丁医师患者于病初存在急性感染，支持点有：手外伤史，且有局部化脓，持续2周才愈合；2周后再次出现发热，伴寒战；血白细胞明显升高，以中性粒细胞为主；抗生素治疗有效等。但该患者经抗感染治疗体温正常后肝脏却进行性肿大，并出现局部疼痛，血总胆红素和直接胆红素明显升高，不好用持续性细菌感染来解释。患者有肝炎病史，有肝掌、蜘蛛痣、脾大、PT及APTT明显延长等，勉强可用慢性活动性肝炎来解释，但未进展到肝硬化阶段，且慢性活动性肝炎引起患者死亡一般有重症肝炎的过程，故仅以慢性活动性肝炎也难以解释本例的病情变化。结合其外周血白细胞进行性升高，LDH高达2000u／L以上等，故临床诊断上倾向于具有转移或广泛浸润特征的恶性肿瘤，首先是血液系统肿瘤，包括恶性组织细胞病、淋巴瘤等，其次是实体瘤，包括胃肠道、胆道、肾脏或肾上腺肿瘤。
戊医师患者病历特点如上所述，提醒大家注意的是病程中浅表淋巴结始终未触及，胸腹部CT也未见肿大的淋巴结。两次B超均示胆管无扩张。考虑患者首先存在急性感染，感染的部位可能位于胆囊或肝脏，因为患者有右上腹疼痛，B超及CT提示胆囊壁增粗，胆囊和肝脏周围少量积液。其次有明确肝功能受损，表现在肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水、AST和ALT升高、白蛋白降低、白蛋白／球蛋白（A／G）倒置、PT及APTT延长等。但不能解释血白细胞、胆红素进行性升高，肝脏肿大至盆腔，LDH达2000u/L等表现。
急性肝脏损伤、胆汁淤积可以引起血LDH水平升高，但仅是轻度升高。LDH明显升高见于肿瘤，以淋巴瘤最常见，溶血性疾病也可明显升高。故此患者应当考虑淋巴瘤，但希氏内科学中指出，以肝脏受累为主的淋巴瘤仅占2％~3％。肝癌支持点不多，无AFP升高，无肝内结节性病变。恶性组织细胞病支持点不多，该患者血红细胞、白细胞及血小板均无减少，骨髓涂片未见肿瘤细胞。血白细胞明显升高考虑为类白血病反应。
己医师我科于4月16日会诊该患者，其确实存在右下腹疼痛，但无反跳痛、肌紧张等腹膜炎的表现，不能除外阑尾炎或胆囊炎，但无急性腹膜炎，可以保守治疗。而且消化道症状只是4月15日才出现，不能解释最初的发热。
庚医师患者腹痛、肝大、肝脏压痛，肝脏穿刺活检可能有助于早期诊断。此患者肝脏很大，穿刺后可以压迫止血。
辛医师此患者腹痛的原因很可能是肝脏迅速增大引起的胀痛，最可能引起肝脏短期内迅速增大的疾病是肝脏血液回流障碍引起肝脏淤血，进一步的原因可能是感染或肿瘤等引起的肝静脉栓塞。结合上述考虑，死亡原因可能是肝脏破裂或肺栓塞。
壬医师我认为诊断肿瘤或血液病要慎重，除非找到了明确的证据。此患者感染明确，且有肝脏病基础，有必要加强抗菌治疗。关于猝死的原因首先考虑心肌梗死，支持点有可疑冠心病史，多个冠心病危险因素，突发室颤，复苏后心电图示胸前导联ST段明显抬高等。但不能完全除外肺栓塞，因为肺栓塞的表现可以无任何特征性。该患者凝血功能差，似不应该出现栓塞。
癸医师该患者有胆系感染的症状，血TBil进行性升高，但无胆管扩张，要警惕弥漫性胆管癌，其可以出现肝外胆管梗阻，而无胆管扩张。
子医师该患者肝脏迅速增大，如无肝脏占位病变，则应首先考虑恶性组织细胞病。骨髓涂片如找到典型的恶性组织细胞和大量血细胞被吞噬现象则可以明确诊断，但由于病灶分布不均匀，骨髓检查一次阴性并不能除外恶性组织细胞病。关于肝脏穿刺活检，PT＞16s或血小板＜60×109／L是禁忌证，该患者不宜行肝穿刺活检。
病理讨论
甲医师（尸检局限于腹部）尸体为老年男性，极度消瘦，营养状态差，巩膜及皮肤黄染，全身浅表淋巴结未及。腹部不膨隆，无腹壁静脉曲张，下肢轻度可凹性水肿。腹腔内有淡黄色清亮液体约100ml。肝脏肿大，剑下4cm，右肋下8cm；脾脏肿大，肋缘下未及。胆囊排胆实验正常，双侧髂静脉未见血栓。腹膜后多枚肿大的淋巴结，直径0.6~1.8cm，质硬。
