【释义】蓄血重证的辨治。
太阳病六七日，为表邪入里之期，即使表证仍在，也要注意脉象。若脉不浮而转为沉者，是外邪已内陷入里。内陷之邪，若结于胸膈，可以形成结胸证；若不结胸，邪陷不在中上二焦，深入下焦血分，血热互结则形成太阳蓄血证，故曰“以热在下焦”，“以太阳随经，瘀热在里故也”。表证仍在，同时血蓄下焦，证属表里同病。表里同病者，治疗常法应该是先表后里，而本条不言先解表，直接使用攻逐之法，此乃表里同病治疗的变法，即里急者当先治里，说明此太阳蓄血证病势危急，病情严重，从病机上讲，则是血结较深，属蓄血重证。
太阳蓄血重证脉微而沉，是指脉象沉而略有滞涩，此处之微并非主虚证的微弱脉象，而是血蓄于里，瘀阻络道，血脉不利，所以脉沉而滞，甚则脉象沉结。病人表现出典型的狂躁症状，较桃核承气汤证“如狂”者严重，说明热在血分，瘀热直接上攻于心，心神被扰，神志错乱。少腹硬满，为邪热与瘀血结于下焦所致。“硬”是客观体征，医者触按时有坚硬抵触的感觉；“满”是自觉症状，患者自觉胀满不舒。小便自利，提示病在下焦血分，膀胱气化功能未受影响。
太阳蓄水证与太阳蓄血证，其病证均为太阳表邪循经入里，出现少腹硬满。前者病在气分，膀胱气化不利，水湿内停，小便不利；后者病在血分，血热互结，扰乱神志，但小便自利。所以小便利与不利，有无精神症状，既是太阳蓄水证与太阳蓄血证的鉴别要点，也是太阳蓄血证的辨证要点。
本条中使用了倒装文法，“抵当汤主之”应接在“下血乃愈”之后。“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”为自注句，说明太阳蓄血形成的病因病机。
本证瘀热互结，为蓄血的危急重证，即使表证未解，也应急救其里，治以破瘀结、泻血热，方用抵当汤。
抵当汤由水蛭、虻虫、大黄、桃仁四味药组成。大黄、桃仁为植物药，大黄可人血分，泻热逐瘀，推陈致新；桃仁活血化瘀以滑利。水蛭、虻虫为虫类药，其药性峻猛，直入血络，善破瘀积恶血。四药相合，为破血逐瘀之峻剂。
【辨治要点】
主症：少腹硬满，其人如狂，小便自利，脉沉涩或沉结，舌质紫或有瘀斑。
成因：瘀热互结。
治法：破瘀泻热。
方药：抵当汤（水蛭、虻虫、大黄、桃仁）。
【原文125】太阳病，身黄，脉沉结，小腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛①也，抵当汤主之。
【词解】①谛（dì）：证据确凿。
【释义】蓄血发黄的辨证及治疗。
太阳病是言其表证还有，但已经发生身黄，且脉沉结，小腹硬，其人如狂，显示里热已经非常严重，并已深入血分，热毒与阴血相搏结，影响血液的正常运行，并扰乱心神，导致病人出现神志症状。治当攻逐瘀热，用抵当场。
本条脉证与上条大致相同，少腹硬满，小便自利，如狂，脉沉结，都是瘀热结聚下焦的表现。由于瘀热结滞血脉，营气不能正常敷布，可见身目发黄。但此发黄必须与湿热发黄相鉴别。湿热发黄，当小便不利，其人不狂，治以茵陈蒿汤。今小便自利，说明此身黄与水湿无关，且见如狂，则蓄血证确信无疑，故曰“血证谛也”。
【原文126】伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，不可余药①，宜抵当丸。
水蛭二十个，熬虻虫二十个，去翅足，熬桃仁二十五个，去皮尖大黄三两上四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之。晬②时当下血，血不下者更服。
【词解】
①不可余药：药液和药渣一同服下。
②啐（zui）时：一昼夜的时间。
【释义】瘀热结于下焦的缓治法。
伤寒有热是表证仍在，表邪不解，每多循经入里，病见少腹满。若为蓄水所致，则应小便不利。今小便反利，可以推知是下焦蓄血。治当攻下瘀热，用抵当丸。
因本证仅见“少腹满”，未见少腹硬，也未见如狂或发狂，说明其病情不急，故治以丸剂，减量缓攻。
抵当丸所用药物与抵当汤相同，其中水蛭、虻虫已减1／3，且1剂分4丸，每次仅服1丸，所以1次服用量较抵当汤为小。加之以汤改丸，故其破血作用相对缓和。服药采取“煮丸之法”，连药渣一并服下，故云“不可余药”。大陷胸丸和理中丸亦是采用这种煎服法，值得研究和重视。
因丸药性缓，其下瘀血之力比汤药和缓而作用持久，故服药后“啐时当下血”。若不下者可再服。
