（心包恶性间皮细胞瘤）
病历摘要
患者女，19岁。因咳嗽、胸闷、气促2个月于1990年4月16日入院。患者2个月前受凉后出现阵发性干咳，间或有不规则低热，伴出汗，乏力。按感冒治疗无效。l周后症状加剧，出现活动后心悸，胸闷，气促致不能平卧，原地区医院诊断为“结核性渗出性胸膜炎及心包炎”。经反复胸穿抽胸水及心包穿刺抽液，并行抗痨治疗月余，效果不佳则转我院。起病以来，食欲不振，体重减轻约2kg。既往无石棉粉尘吸入史，幼时曾患颈淋巴结结核，已治愈。
体格检查体温36.4℃，脉搏120次／min，呼吸22次／min，血压16.0/10.7kPa（120／80mmHg），一般情况好，全身无水肿，无杵状指（趾）。全身淋巴结不肿大，颈静脉稍充盈，Kussmaul征（-），气管居中，胸廓无畸形。双侧肩胛下区叩诊浊音，该区语颤明显减弱，呼吸音消失，左肩胛下区少许湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动触不清，心浊音界向两侧扩大，心音遥远，心尖区可闻及柔和吹风性收缩期杂音，无心包叩击音，无奔马律，心率120次／min，节律齐。腹平软，肝脾未扪及。神经系统无异常。
辅助检查血红蛋白145g／L，白细胞6.4×109／L，中性0.53，淋巴0.44，嗜酸性0.01，单核0.02，血小板计数154×109／L，血沉13mm/h。肝肾功能正常。使用激素前检查外周血LE细胞（-），抗双链DNA（-），抗核抗体周边型1∶40，免疫球蛋白及补体定量正常，胸水检查11次，外观黄色透明，比重1.020，李凡他试验（+），红细胞数990～1150／ml，白细胞数16.5～11.4/L，中性0.02～0.16，淋巴0.84～0.98。胸水蛋白量8.2～18.9g／L，糖6.4mmol／L，氯化物100～112mmol／L。多次查癌细胞（-），LE细胞（-），抗酸杆菌（-），细菌培养（-）。心包抽液6次，与上述结果大致相同为渗出液。心电图示低电压，窦性心动过速。胸片显示：左侧中等量、右侧少量胸腔积液，纵隔影增宽，纵隔胸膜包裹性积液可能，双肺未见占位性病变及结核灶。CT示心包膜增厚，心包积液上延到上纵隔内，纵隔面的CT值为28Hu，未见肿块。二维超声心动图检查各瓣膜正常，各房室内径不大，心包膜增厚，心包大量积液。胸膜活检因取材不满意，仅见少许纤维肌组织。患者拒绝骨髓穿刺检查。
入院诊断心包腔及双侧胸膜腔积液原因待检。
住院经过入院后行试验性抗痨及激素治疗。曾先后静脉滴注PAS8g／d，异烟肼300mg／d，肌注链霉素1g/d。因出现恶心、呕吐、腹痛、眩晕、耳鸣等症状，只好减量或改口服异烟胼、利福平、乙胺丁醇，配合每周抽胸水1～2次，每次600～800ml并腔内注入异烟肼等治疗。因抗痨效果不佳，胸水增长迅速，心包积液日渐增多，出现心包填塞征，一般情况恶化，而转胸外科进一步诊治。
讨论
甲医师患者具有以下临床特点：（1）19岁的女性。（2）起病之初间或有低热、咳嗽、胸闷、气促、食欲减低。（3）无外伤、关节病史。（4）有中等量心包腔及胸膜腔积液，实验室检查均为渗出液，多次查抗酸杆菌（-），细胞学检查（-），培养（-）。（5）X线，2DE及CT检查均未提示肿瘤病变。（6）免疫学检查无异常发现。心包腔和胸膜腔积液的病因应首先考虑常见多发病即结核性所致。但患者血沉正常，抗痨治疗数月无效，一般情况恶化，胸水不消失，应考虑肿瘤可能性大，但多次未找到恶性细胞，不能确诊。
乙医师心包积液的病因诸多，若系结核性，抗痨治疗应有效；若系特发性，激素治疗应见效；若系统性红斑狼疮所致，该患者无多器官损伤依据；至于肿瘤是原发或转移性难于确定，倾向于原发性心包肿瘤，首先考虑淋巴肉瘤或间皮瘤。
