近年来，大众化的饮食习惯下，胆道结石疾病逐年上升，已成为普通外科专业的常见病，约占普通外科门诊和住院病人的首位。随着LC的普及和适应证的扩大，术后发现肝外胆管结石及其并发症的患者越来越多。LC手术仅切除胆囊，没有探查胆总管，临床上区分术后肝外胆管残余结石与复发性结石较为困难，目前没有鉴别残余结石和再生结石的统一标准，习惯上根据时间的界限，将术后一年内发现的肝外胆管结石称为残余结石，余为再生结石。根据我院术后肝外胆管结石的诊治和随访研究，将术后一年内发现的肝外胆管结石分为肝外胆管残余结石和再生结石，肝外胆管残余结石特指术后发现的肝外胆管继发结石，再手术治疗效果好；肝外胆管再生结石指术后胆管形成的结石，常合并着肝外胆管狭窄如误诊的肝外胆管肿瘤、胆管损伤性狭窄和Oddi括约肌狭窄等，再手术治疗的方法特殊，治疗效果相对较差。
一、肝外胆管残余结石
肝外胆管残余结石（残余结石）指胆囊结石掉入正常肝外胆管而术后一年内发现的肝外胆管结石。特点是残余结石发生的部位是肝外胆管，多位于胆总管下端，也称之为胆总管残余结石；胆管取出的结石与胆囊结石相同，多呈胆固醇结石；患者术前均经过B超检查，漏诊的残余结石一般都小于8mm；无明显的肝内外胆管局部狭窄和肝内胆管结石影像学特征。胆囊结石是一种常见病，随着病程的延长，结石掉入胆总管的几率明显增加。肝外胆管继发性结石存在的部位隐蔽性、大小和检查手段敏感性不同，肝外胆管继发结石检出的时间段也不相同。16%-9%的胆囊结石患者，术前或术时检查发现肝外胆管结石。0.3%-0.7%的胆结石患者，术后因有症状而发现胆总管结石。术后肝外胆管残余结发生的主要原因是术前或术中肝外胆管结石的漏诊，也有可能是手术解剖胆囊管的过程中将胆囊管结石挤入胆总管。术后残余结石常因无症状和术前B超未发现而术后被忽视，当较大结石难以排出时或较小结石排石过程中引起胆道或胰管系统阻塞时才被重视。残余结石引起的梗阻可发生于术后住院期间，也可发生出院之后，总体上发病时间是术后七月。残余结石致胆系梗阻发生的时间与术后残余结石大小、部位和术前胆囊炎症有关。我院近十年LC术后发现胆管结石的发生率为0.2%，再生结石占8%，残余结石占92%，其中出院后发现残余结石占72%，住院期间残余结石占20%。
（一）住院期间残余结石致胆系梗阻的诊治
住院期间残余结石的梗阻表现比较复杂，主要表现为黄疸和胆漏两种形式。（1）术后黄疸：是住院期间残余结石常见的、最先出现的体征，残余结石引起的黄疸出现比较迟，大约在术后两天以后处出现，发展比较快，大部分医护人员对LC术后黄疸有较高的敏感性，对于术后出现的黄疸多行B超、CT检查而发现胆总管下端结石。比较常见的残余结石是小于4mm的细小结石，B超检查提示胆总管扩张，CT检查提示胆总管下端“点状”高密度影，给予禁食（或全流）、维生素K、颠茄合剂、消炎利胆中药和加强抗生素等治疗，1-2天细小结石都可排除，这种细小结石称之为“过路结石”。过路结石的特点是黄疸持续的时间短，可伴有血尿淀粉酶增高，无胰腺炎腹痛剧烈的表现。大于4mm残余结石，通常B超和CT都能发现，多数医院选用EST取出，基层医院多选择开腹手术治疗。（2）术后胆漏：残余结石胆系梗阻引起的术后胆漏多为迟发性，发生于术后2-5天；残余结石致胆系梗阻引起胆道压力增加并撑破炎性胆囊管残端的钛夹而导致胆囊管残端瘘；残余结石致术后胆漏多发生于急性胆囊炎术后，患者均带有腹腔引流管，术后2-3天出现的胆汁漏多数可被引流管引出体外，术后三天以后出现的胆汁漏多数因引流管被堵，胆汁滞留腹腔而出现弥散性或局限性胆汁性腹膜炎。根据胆漏能否有效引流体外，将术后胆漏分为胆汁外漏和胆汁性腹膜炎两种。①术后胆汁外漏病例：本院曾发生两例术后胆总管残余结石引起的迟发性胆瘘，两例因胆绞痛急诊行LC，术前无黄疸、发热，B超检查胆囊积液、胆囊壁厚（0.7、0.8cm），胆总管无扩张和结石。一例术后两天出现午后高热、腹痛和黄疸的急性胆管炎体征，给予对症治疗缓解，急查B超因腹腔气体多，肝内胆管无扩张，肝外胆管显示不清，术后三天腹腔引流管出现胆汁，逐渐增多，午后急性胆管炎症状消失，其后多次复查B超提示胆总管壁厚，胆总管0.7cm，胆总管下端显示不清，术后五天腹腔引流管突然被堵无胆汁引流，患者出现胆汁性腹膜炎体征，更换腹腔引流管疏通引流导出胆汁，急查CT提示胆总管下端结石，EST取出0.8cm结石一枚，放置胆管内支架引流后胆瘘明显减少至30ml/日，两天后腹腔引流管无渗出液和胆汁予于拔除。