（亚急性感染性心内膜炎）
病历摘要
患者女，14岁。因活动后心悸、气促9年，间歇晕厥1年于1989年1月17日入院。患者1980年起常感全身大关节酸痛，但无红肿、发热，与气候变化无关，未经特殊治疗。1981年劳动时心悸、气促，休息可缓解。1988年初上述症状加重，走平路即心悸、气促，时有夜间阵发性呼吸困难，并有头昏及反复晕厥，多在活动后昏倒，意识丧失1~2min，不伴抽搐、眼球上翻及口吐白沫等，可自行缓解。
体格检查T37.2℃～38.4℃，P86次／min，R22次／min，BP10.7/6.7kPa（80／50mmHg）。发育正常，营养欠佳，自动体位。皮肤黏膜无黄染及出血点。颈静脉不怒张，双肺呼吸音清晰。心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线外1cm，其搏动范围弥散，呈抬举样。胸骨右缘2、3肋间可触及收缩期细震颤，心脏叩诊向左扩大。心率80次／min，律齐，主动脉瓣第2音减弱，心尖区可闻III、IV级收缩期杂音，无舒张期杂音，胸骨左缘及右缘可闻IV~V级收缩期杂音与舒张期杂音，以右缘明显，且向颈部传导。腹部未查出异常，下肢不肿，无周围血管体征。
辅助检查血沉100mm／h，血红蛋白83g／L，红细胞2.75×1012/L，白细胞8.0×109/L，中性0.80，血小板95×109/L。大小便常规、血生化、心肌酶正常。抗“O”625u，血培养（-）。总蛋白74.8g／L，白蛋白30.1g／L，球蛋白44.7g／L，白／球：0.7。总胆红质、直接胆红质及肝酶正常。心电图：左室肥大、劳损，PR正常高值。阻抗心功能：左心功能低下。超声心动图：右室流出道20mm，主动脉根部20mm，左房内径30mm，室间隔厚度13～19mm，右室内径13mm，左室内径舒张期34mm，室间隔与左室后壁逆向运动。二尖瓣前叶双峰，可见扑动，后叶逆向运动；主动脉瓣回声增强，呈团块状，开放幅度似0.8cm，关闭呈多条回声；室间隔、心尖及左室壁普遍增厚。多普勒：主动脉瓣上与瓣下分别记录到收缩期与舒张湍流频谱。正侧位胸片：双肺轻度淤血，心影呈“靴形”，左心室明显增大，左房轻度增大，主动脉及上腔静脉增宽。
治疗经过入院后每日静滴青霉素400万～800万单位，庆大霉素16万～24万单位，病情有所好转，体温降至正常。2月4日下午进食4只汤圆后17时30分感心前区不适，恶心、呕吐，逐渐出现呼吸困难，不能平卧，双肺有湿啰音，咳出少量粉红色泡沫痰。立即给予吸氧、强心、利尿、去泡沫剂等治疗，效差，血压下降，给予多巴胺、多巴酚丁胺、地塞米松等治疗无效，于20时48分呼吸、循环衰竭死亡。
临床讨论
甲医师患儿5岁发病，临床经过、心脏体征及辅助检查均支持主动脉出口狭窄，有体循环供血不足，左心负荷过重，心脑缺血综合征表现。杂音特点及UCG示瓣膜部狭窄，心尖未闻舒张期杂音，UCG也无二尖瓣狭窄证据，故心尖收缩期杂音可能系传导或功能性。病变主要为主动脉瓣狭窄，其原因分析如下：（1）起病有大关节酸痛及心功能不全，血沉增快，抗“O”升高，中度贫血等均需考虑风湿性心脏病。但此病在小儿多表现为活动性心肌炎伴全心衰，瓣膜受累以二尖瓣最常见；其次为主动脉瓣合并二尖瓣，单纯累及主动脉瓣少见。本例仅表现单纯主动脉瓣病变，风湿热的心外表现及心脏炎症不明显，故其主动脉瓣病变风湿性可能性小。（2）患儿发病年龄较早，以主动脉瓣口机械性梗阻症状为主，反复昏厥，表明梗阻严重，首先考虑先天性，可能为二叶瓣畸形，伴纤维化及钙化而发生主动脉瓣狭窄与关闭不全。（3）特发性肥厚性主动脉瓣狭窄因杂音部位不符，UCG不支持可排除。此外，血沉快、贫血、中性粒细胞增高、不规则低热应考虑合并感染性心内膜炎的可能。死因为急性左心衰、肺水肿及恶性心律失常？
