重体力劳动、剧烈运动,或饮酒、饱食、情绪激动时,脉多快而有力;饥饿时,脉较弱。气候对脉象也有影响,如春天的脉象微弦(春弦),夏季的脉象微洪(夏洪),秋季的脉象微浮(秋毛)、冬季的脉象微沉(冬石)。至于“反关脉”(脉不见于寸口,而见于腕关节的背侧)、“斜飞脉”(脉从尺部斜向虎口),都因桡动脉位置异常所致,一般不是病脉。
脉象和病证是密切相关的。中医对病脉的分类不够一致,有的分浮、沉、迟、数、虚、实6类;有的则述21脉、24脉、27脉或28脉不等。常见的病脉有:浮脉、沉脉、迟脉、数脉、虚脉、实脉、洪脉、细脉、滑脉、涩脉、弦脉、紧脉、结脉、代脉、促脉。