书城医学金匮要略(中华实用方剂大典)
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第10章 脏腑经络先后病脉证(3)

其中第二段论述五种病邪的特性及伤人的规律。清邪为雾露之邪,故居于上;浊邪为水湿之邪,故居于下。大邪指风邪,其邪散漫,多中肌表;小邪指寒邪,其性紧束,常中经络之里。饪(,音义同谷;饪,熟食也。饪之邪,即饮食之邪。又陈念祖云:《康熙字典》繫字注云,读与馨同。吴医唐立三云:饪为烹调生熟之节。则饪句,为馨香可口过食之而停滞也。其说亦可参考)之邪即宿食,从口而人,损伤脾胃。由于五邪的性质各有不同,故其中人各有一定的规律可循,如风为阳邪,多中于午前,病在肤表,脉多浮缓;寒为阴邪,多中于日暮,病位偏里,脉多紧急;湿为重浊之邪,易伤于下而流人关节,故有腿酸、脚软、麻痹不仁等症;雾为轻清之邪,故伤于上而连及皮腠;脾主运化,饮食不节则伤脾胃。经脉在里为阴,络脉在外为阳,寒气归阴,所以说“极寒伤经”;热气归阳,所以说“极热伤络”。

诊疗矩

一、望诊

【原文研读】

[代表原文]

問曰:病人有氣色見於面部,願聞其說。師曰:鼻頭色青,腹中痛,苦冷者死;一云腹中冷,苦痛者死。鼻頭色微黑者,有水氣;色黄者,胸上有寒;色白者,亡血也;設微赤非時者死;其目正圓者痙,不治。又色青為痛,色黑為勞,色赤為風,色黄者便難,色鮮明者有留飲。(3)

[白话语释]

提要

本条从脏腑整体观及天人整体观出发论望诊,以诊治疾病和判断预后。

语释

问:有病的人面部表现的气色怎样?老师说:鼻头色青的,主腹中疼痛,如再加怕冷的可能致死;如鼻头色微黑,为内有水气;色黄是胸上有寒邪;色白的是失血;假如鼻头微发红色而在不应该出现的时候,则病人可能死亡;再从眼睛来说,直视转动不灵的是痉病,这类病是不易治疗的。又观察面色,青色主疼痛,黑色主劳损,红色主风热,黄色主便秘,面色鲜明的人体内有留饮病。

阐释

人体脏腑的精气,藏于内为气,露于外为色,因此观察面部气色在诊断上有重要意义。原文中首先提出鼻部的望诊,鼻属脾,青为肝之色,如鼻部见青色,症见腹中痛,为肝乘脾,如再见极度怕冷,则属阳气衰败,阴寒内盛,预后不良。如鼻部色现微黑,黑为水色,是肾水反侮脾土之征,故主有水气。其次是望诊面色,色黄是指面色黄,不单指鼻部。面色黄有两种情况:一是脾病不能散精四布,因而水饮停于胸膈之间,所以说色黄者,胸上有寒;一是湿热蕴结,脾气郁滞,不能运化津液,故症见大便难。面色白是血色不能上荣于面,故主失血过多之症。如失血之人面色反现微赤,又不是在气候炎热之时,此为血去阴伤,虚阳上浮之象,故主病情危重。面色青,是因血脉凝滞不通,故主疼痛。黑为肾之色,劳则肾精不足,其色外露,故色黑为劳。风为阳邪,易从火化,火色赤,故面赤为风。面色鲜明是体内水饮停积,上泛于面,面目浮肿,反见明润光亮之色。条文中还提到目部的望诊,五脏六腑之精气皆上注于目,“目正圆”,乃两目直视,眼球不能转动之象,多为风邪强盛,五脏精气将绝所致之痉病,故属不治之症。

但必须指出,本书各篇中所称“死”或“不治”,是表示疾病已陷于危笃,并非绝对不能救治。

【临床应用】

望色可知脏腑的盛衰、气血的盈亏,故在望诊中是很重要的内容。本条举鼻及面目相结合进行望诊,提示望色应注意分部,如面部、鼻、目、耳、唇、舌、咽等。同时在临症之际,还应结合全身其他具体病情进行分析,四诊合参,才能作出正确的诊断和处理。

二、闻诊

【原文研读】

[代表原文]

師曰:病人語聲寂然喜驚呼者,骨節間病;語聲喑喑然不徹者,心膈間病:語聲啾啾然細而長者,頭中病。一作痛。(4)