【辨治要点】
主症：少腹满，小便自利，或有发热，舌紫暗，脉沉涩或沉结。
成因：瘀热内结，病势较缓。
治法：泻热逐瘀，峻药缓图。
方药：抵挡丸（水蛭、虻虫、大黄、桃仁）。
【原文127】太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸。小便少者，必苦里急①也。
【词解】①里急：少腹急迫不舒。
【释义】辨别水停的部位。
太阳病患者，因饮水过多，造成水气内停。若水停中焦，则小便通利而心下悸，参照73条原文，可与茯苓甘草汤。若水停下焦，则小便不利而苦里急，即小腹拘急，治当用五苓散。
【原文128】问曰：病有结胸，有脏结①，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。
【词解】①脏结：脏气虚衰、阴寒凝结的病证。
【释义】结胸证的脉证特点。
结胸与脏结是两类不同性质的证候，结胸证是邪气与痰水结聚于胸膈引起，虽有寒热之分，但以热证为多。本条提出结胸“按之痛，寸脉浮，关脉沉”等为热实结胸的脉证特点。邪热与有形之痰水相结于胸脘，所以胸脘部按之则痛；寸脉候上，脉浮说明阳热在胸；关脉主中，关脉沉，说明痰水结于中。寸浮关沉，反映了热与痰水相结的病机。因邪结而正气不虚，脉必沉而有力。
脏结证是脏气虚衰、阴寒凝结所导致，属虚、属阴、属寒。因两者在临床表现有相似之处，故需加以鉴别。脏结的脉证在下一条中叙述。
【原文129】何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白胎滑①者，难治。
【词解】①舌上白胎滑：舌上苔白而滑。
【释义】脏结的主要脉证。
脏结证也具有心下硬满疼痛的表现，犹如结胸的状态。因脏结是邪结在脏，胃腑无实邪阻滞，所以“饮食如故”，与结胸之不能食迥异。因脏结为阴，邪结在脏，阳虚有寒，故其人能食而时时下利；中州有寒，故关脉小细沉紧。然邪由表入，故寸脉亦浮。从脉证可知脏结证属脏气虚衰，寒邪内结之证。脏结寒凝，若见舌上白胎而滑，则知气寒津凝，里阳已衰，而人结之邪更为深重，故对其凝结，则非攻不可。然脏气先虚，早已下利，而又不任其攻，故攻补两难，故云“难治”。但难治不等于不治，临床尚可采用温阳散寒之法。
【原文130】脏结无阳证①，不往来寒热一云寒而不热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。
【词解】①阳证：发热、口渴等热象。
【释义】脏结的证候特点和治禁。
脏结无发热、口渴、心烦等阳热证候，也不见往来寒热的少阳证。“其人反静”，谓无阳明病的烦躁证，排除了病在六腑的可能，进一步证实脏结病在五脏，证属阴寒的病理机制。舌苔白滑更是阳虚寒凝的确据，所以脏结虽有似结胸证之心下硬满疼痛的表现，但也不能治以攻法。
此证张仲景未出方治，有的注家提出用理中汤加枳实，以理中汤温补中阳，以枳实破气散结，可资参考。
【原文131】病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之一作汗出，因作痞①也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓②状，下之则和，宜大陷胸丸。
大黄半斤葶苈子半升，熬芒硝半升杏仁半升，去皮尖，熬黑上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。
【词解】
①痞：心下如物填塞，胀闷不舒。
②柔瘗：汗出而项背强直，角弓反张。亦作柔痉。
【释义】结胸与痞证的成因以及结胸病位偏上的证治。
胃阳素旺，体质较强之人，若兼有水饮留滞，患表病而误下后，邪热内陷，与水饮相搏，结于胸膈，易成结胸证。胃阳不足，体质较弱之人，患表病而误下后，胃气愈伤，邪气内陷，结于心下，易成痞证。结胸、痞证之形成，既有因误下而致者，也有未因误下，邪气内人而成者，临床但以脉证为凭。表证下之太早，引邪入里，热入因作结胸。痞证因为体质较差，胃阳不足，无可下之理，故无下早下迟之说。