乙医师本例左室流出口阻塞是明确的，瓣上与瓣下狭窄都不像，考虑为主动脉瓣狭窄。此病分先天性与后天性两类，后天性以风湿性最多见，该病人有许多支持点，但本例风湿热发病到出现瓣膜病的时间过短，且无典型风湿活动伴存，听诊与UCG均无二尖瓣狭窄表现，故不支持风湿病因诊断。先天性以二叶主动脉瓣多见，常有血液动力学障碍，故此病可能性大。在此基础上发生感染性心内膜炎，但由于血培养次数少病原菌尚不明确。死因除上述外，还应考虑脑栓塞可能。
丙医师同意诊断为先天性主动脉瓣狭窄，二叶式主动脉瓣。后者一般在20~40岁发病。但本例发病早，病情进展快，是否合并其他先天畸形？UCG证实有赘生物提示感染性心内膜炎，死因有无冠状动脉栓塞及主动脉瓣穿孔可能？但本例心尖有器质性收缩期杂音，尚不能完全排除风湿性心脏病。
丁医师同意诊断为主动脉瓣狭窄及关闭不全，合并感染性心内膜炎。病因考虑先天性二叶主动脉瓣畸形，风湿性可能性小。治疗上是否考虑多巴胺加硝酸甘油或硝普钠静滴，再加利尿剂为好。
戊医师本例为以狭窄为主的主动脉瓣病变。有学者报告此类病变50%为二叶式主动脉瓣或80%为先天性主动脉瓣病变，且极易合并感染性心内膜炎。本例年龄小，伴发热，抗感染治疗有效，UCG有主动脉瓣上团状回声，均支持此诊断，但其偏心指数<1.5，未见二叶式主动脉瓣畸形及外周血管体征，加上过去有大关节痛，此次抗“O”高，均难以用先天性主动脉瓣病解释。一般认为孤立性主动脉瓣病变以非风湿性病因可能性大。文献上曾报告4445例与5837例风湿性心脏病患者，其中单纯性主动脉瓣病变分别占2.2%与1.5%。但亦有学者报告尸解125例主动脉瓣病变患者，其中风湿性占57%。本例心尖区收缩期杂音粗糙、响亮，提示二尖瓣有器质性关闭不全。而双瓣膜病变几乎均为风湿所引起，加之患者有关节痛史、抗“O”升高、血沉快等，提示有风湿活动。
己医师本例尚需与心内膜弹力纤维增生症、肥厚性非梗阻性心肌病及风湿性心脏病相鉴别。但前二者均不大像，后者有支持点，也有不支持点。有的风湿活动病例临床上并无二尖瓣受累，仅在病理检查时证实。
庚医师本例可能有二尖瓣关闭不全，同时存在主动脉瓣狭窄与关闭不全，故应考虑风湿性。UCG不一定能探出二尖瓣关闭不全。肝脏可能有心源性肝硬化。
病理报告和总结
辛医师患者死后19h尸检。体表检查无特殊。胸腔积液左侧200ml，右侧100ml，心包积液150ml，均为淡黄色。心脏重480g，体积约为死者右拳2倍。左右心室壁均明显增厚，分别为3cm和0.6cm。心壁较正常者硬，心内膜较粗糙，尤以主动脉瓣下区最显著；肉柱扁平，乳头肌增粗。二尖瓣瓣叶明显增厚、缩短，表面凹凸不平，僵硬而无弹性，瓣口显著狭小，腱索短缩并有融合现象。主动脉瓣之后半月瓣明显增厚变硬，其心室面附有一1cm×0.8cm×0.3cm大小的灰黄色菜花状赘生物，干燥而质硬。镜检见弥漫性心肌肥大伴多处间质性和替代性灶性纤维化。间质内散在圆形细胞和少量水肿液，但未见典型的阿少夫小体或阿少夫细胞。主动脉瓣赘生物由血小板、纤维蛋白、坏死物质、炎性细胞、钙盐、肉芽组织及纤维结缔组织等构成，部分呈透明变性。两肺均为不完全性分叶，大体及镜下除见弥漫性肺水肿及肺淤血外，间质结构疏松，肺间质与支气管周围见较多中性粒细胞和圆形细胞浸润。两肾体积较正常增大，包膜不易剥离。镜检见较多肾小球有纤维新月体或环状体形成，部分肾小球肥大。扩张的肾小管内见蛋白及颗粒管型，肾间质呈慢性炎症表现。肝脾为慢性淤血改变，脾实质内尚见中性粒细胞呈散在灶性浸润。脑组织除轻度脑水肿外，蛛网膜下腔有少量圆形细胞和中性粒细胞散在分布，右颞叶处一脑血管管腔内见细菌性栓子栓塞，管壁及管周有多量圆形细胞和中性粒细胞浸润。
