（组织细胞增生症X）
病历摘要
患儿，女，2岁5个月。1年多来反复间断咳嗽、发烧，同时伴有躯干部出现红色略高出皮肤之皮疹，以“上感”、“支气管炎”给予消痰止咳药，几天后体温下降，咳嗽好转，皮疹消退留有脱色素斑。入院前半年发现双耳后出现核桃大肿块，伴有发烧、烦躁不安，按“淋巴结炎”治疗，予多种抗生素及化毒散等治疗不见好转，且渐增大。曾做肿物刺穿，抽出血性液体，因诊断不清而做活检。入院前1周因发烧，精神萎靡，食欲差，咳喘进行性加重于1983年1月28日入院。患儿足月顺产，生长发育良好，无中耳炎及多饮多尿史，无肝炎、结核接触史。
体格检查体温39℃，心率140次/min，呼吸60次/min，头围48cm，体重10.3kg。烦躁哭闹，神志清，口周发青，唇绀，皮肤巩膜无黄染。躯干可见出血性略高出皮肤、大小不等、新旧不一的皮疹，并有脱色素斑。双耳后有6cm×7cm质地较硬的的融合淋巴结，有压疼。颅骨无明显缺损。胸廓对称，双肺呼吸音粗糙。心界略大，律整。腹平软，肝肋下4cm，剑下4.5cm，质中等硬，有压痛，脾刚触及。四肢活动好，骨骼无畸形。生理反射存在，无病理反射。
辅助检查红细胞386万/L，血红蛋白10.2g%，白细胞5.65×109/L，P49%，S10％，L37%，M4%，血小板186×109/L。尿、便常规正常。胸片显示两肺广泛毛玻璃、细颗粒状，并可见面纱样改变，两心缘和隔面（主要为右侧）模糊，并可见多数小泡样气肿。颅骨片：右侧顶部骨交界处可见1cm大小骨质破坏之透亮影。淋巴结活检：淋巴结结构部分破坏，淋巴窦内可见灶状组织细胞增生，部分有多核组织细胞，其中可见少量淋巴细胞浸润。
诊断组织细胞增生症X，勒雪氏病。
治疗予强地松、胸腺肽、青霉素及镇静剂治疗。入院第2d发现上胸部皮下气肿。拍胸片发现有纵隔气肿，皮下积气。因病情恶化，抢救无效，于入院第4d死亡。
讨论
本例特点（1）间断发热、咳嗽，伴躯干部皮疹，色红、略高于皮肤，大小不等，疹退后留有白斑；（2）双侧耳后淋巴结肿大如核桃大，质硬、压痛，抗炎治疗无效，并逐渐增大，穿刺为血性的分泌物。活检可见大量组织细胞增生；（3）胸片两肺广泛网状如细颗粒样改变；（4）颅骨片左侧顶部骨交界处可见1cm大小骨破坏；（5）皮下、纵隔气肿，病情进展快，1年3个月死亡。
鉴别诊断（1）粟粒型肺结核。咳嗽，高热和严重的中毒症状为主，个别可有全身紫癜和出血现象，有些病人有肝脾淋巴结肿大。胸片可有点状阴影，偶见肺气肿及肺大泡等。但皮疹及骨质破坏等不支持，且未经抗结核治疗也很难存活1年多，多数死于结核性脑膜炎。（2）何杰金氏病。其特点是发热、淋巴结肿大、贫血及多脏器浸润。但本病多发生在4～5岁以上，而本例年龄小，活检未见本病特点，故可除外。（3）肺泡微石症。此病原因不明，可有家族史，X线片可见双肺弥漫性细小钙化性结节阴影，大小相等，边缘清楚。痰中可有“鱼子样”小颗粒，无淋巴结肿大。本例有发烧，皮疹，淋巴结肿大，但无家族史，且X线胸片及颅骨片表现均不符合。（4）特发性肺含铁血黄素沉着症。本病是过敏性抗原-抗体反应选择入肺泡疾病，致肺出血。3岁以下发病占50％，表现苍白无力，胸片于出血期可见点片影，于缓解期可见网点状影，但无皮肤或骨骼损害。本病可常咯血，发作时贫血严重，为小细胞低色素贫血，网状细胞相应增高。本例贫血不严重，故不支持本病。（5）遗传代谢性疾病。婴儿淋巴结大，肝脾肿大合并多器官损害者可考虑为：①高雪氏病。本例无家族史及神经系统症状，且不致迅速致死，故不符合。②尼曼-皮克氏病。本例无智力减退，无神经系统症状及发育迟缓，且入院4d即死亡，亦不符合。后两种病最有诊断意义者为骨髓细胞检查，但未做，仅根据临床而排除。（6）网状内皮细胞增多症（勒雪氏病）。本病多于2~3岁以下发病，有发热，咳嗽，皮肤出血性斑丘疹出现于躯干部，皮疹消退后有脱色紫斑，肝脾肿大，全身淋巴结肿大，其肝大程度随皮疹出现而缩小，贫血为进行性，骨质破坏主要为股骨。胸片为网状及斑点状粟粒样阴影，白细胞可正常。骨髓象骨髓细胞增多，皮疹可找到成堆组织细胞，病程半月至2年，这些都符合。但以下不符合：①贫血不严重（非进行性）；②仅局限淋巴结肿大；③全身衰竭不明显而不符合。（7）其他。皮疹形态应鉴别的有：①结核疹。这多是全身结核病在皮肤上的表现，其特点是红色小丘疹，由针头至芝麻大小，常广泛分布。而本例皮疹形态不支持。②慢性湿疹。常是红斑鳞屑性，有痒感，可表现为躯干湿疹，这与本例皮疹不同。③血小板减少性紫癜。为出血性淤点或淤斑，多见于面部和四肢，血小板一般减少至5万/L以下，可发生自发性出血。最后，患者由于肺大泡破裂，发生自发性气胸、纵隔气肿，皮下气肿导致呼吸窘迫综合征死亡。
