（胰岛细胞瘤）
病历摘要
患者女，12岁。1984年7月12日入院。于入院前2个月因饮食不当引起腹胀、呕吐，发现有左上腹部肿块，并逐渐增大。发病以来食欲及二便正常。平素体健。双亲和姐、弟均健康。
体格检查体温37.9℃，血压14.7/11.2kPa（110／84mmHg）。体重26kg。营养发育一般，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大。心率104次/min，律齐，未闻杂音。两肺（-）。外科检查：腹部较饱满，以上腹为甚，腹壁静脉显露。上腹偏左可触及8cm×6cm肿块，边界尚清，表面呈结节状，质偏硬，较固定，无压痛。肝、脾触诊不满意。肠鸣音存在，腹水症（-）。
辅助检查Hb12.5g%，WBC7.1×109/L，N75％，E2％，L23％，Tst′30″，Tc3′。肝、肾功能正常。αFP（-），总蛋白8.0g％，白蛋白4.3g％，球蛋白3.7g％，A／G＝1.2∶1，AKP7.8u（K），LDH66u％，尿VMA8.42mg％/24h。骨髓细胞学检查。肿瘤细胞（-）。B型超声：左上腹见约98mm×81mm肿块，形态不规则，与肝、胰、脾、肾无关。为非均质性肿块（部分液性），神经母细胞瘤？腹部平片检查：左中上腹巨大肿块，来自腹腔。静脉肾盂造影：左肾被向上推移，肾外肿瘤。钡餐检查：见胃体及幽门、十二指肠球部明显被左腹部肿块向上右方推移，小肠亦向右侧移位，横结肠及脾曲明显向下推移，胃肠道未见病变。提示为胃肠道外肿瘤（左中上腹）。
术前诊断腹部肿瘤，神经母细胞瘤？
讨论
本例病史特点：（1）为12岁女性病例；（2）左上腹实质性肿块，生长迅速，较固定，全身情况尚可；（3）临床及各项辅助检查均提示腹部肿块为实质性，与消化道、肝脾、肾和胰等重要脏器无关。根据上述特点，确诊为腹膜后肿瘤，恶性可能性大。分析肿瘤性质：（1）神经母细胞瘤，可能来自肾上腺。理由是：左上腹实质性肿块，短期内进行性增大，肿块比较固定；B型超声支持诊断；IVP提示左肾受压，排除肾内肿瘤；巨大神经母细胞瘤可有十二指肠推移症。（2）腹膜后畸胎瘤：此症女性较男性多见，肿瘤多发生在上腹部，左肾和胰附近；X线检查可以没有钙化和骨质影。（3）腹膜后淋巴肉瘤：腹膜后淋巴肉瘤病情发展迅速，可压迫或侵及肠管引起肠梗阻，较早出现消瘦、贫血和恶病质。但此症的最后还应摘取活组织，病理检查才能确诊。（4）胰腺肿瘤：本例钡餐检查显示十二指肠球环扩大症，应考虑来自胰腺恶性肿瘤，但小儿胰腺癌肿实属罕见。
甲医师患儿于1984年7月30日在硬膜外麻醉下剖腹探查。见一实质性肿瘤将胃及十二指肠推向右上方，横结肠向下移，肿瘤与胰尾紧密相连。切除肿瘤和部分胰尾，探查胰腺未发现肿瘤。肿瘤约25cm×20cm×10cm，为实质性，表面血管丰富，重达1.95kg。术后3周痊愈出院。复查血糖58.5mg／dl，低于正常，但术前没有对照。近期随访无特殊。
乙医师送验标本为卵圆形肿块，包膜完整，为18cm×15cm×8cm，表面有大小不等结节，血管丰富，质中硬，灰黄至粉红色，切面为灰白至粉红色伴有数处小出血区及纤维条索。镜下见肿瘤细胞大小不一致，胞膜清楚，胞浆伊红色絮状及细颗粒状，核圆膜清，染色质少呈粗颗粒，色深，核分裂未见。细胞呈弥漫性或排列成不规则团块，或围绕小血管形成假菊花状，间见有嗜伊红色分泌物，间质具有较多的裂隙细胞，部分扩张的裂隙充以粉红色均匀透明液的淀粉样物，部分有出血及细纤维素形成。病理诊断：非功能胰岛细胞瘤。