凡结胸证，必心下硬满疼痛。此处言“结胸者，项亦强，如柔痉状”，据此可知，本条所言之结胸证，除有心下硬满疼痛之外，尚有颈项强直、俯仰不能自如、汗出等类似柔痉的临床表现。是因热与水结而病位偏高，邪结高位，项背经脉受阻，津液不布，经脉失其所养所致，尚可见短气喘促等肺气不利之证。由于邪热内陷，蒸腾水液外泄，故见汗出。治以大陷胸丸攻逐水热，水热既去，心下硬满疼痛等证自可解除；津液通达，水精四布，则项部亦转柔和，故曰“下之则和”。
大黄、芒硝、甘遂三药相伍，名为大陷胸汤。今变汤为丸，又加葶苈、杏仁、白蜜而为大陷胸丸。方中大黄、芒硝、甘遂合用，相辅相成，既可攻下邪热，又能荡涤积聚之痰水，此为本方之主要药物。因本证之邪结病位偏高，肺气不利，故加用葶苈以泻肺，杏仁以利肺，务使肺气通利，水之上源宣达畅通，有利于高位水饮诸邪的解除。
大黄、芒硝、甘遂，药性峻利，但本方芒硝、大黄、葶苈子、杏仁四药，取如弹丸1枚，用量较小，甘遂与诸品同煮，加上白蜜的应用，可减缓峻烈的药性，攻下不致过猛，可免药过病所。
【辨治要点】
主症：胸膈心下硬满疼痛，身热，头汗出，颈项强，短气，脉沉紧。
成因：水热互结，病位偏上。
治法：泻热逐水，破结缓下。
方药：大陷胸丸（大黄、芒硝、甘遂、葶苈、杏仁、白蜜）。
【原文132】结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。
【释义】结胸证脉浮大者不可下。
结胸证脉当沉实有力，与心下硬满疼痛并见，方为脉证相符，攻下才可无虞。若结胸证脉见浮大无力，则是正虚邪盛之候，不顾正虚而妄下之，则犯虚虚之戒，以致正气衰亡，故曰“下之则死”。
临床也有结胸证脉浮为邪盛于表而未全入里者。若其人脉浮为表邪未解，大脉则是里实未成。这种浮大之脉，反映了表邪未尽，里邪未实，则不宜过早攻下。
【原文133】结胸证悉具，烦躁者亦死。
【释义】结胸证的危候。
大结胸的证候皆备，如心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满而痛，或不大便，或舌上燥而渴，日晡小有潮热等，这反映了水热胶结，邪气盛实，病情已重。又见烦躁不安，甚则躁扰不宁，是邪结已深，正不胜邪的表现。邪盛正衰，真气散乱，攻之则正气不支，不攻则邪实不去，进退两难，预后不良。
烦躁有虚实之别，结胸早期，正气不虚，邪热互结，阳热内盛，正邪相争激烈，可见烦躁，此时当用大陷胸汤，因势利导，泻热逐水则愈。“结胸证悉具”之时，病情十分严重，若出现烦躁，则属于正不胜邪，真气散乱，神不守舍的危候，预后尤其凶险，所以说“烦躁者亦死”。
上两条强调结胸之证不能下之过早，不应下而早下，会使邪陷正伤；本条意指结胸证治当及时，待病形悉具，再议治疗则为时已晚。前后条文联系体会，其义较为完备。从中可以吸取教训，临床诊治疾病，既要谨慎行事，脉证合参，在确保辨证无误的情况下，再予治疗。亦应果断行事，抓住治疗时机，防止延误病情而失治。
【原文134】太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛一云头痛即眩。胃中空虚，客气①动膈，短气躁烦，心中懊，阳气②内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。大陷胸汤。
大黄六两，去皮芒硝一升甘遂一钱匕
上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。
【词解】
①客气：此处指外来邪气。
②阳气：此处指表邪而言，不是指正气。
【释义】太阳病误下的不同转归及结胸的证治。
太阳病，脉浮而动数，浮主风邪，动数主热，浮脉与数脉并见，为风邪在表，里无实邪，必见身体疼痛，故云“动则为痛”。数虽主热，但并未与有形之实邪相结，故又称“数则为虚”，是言里无实邪，而非正气亏虚。“微盗汗出”则反映阳邪较盛，且有入里之势。因为寐则卫气行于里，致使表气不固，则盗汗出。其症又见头痛发热，而反恶寒，说明表邪未尽人里，故曰“表未解也”。既然表邪未解，则不当下之。
表邪不解，本不当下，下之则日“反”，导致了变证。下后，邪气内陷，热与水结于胸膈，故脉由数而变为迟。水热阻结于胸中，气机不通，因而“膈内拒痛”。因误下而使胃中空虚，邪反乘虚而犯胸膈，故谓“胃中空虚，客气动膈”。胸为气海，邪阻则气机不利，故见短气；邪热内扰，心神不安，故其人烦躁，甚至懊不安。“心下硬”反映阳热内陷与痰水相结之势已成。故治当泻热逐水，与大陷胸汤。