病理解剖尸体皮肤巩膜无黄染，躯干及四肢可见红色丘疹，密集于背与季肋部。镜下：真皮乳头可见灶状组织细胞增生，伴出血。全身浅表淋巴结肿大，以双侧颈部淋巴结更明显，最大者似鸡蛋大小，彼此无粘连，剖面呈暗紫色。气管旁及肺门淋巴腺如黄豆、花生米大小，肠系膜淋巴腺轻度肿大。镜下：淋巴结结构大部已破坏，组织细胞弥漫增生，主要浸润淋巴窦及部分淋巴小结，部分呈肉芽肿样改变，中心可见灶状坏死。左侧胸腔积气，伴有纵隔气肿。两肺体积较饱满，弥漫实变，外观及切面暗红，密布粟粒样灰白色结节，剖面并见多数蜂窝状小囊肿。镜下：两肺含气差，肺泡空隙小，肺泡壁明显增宽，肺间质，肺小血管周围及支气管周围间质内大量组织细胞增生，部分肺泡上皮肿胀呈腺样增生，肺泡及支气管腔内也可见大量的脱落的组织细胞团，混有少量淋巴细胞，中性多形核白细胞及红细胞，部分肺泡腔内可见透明膜形成。脾脏外观及剖面未见特殊改变。镜下，脾髓淤血，淋巴滤泡增生，红髓内可见组织细胞增生，脾小结中心及边缘也可见少量组织细胞增生。胸腺组织萎缩，大量脂肪组织增生，胸腺小体有钙盐沉着，部分区域可见少量组织细胞增生。扁桃腺及骨髓内可见组织细胞增生。肝脏体积较大，未见组织细胞增生，其他脏器未见特殊改变。
病理诊断组织细胞增生症X、勒雪氏病，主要侵犯皮肤、肺、淋巴结、脾、扁桃腺等组织，继发左侧气胸、纵隔气肿。
病例分析（1）类型。本病病因不明，以组织细胞增生为主，故称组织细胞增生症X。多发生于小儿，过去将此病分为勒雪氏病（LettererSiwe氏病、简称LS），汉—许—克综合征（HandSchulerChristianSyndrome简称、HSC）和骨嗜酸细胞肉芽肿（EosinophilicGranulomaOfBone、简称EGB）三型。这是三种年龄不同阶段的发病，现已不是少见病。本例曾经很多科检查，但均未确诊，最后是经病理检查才获确诊。其病理特点是组织细胞增生。上述三型之间无截然的界线，有时其间存在一些过渡型（或称中间型），因此目前统称组织细胞增生症X（HistioeytosisX）。（2）诊断。根据北京儿童医院的经验，认为以下几点有诊断价值：①皮疹：LS患儿皮疹的特征是分布在躯干和头皮发际，为出血性斑丘疹，有渗出，而后结痂，上皮脱落，接触有刺手感，脱痂后留白斑。HSC皮疹为慢性黄色丘疹，状似半个小米粒或黄豆扣在皮肤上，皮疹中央偶见出血。消退后局部皮肤变薄发亮，稍下陷。②肺部X线片：典型表现双肺呈弥散性网状点状影，且出现在临床症状之前，肺下野或肺门外侧常见小囊状气肿，尤其以合并肺炎为明显。③骨骼改变：颅骨破坏最多见，表面肿物硬而无红热，压痛不明显，而后变软，似脓肿，可抽出血性液体。肿物吸收后，局部下陷，可触及颅骨边缘及脑。眶骨破坏可发生突眼。X线检查扁骨呈局限性凿穿样缺损，脊椎破坏者易压成扁平椎，长骨破坏呈溶骨性囊状缺损，多发生于骨干。皮疹活检是诊断本病的最佳证据，皮疹涂片或压片诊断则根据皮疹新鲜程度而定。淋巴结活检，有时并不一定可靠。（3）治疗。30年来对本病无特效治疗，死亡率很高。儿童医院统计未用化疗前死亡57例，LS的死亡率为92.1%、HSC为22.2%、EGB无死亡。近年来应用化疗后，LS死亡率降至41.9%，HSC死亡率降至11.1%。年龄小（1岁以内）受侵器官多，则预后不良。1岁以上发病则不应死亡，本例若治疗适当可免于死亡。该院分析死亡的34例，其中28例死于呼吸衰竭；4例死于肝功衰竭；2例死于消耗。治疗应采取：（1）控制呼吸道感染；（2）支持疗法：使患儿营养情况好转，抵抗力增强；（3）对症治疗：如吸氧、排痰，心衰时用强心、利尿剂等；（4）手术治疗：对局限单侧病灶可手术治疗，但5岁以下者还应并用化疗；（5）放疗：适于骨骼损伤者，但面部颈部放射剂量过大，易致畸形，皮疹也可作放疗，肺部病变放疗可促进纤维化；（6）化疗：首选强的松2mg／kg，长春新碱2mg／m2，环磷酰胺2mg／kg静注，每周2次或口服。重症LS三药并用，体温很快正常，皮疹1～2周消退，肝脾缩小，用药需2～3年。轻症HSC用两种药，连续2年。EGB用一药即可，连续0.5~7年。一般强的松用8周、长春新碱用12周、环磷酰胺4周，轮流使用。另有硫基嘌呤（6MP）也可用。对上药不能控制者可用阿糖胞苷。由于感染可致病情反复，有的患儿对强的松耐药（服后仍消瘦）可改用DXM或ACTH加用胸腺肽治疗，可使部分垂危病人或化疗无效者得以好转。
（北京铁路局丰台医院张书濂）