主要病理诊断：（1）慢性心瓣膜病-主动脉瓣狭窄伴关闭不全，二尖瓣狭窄伴关闭不全，左右心室壁肥厚；（2）亚急性感染性心内膜炎（主动脉瓣赘生物形成）；（3）间质性心肌炎；（4）慢性肾小球肾炎（早期）；（5）两肺慢性静脉淤血、肺水肿及间质性肺炎；（6）肝慢性淤血；（7）脾慢性淤血伴急性脾炎；（8）右颞叶软脑膜细菌性栓塞性血管炎及血管周围炎。
壬医师本例在临床诊断上有一定难度，特别是某些特殊检查给医生造成假象，使生前对病因诊断失误。感染性心内膜炎诊断比较明确，尽管血培养阴性，这与血培养次数少，院内外已用过抗生素有关。目前我国感染性心内膜炎培养阳性率仅40%～53%，而国外可达85%~91%，提示我们今后应加强这方面的工作。超声心动图为我们提供一种诊断手段，瓣膜上发现赘生物影像是可靠指标。基本心脏病大家比较一致的是主动脉瓣狭窄、关闭不全。由于未听到心尖舒张期隆隆性杂音及UCG未见城墙垛样改变而否定二尖瓣损害的存在。其实心尖有III~IV级收缩期杂音已提示有二尖瓣关闭不全，结合有关节痛史、血沉快、抗“O”高，这种二尖瓣与主动脉瓣联合病变已足以首先考虑风湿性病因；先天性主动脉瓣狭窄很少合并主动脉瓣关闭不全，超声未探出二叶式主动脉瓣及主动脉瓣关闭偏心现象，均不支持先天性诊断。
为什么尸检存在二尖瓣狭窄而听诊未闻隆隆性舒张期杂音？UCG上二尖瓣未见城墙垛样改变？临床上听到心尖区舒张期隆隆性杂音一般具有诊断意义，但有极少数病人很难或根本听不到，对这类单纯性二尖瓣狭窄，过去曾称为“哑型二尖瓣狭窄”。本例未听到可能与二尖瓣瓣叶显著增厚、僵硬，瓣口明显狭小，通过瓣口血流流速减少，主动脉瓣杂音粗而强及心衰时心排血量降低等因素有关。关于二尖瓣狭窄时UCG出现“城墙垛”样特征性表现，主要是二尖瓣前叶EF斜率减慢之故，但这种变化也不是绝对可靠，它常受肺动脉压、左室顺应性及二尖瓣环改变等因素的影响，而出现假阴性。二维实时超声与多普勒彩超对二尖瓣狭窄的诊断更准确。但仍有报道4.5%的病人不能明确显示二尖瓣瓣口的真实情况，特别是在瓣膜病变严重、心脏转位，在常规部位探查时更易发生。本例未探出特征性改变，可能与此等因素有关。
关于感染性心内膜炎性肾炎，心内膜炎除伴发心衰与肾栓塞引起肾脏损害以外，还可由于自身免疫反应而致肾炎。细菌、毒素及其损伤的组织作为体内抗原，可产生抗体，并形成抗原-抗体复合物而引起急性肾小球肾炎，继之进一步发展为慢性肾小球肾炎，属于自体免疫性疾病。它具有以下特点：（1）常发生于感染性心内膜炎后4~6周；（2）无菌期多于有菌期；（3）化脓菌多于草绿色链球菌（因前者可溶性抗原多）；（4）临床表现支持肾炎而非肾栓塞。主要表现为血尿（1／3病例）、尿少、水肿、高血压，个别有肾病综合征表现。本例尸检证明有早期慢性肾炎病理改变，过去无肾炎史，尿常规正常，未查肾功能。从总体来看，用一个病来解释比较符合感染性心内膜炎性肾炎。值得指出的是今后对感染性心内膜炎患者应重视尿常规检查，特别要查肾功能，要像警惕肾栓塞与肾梗塞一样，注意此病的存在，这也是我们今天临床病理讨论的一个收获。
（第三军医大学第一附属医院张远慧等）