丙医师从现有临床资料，诊断结核性依据不足，但仍不能排除。其他风湿性，甲状腺功能减退，非特异性等都不支持。X线及CT提示纵隔影明显增宽，纵隔肿瘤可能性大，但患者无压迫症状和体征，鉴于患者有顽固性心包积液和胸水，心包肿瘤可能性大，不能解释的是各种检查未发现原发癌部位，非血性渗液，未查到癌细胞，诊断不能成立。
丁医师于7月16日行剖胸探查术，术中见胸骨与心包粘连紧密，但能分离，心包壁层硬如木板，触不到亦看不见心脏搏动。切开心包后，见有淡黄色透明液体溢出，量约250ml。延长心包切口，上至升主动脉反褶，下至心包膈面，见心包壁层中部厚1.5cm，心底及心尖部厚3cm，心包病变向两侧延伸，累及双侧胸膜。胸腺增厚，质地硬，与升主动脉前壁紧连不能分离。肺动脉和主动脉壁增厚，质硬，心脏搏动活跃。切取增厚的心包组织作细胞病理学检查。术后诊断：原发性心包恶性肿瘤（间皮细胞瘤可能）。
戊医师所取组织两块。肉眼所见：灰黄色间暗红色组织2cm×2.5cm×1cm，另一块扁平黄豆大结节。表面无包膜，切面灰黄色间灰白色，质硬。镜检：瘤细胞排列呈小片状或散在分布，局部立方上皮被覆于纤维间质面上，构成裂隙，少许区域假腺样结构形成。瘤细胞多呈立方状，胞浆丰富，嗜伊红染色核圆而大，居中位，但核仁不规则，异型性明显，病理诊断为恶性间皮细胞瘤。恶性间皮细胞瘤由被覆于体腔内壁的间皮发生，除心包膜外，可原发于胸膜、腹膜和胃等处，部分病例与石棉尘肺有关。根据组织学和生物学特征，间皮瘤分为局限性（孤立性）和弥漫性两种。根据细胞学形态又可分三种：（1）间皮细胞（上皮细胞型），（2）梭形细胞（纤维型），（3）兼上两种（混合型）。心脏的原发肿瘤以黏液瘤最常见，占心脏肿瘤的1/3。心包间皮细胞瘤罕见，常发生心脏的传导系统，以房室结多见。肉眼多为细小，灰白色，质实，境界不清的瘤结，与周围红褐色的心肌细胞和脂肪易区别。镜下见瘤组织主要由大小不一、形态不等的管瘤构成。由单层或多层立方上皮所被覆，常有范围不等的鳞化区。结合手术所见，切取组织为心包裸区之心包膜肿块，故应为原发于心包的恶性间皮细胞瘤。
己医师关于纵隔增宽的原因，原疑为纵隔肿瘤、纵隔淋巴结核、胸腺肿瘤等。曾经立卧位胸透，纵隔影变化不明显，未见实质性块影。CT提示纵隔呈均匀一致性密度，CT值偏低提示为液体改变，故考虑纵隔增宽系纵隔包裹性积液所致。关于间皮瘤原发部位，主要是根据手术所见和病理诊断，肿瘤原发于心包膜。引起胸水的原因主要为胸膜受累，亦可能与心包肿瘤致淋巴回流障碍及静脉压升高有关。
庚医师心包恶性间皮细胞瘤的临床特点有：（1）多发生于成人，亦可见于小儿。具有一般心包炎症状和体征。（2）偶有发热和体重下降。（3）抗痨治疗无效。（4）心包渗液多为血性，增长迅速，数日可增600～800ml，填塞征明显。（5）偶可找到肿瘤细胞。（6）常需经手术或尸解后病理组织学检查确诊。1974年Andersen提出以下诊断标准：（1）肿瘤必须位于心包膜上；（2）仅转移至淋巴结；（3）未发现其他原发性肿瘤。本例基本符合此诊断标准。恶性间皮细胞瘤累及心包膜脏层和壁层，使心包广泛增厚，大量心包积液造成心包填塞和缩窄，部分病人可伴单侧或双侧胸水，酷似结核性心包炎并胸膜炎，是造成本例疑难的主要原因。预后差，多数病人在发病1年内死亡，但也有存活5～6年者。主要死于心包填塞、心肌受累和静脉压升高后顽固性心衰。治疗：（1）手术开窗引流。（2）心包腔置管引流，注药。（3）化疗，静脉或心腔内给药等，可缓解症状，延长生命。
（昆明医学院第一附属医院赵撷华等）