大体检查：肝脏重3880g，包膜紧张完整，切面灰黄色，质硬，可见白色粟粒样小结节弥漫分布全肝，直径0.2～0.8cm。脾脏重500g，表面光滑，切面红褐色，质硬，可见白色粟粒样小结节弥漫分布全脾，直径0.2~0.8cm。肾脏重200～210g，表面光滑，包膜易剥离，切面皮髓质界限清楚，肾盂、肾盏未见异常。胰腺重100g，表面和切面未见异常。胆囊无增大，壁无增厚，未见结石。腹主动脉内膜可见粥样斑块，局部钙化。胃、小肠、结肠、阑尾及双侧肾上腺未见异常。
显微镜下检查：肝脏小叶结构紊乱，肝窦高度扩张，肝板萎缩变形，汇管区结构不清，可见弥漫分布的大量淋巴细胞样肿瘤细胞，细胞中等大小，略不一致，胞浆丰富，呈嗜碱性，细胞核多居中，圆形或椭圆形，偶见核仁，可见核分裂相。脾脏实质内可见弥漫片状浸润的肿瘤细胞，红髓和白髓界限不清，残存的血窦高度扩张，内有肿瘤细胞。多数腹腔内淋巴结结构完全破坏，少数有残存的淋巴滤泡，肿瘤细胞弥漫分布。腰椎骨髓正常结构完全破坏，脂肪组织减少，造血组织完全由肿瘤细胞取代，可见散在的有核红细胞和粒细胞，偶见巨核细胞。肾实质、胃、肠、胆囊、膀胱黏膜下及肾上腺外膜血管内可见肿瘤细胞团。免疫组化示：CD20（++），CD79（++），CD15（-），CD43（-），CD56（-），UCHFI（+），MAC（-）。
病理诊断：非霍奇金淋巴瘤（B细胞性），弥漫性浸润肝脏、脾脏、淋巴结和骨髓。肾实质、胃、肠、胆囊、膀胱黏膜下及肾上腺外膜血管内有肿瘤细胞。因尸检局限于腹部，故未能明确死亡原因，但可以除外腹部疾病，包括以上讨论的胆管癌和肝破裂等。
乙医师CT扫描可以发现直径大于1cm的病灶，但对于腹部淋巴结的诊断，我们认为直径大于2cm为明显肿大，1.5~2.0cm为可疑肿大，小于1.5cm为正常。我们对于此诊断方法和标准也应进一步分析。此患者尸检示腹部淋巴结最大的直径为1.8cm，很可能做CT时淋巴结并无这么大。
丙医师我们看到近几次内科大查房和临床病理讨论均为淋巴瘤，说明以淋巴结外侵犯为主要表现的淋巴瘤确实很难诊断，也说明淋巴瘤是一个较常见的疾病。该患者诊断明确，为非霍奇金淋巴瘤，此病可见于任何年龄组，但随着年龄增长而发病增加，男性较女性为多，大多以无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大为首发表现。非霍奇金淋巴瘤较霍奇金病更有结外侵犯倾向。尤其弥漫性组织细胞性淋巴瘤。结外累及以胃肠道、中枢神经系统（骨髓）为主，其次为骨骼和肾脏。脾脏肿大一般见于较后期的病例，以肝脏肿大为主的病理更少见。关于淋巴瘤的诊断，我们应当注意以下几点：①除脾脏肿大为主的淋巴瘤外，其他脏器受累为主的淋巴瘤，如肝脏、大脑等，可以无发热。②可以完全无浅表淋巴结肿大。③胸腹部淋巴结肿大可以不明显。④淋巴瘤弥漫浸润形成的小结节，即病理中所看到的0.2~0.8cm的小结节是CT扫描观察不到的。此病例提醒大家应警惕淋巴瘤，特别是对LDH明显升高，基本可除外溶血性疾病的患者，要考虑淋巴瘤。LDH有5种同功酶，其中LDH1和LDH2存在于心肌、红细胞、白细胞等组织中，LDH3存在于肝脾、白细胞、淋巴结等组织中，LDH4和LDH5存在于肝脏、骨骼肌等组织中，故在溶血性疾病和淋巴瘤中会有LDH的升高。有报道在淋巴瘤患者中，LDH水平较对照组明显升高，LDH值可以提示肿瘤的分化程度、肿瘤的转移能力和肿瘤负荷程度，且与肿瘤分期和预后明显相关。LDH升高的原因可能与肿瘤分泌的细胞因子有关，包括肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）1、IL6等。此患者的死因推测为急性心肌梗死。
（中国医学科学院王孟昭等）