送验标本为完整包膜肿块，位于腹腔左侧。本例肿瘤特大，其长径达18cm，发展缓慢，又以上腹部包块为特征，临床无内分泌紊乱症状，只因腹泻、呕吐首次来院诊治偶尔发现肿块。肿瘤细胞形态类似胰岛细胞而没有胰腺组织结构，细胞分化较好，与文献报告均为良性相符合。
我院自1963～1984年共有外检数3987例次，尸解956例，仅发现本例为胰岛细胞瘤，实属少见。最初曾被误诊为神经母细胞瘤，该瘤来源于肾上腺髓质或交感神经节之未分化的神经母细胞所组成，恶性程度高。肉眼见有完整包膜，切面灰白色鱼肉状伴有出血、坏死及钙化，镜下见细胞弥漫性分布。大小一致，圆而小，胞浆少，核呈圆形或卵圆形，染色后，可见分裂相，间质很少，细胞也可形成“菊花团”样排列。如果只从多见病考虑，而疏忽罕见病，又未结合临床资料，病理诊断不够全面。
丙医师本例病理检查证实为胰岛细胞瘤，肿瘤来自胰腺尾部，而手术切除后，血糖检查为58mg／dl，不能排除功能性胰岛细胞瘤诊断。只因手术前没有特殊自觉症状，但也未作血糖检查和血浆胰岛素测定。一般儿童的血糖过低症也都符合Whipple三联症。但新生儿低血糖的临床表现很不典型，甚至没有症状，仅在好发病例的筛选中发现。胰岛素过多症的诊断指标是：发作时血糖低于40mg／dl，血浆胰岛素大于10μu/ml，静脉注射胰高血糖素（0.03mg／kg）后血糖比原来增加30mg／dl。此外，还应测定血酮体、游离脂肪酸、乳酸、丙氨酸、皮质醇、生长激素、TSH、T4、T3来作病因的鉴别诊断。最近Simmons（1984年）报告19例小儿胰岛素过多症，1岁以内发病者仅有1例为多发性或单发性腺瘤，其中12例为单纯内分泌细胞增生不良症，3例伴腺瘤病。这15例中7例发病于生后第1d，其中4例需作接近全胰切除术，方能减轻症状。4例10岁以后发病者，2例为多发性腺瘤。单发性腺瘤和内分泌细胞发育不良症各1例，均经手术治愈。患儿年龄越小，疗效较差。
丁医师本例误诊原因之一是对胰岛细胞瘤缺少认识，虽然在术前的讨论中也分析到来自胰腺的肿瘤，但仍未能做出诊断。胰岛细胞瘤多见于成人，儿童少见，发病率约为1／100000，多属功能性。Kent（1981年）报告163例胰岛细胞瘤，其中非功能性25例（15％）；Broder（1973年）报告为21％。上述数字说明非功能性胰岛细胞瘤发病率并不低。非功能胰岛细胞瘤可没有血糖改变，其临床表现与肿瘤所在的胰腺部位有关。肿瘤位于胰头者，多有腹痛和／或黄疸症状，体尾部肿瘤有腹部包块、体重降低和易疲劳等症状。糖耐量试验略差于正常。据报告也有无症状者，或者在剖腹探查时偶尔发现。非功能胰岛细胞瘤生长缓慢。症状隐伏，诊断有困难。据Kent报告25例，没有1例在术前作出诊断。总结本例教训，对来自胰头区或十二指肠球环内的肿瘤，应考虑此症，可作选择性腹腔动脉造影，此项检查对本症的诊断有独到之处。国外报道正确率为30%～90％。
本症的治疗应尽早作手术，肿瘤切除有：（1）局部摘除。（2）肿瘤同一部分周围胰腺组织局部切除。（3）部分胰腺尾部、体尾部切除。（4）胰头肿瘤则宜作胰、十二指肠切除术。此外，还应防止遗漏多发性肿瘤。本例肿瘤位于胰尾，切除并不困难。肿瘤重达1.95kg，据报告非功能性肿瘤较功能性为大，而且多系单发，肿瘤的大小与功能无平行关系。肿瘤巨大，功能不一定亢进，非功能胰岛细胞瘤恶性率较高（92％），而功能性肿瘤多属良性，恶性占8.3％。本例虽呈良性，但需作较长时间随访。Kent意见，尽管非功能肿瘤术中已发现转移，仍应持积极态度，因为在他报告有转移的病例中，很多生存5年以上。链脲霉素对转移病例有一定疗效。
（上海市儿童医院缪维州等）