[白话语释]

提要

本条论述闻语声以诊断疾病的方法。

语译

老师说:病人很安静而突然惊呼的,是关节有病;语声低微说话不清澈的,是心膈有病;语声细小而长的,是头痛病。

阐释

声音虽发于喉咙,实有关于五脏,正常人语声虽有高低急徐之不同,但发音自然,声音均匀和畅,一有反常,便是病音。不同病音可反映不同病变,对诊断脏腑气血津液的盛衰、不同性质疾病的病变部位及病人情志变化等,都有一定的参考价值。本条仅举例从语声的改变以测知病变部位,例如:①病在骨节间,是指关节疼痛的一类病证,由于病在关节,则体位转动不利,动则作痛,故病人常处于被迫的安静无声体位,若偶一转动,则疼痛加剧,便突然发出惊叫声;②原文中所谓心膈间病,是指结胸、心痞、懊侬一类病证,由于邪气闭塞心胸,致气道不畅,故语声低微而不清澈;喑(yīn),一作痦,哑也;③头中病多指偏头痛、巅顶痛之类疾病,由于病在头中,如大声说话则震动头部,其痛愈甚,故其声不敢扬,而胸膈气道无病,故声音虽细小,但能保持清长。啾(jiū),虫、鸟细碎鸣声。

三、表里同病治则

【原文研读】

[代表原文]

問曰:病有急當救裹救表者,何謂也?師曰:病,醫下之,續得下利清穀不止,身體疼痛者,急當救裹;後身體疼痛,清便自調者,急當救表也。(14)

[白话语释]

提要

论表里同病时的先后缓急治则。

语译

问:有的病应当赶快救里,然后再治表,这是为什么?老师说:假如一个病人其病在表,医生误用攻下法,造成完谷不化的腹泻,此时虽有身体疼痛的表证,也应当赶快先治里证。服药后,如身疼痛的表证仍然存在,而大小便已经恢复正常,即可再用治表的方法治疗。

阐释

本条亦见于《伤寒论》第91条。一般而言,表里同病,当先解表,表解后再治里证,否则易导致外邪内陷而使病情加重。但疾病变化多端,医者既要知其常,亦应达其变。本条的主要精神,就在于说明表里同病时,要辨虚实,分缓急,急者先治,不可拘泥先表后里之说。如病邪在表,本当发汗,而医者反误用下法,至脾胃受伤,形成里虚证,下利清谷不止,此时虽有身体疼痛的表证存在,仍须以里证为急,待里证解除,二便恢复正常,尚有身体疼痛的表证,则当再治其表。故凡表证而见下利清谷不止者,当急救其里,否则正虚难以抗邪,邪气势必蔓延,将会发生正虚阳脱之变;如仍以表未解而发其汗,更虚其阳,则会导致上下两脱之危候。由此可知,凡是表里同病,属里实者应先解表,后攻里;属里虚者,应先救里,后解表。

四、痼疾加卒病治则

【原文研读】

[代表原文]

夫病痼疾,加以卒(zú)病,噹先治其卒病,後乃治其痼疾也。(15)

[白话语释]

提要

本条论述痼疾加卒病的先后缓急治则。

语译

素有痼疾的患者,如再加上新病,应当先治新病,然后再治原有的痼疾。

阐释

痼疾,指原有的旧病;卒病,指新病。新旧病同时存在,应根据二者孰缓孰急来确定治则,一般而言,当以旧病为本、为缓;以新病为标、为急。急则治标,缓则治本,先治新病,后治旧病。况且旧病日久势缓,不容急治,必须缓图,欲速反而不达。而新病势急,不容缓图,必须急治,恐迟则生变。且旧有痼疾日久根深难拔,而新病邪浅易除。先治新病后治旧病,还能避免新邪深人与旧疾纠合。

【临床应用】

本条所述是新旧病同时存在的一般治则。临床上应根据具体病情灵活掌握,如在痼疾与新病相互影响的情况下,治新病也应照顾痼疾。如喘家、淋家、疮家、亡血家等病伤寒,均应注意讲求解表祛邪的方法。这都是治疗新病兼顾久病的常见例证。

五、五脏喜恶调治

【原文研读】

[代表原文]

師曰:五臓病各有所得者愈,五臓病各有所恶,各隨其所不喜者爲病。病者素不應食,而反暴思之,必發熱也。(16)

[白话语释]

提要

本条论述对杂病当根据五脏喜恶进行治疗和调护。

语译

老师说:五脏的病,各有它所适宜的饮食,能得到适合的饮食,就很易痊愈。同理,五脏的病,各有它所不适宜的饮食,如果遇到病人厌恶的饮食,病就会加重。假如病人忽然想吃他平时不喜欢吃的东西,食后反助病气,很可能引起发热。

阐释

所得、所恶,这里均指饮食居处的宜忌。尚应包括时令、气候、精神情志和药物性味等方面,所有这些都与五脏的生理特性和病理特点有关,因此在疾病治疗和护理中应予重视。得者,相合之意。《素问·五脏生成篇》云:“心欲苦,肺欲辛,肝欲酸,脾欲甘,肾欲咸”,这就是五味各有所合于五脏。五脏疾病各有所得,足以安脏气而却病邪,故曰:“五脏病各有所得者愈”。“五脏病各有所恶,各随其所不喜者为病”,如心恶热,肺恶寒,脾恶湿,肝恶风,肾恶燥。由于五脏有以上不同的特征,因而各有其适宜的治法。如肝体阴用阳,肝病阴虚喜酸收,肝病气郁则欲辛散。再如脾恶湿,脾为湿困则恶肥甘而喜辛开。在安排病人饮食居处等护理方面,也应注意到这些特点,如心主血,心病血热,禁热衣热食;肺主气,肺病气虚,禁寒饮食寒衣。五脏病如此,推之六腑病,乃至肢体经络病,也应如此,如湿痹患者当安排在干燥居所,寒痹患者应该有保暖措施,只有进行恰当的护理,才能使疾病获得痊愈。“病者素不应食,而反暴思之”,是说未病之前从来不喜欢的食物,病后反而突然思食,这是脏气为邪气所改变,食后可能助长病气而引起发热。总的说来,对于任何疾病,不论是治疗或护理,都应根据“五脏病各有所得者愈”的理论,按照“远其所恶,近其所喜”的原则处理。

【临床应用】

有学者指出,本条的重点在于四诊中之问诊,临证颇为重要,尤其在阴阳虚实难辨之时,更为重要。譬如舌质红苔少乏津,本为阴虚之证,但又兼有畏寒怯冷等阳气虚之证候,遇此则必问所喜食何物,若喜辛辣而食之不燥火者,多属元阳亏虚,则从温养肾阳着手论治;若恶食辛辣或偶食辛辣则唇舌疼痛,或肛门灼热,此又为胃阴虚而肾气不足之证,应用甘寒养胃,温养肾气之法治之。又如小建中汤证患者,喜食甘味是也。总之,知其所喜所恶之味,对医者辨证用药有很大帮助。

六、审因论治原则

【原文研读】

[代表原文]

夫諸病在臓,欲攻之,肯隨其所得而攻之,如渴者,舆豬苓湯。餘皆仿此。(17)

[白话语释]

提要

本条论述治病当掌握审因论治的原则。

语译

凡是病在内脏,进行治疗时,必须根据其所得的病邪施治,如水停于里的口渴症,就可给与猪苓汤,其余可照此例类推。

阐释

诸病在脏,是泛指一切在里的疾病。病邪在里痼结不解,往往与体内有害物如痰、水、瘀血、饮食等相结合,医者应当随着里病(脏腑)所依据(引申为合适、满意、喜欢)的病因(病机)予以恰当的治疗。如渴而小便不利,审其原因若为热与水结而伤阴者,当与猪苓汤育阴利水,水去热除,渴亦随之而解。他证亦可依此类推,如热与食结用大承气汤、小承气汤,热与血结用桃仁承气汤等。

【临床应用】

(1)本条提出对急症采取“顿挫邪势”的原则。无形之邪入结于脏者,采用祛有形之邪的方法,使无形之邪无所依附而解之。

(2)唐容川《金匮要略浅注补正》据《黄帝内经》“五脏各有所合”,认为“此云病在脏者,当随其所合之府而攻治耳……渴系肾脏之病,而猪苓汤利膀胱,肾合膀胱故也。”其他如肝病治胆之茵陈蒿汤,心病治小肠之导赤散,肺病治大肠之厚朴大黄汤亦属脏病治腑之例;反之,腑病亦可治脏,如膀胱病治肾用肾气丸,大肠病(气秘)治肺用苏子降气汤等,但均不离审因论治的原则。