另一例术后腹痛逐渐消失，无黄疸、发热，术后三天突然出现胆瘘，胆汁流量逐渐增多至350ml/日，B超、CT检查未见胆总管扩张和结石，肝功化验胆红素正常、AKP增高，带管出院一月后，试夹腹腔引流管出现急性胆管炎的腹痛、高热和黄疸症状，ERCP造影检查未见胆总管扩张和结石，考虑Oddi括约肌狭窄，行EST和胆总管盲套结石，结果套出一枚0.7cm大小结石，放置胆管内支架引流，腹腔引流管予以拔除。②术后胆汁性腹膜炎病例：例1：因反复发作性胆绞痛15天行LC手术，术后四天出现全腹痛，进行性加重，伴巩膜黄染，腹膜刺激征阳性，腹腔引流管无引流物，反复调整也未引出腹腔液体，B超提示腹水，肝外胆管无扩张，胆总管下端显示不清，CT提示腹水、胆总管下端结石，腹穿抽出胆汁，术后五天开腹探查，胆总管取出一枚结石约0.8cm，行腹腔引流和胆总管探查引流术治愈。例2：间歇性右上腹胀痛两年，加重七天主述入院，LC术后两天拔除腹腔引流管，术后四天出现低热和右上腹胀痛，伴轻度黄疸，术后五天B超检查提示胆囊床积液约9×4cm，胆总管直径0.8cm，胆总管下端细小强光点，术后六天开腹探查，胆总管取出细小结石多枚，行腹腔引流和胆总管探查引流术治愈。
（二）出院后残余结石致胆系梗阻的诊治
多数LC术后的患者很少复查B超，当患者出现症状时发现残余结石。出院后残余结石致胆系梗阻的临床症状大致可分“胆囊切除术后综合征”和黄疸两类，多数情况下二者共同存在。①“胆囊切除术后综合征”：是术后残余结石的常见表现形式。患者表现为原有右上腹隐痛、恶心、厌油、饱胀或消化不良，门诊给予“胆囊切除术后综合征”的诊断和治疗，经消炎、助消化和利胆治疗多能好转，但上述症状反复发作，时轻时重，复查B超均能发现胆总管增宽，较大的残余结石可被B超发现而确诊，较小的结石易被CT发现；未被发现的残余结石患者，术后症状逐渐加重和出现黄疸时，迫不得已接受ERCP被确诊。②黄疸：是残余结石堵塞胆总管的直接表现，常伴有不同程度的消化道症状，虽然患者就诊的主述是腹痛或腹胀，黄疸较易被医生发现，B超和CT检查确诊。残余结石治疗常采用的方法是微创EST，基层医院也有选用开腹胆总管探查取石，两种方法各有利弊，总体临床治疗效果比较好。
（三）残余结石的防治
Johnson等尸解2200例，142例胆囊结石，其中50%以上有胆总管继发结石，而临床上胆囊结石并发胆总管结石检出率仅为20%-10%，这说明了大部分胆总管继发结石是可以自然排除。本节的术后残余结石是指不能自然排除或排除过程中诱发了胆系梗阻而被发现和接受治疗的残留结石。残余结石的预防措施是首次手术前或手术中能够发现胆总管结石，一次手术彻底清除。近年来内镜技术发展比较快，胆囊结合合并胆总管结石的治疗方法趋向于LC联合EST，预防残余结石的胆总管探查指征面临着挑战。下面就近年来有关预防残余结石的检查方法发展和联合治疗方法介绍如下：
1.术前检查。胆囊结石是外科的常见病，大多数医院将B超作为常规的检查项目，随着高分辨率的彩超普及，术前胆总管结石检出率明显提高。近年来胆囊结石患者接受排石治疗比较普及，B超未查出胆管扩张和结石而术前肝功化验提示胆管梗阻的患者增多，进一步检查的无创CT、MICR逐渐成为了LC术前检查的补充手段，特别是MICR对肝外胆管疾病有较高的诊断率，临床上应重视必要的MICR检查手段。
2.术中诊断。残余结石是胆囊切除术永恒的并发症，由于胆总管结石存在的部位、大小和表现症状的差异，各种影像检查设备存在分辨率和特殊部位（如壶腹部）辨析率的局限性，仍有3%-14%的择期LC患者术前检查漏诊胆总管结石，为了进一步减少残余结石，许多国外医院将腹腔镜术中B超和术中经胆囊管造影常规应用于胆囊切除术，它的目的不仅是检查胆总管残余结石，它还有了解肝外胆管走形以预防胆管损伤的意义，由于检查设备昂贵、操作复杂，国内医院尚未普及。
3.胆总管探查适应证。既往胆囊切除术后一旦出现残余结石，患者必须接受二次开腹手术的痛苦和风险，因而，对胆总管探查术的适应证要求比较严格，有关预防残余结石的胆总管探查指征如下：近期出现黄疸或胰腺炎、有胆总管扩张、有胆管炎表现、胆红素或（和）AKP升高、多发性胆囊小结石伴有胆囊管增粗。结果阴性胆总管探查率达47.6%。传统的胆总管探查指征阴性率高达50%，增加了医疗费用和手术并发症。为了减少胆总管阴性探查带来的痛苦，争取术前明确胆总管结石，将预防残余结石的胆总管探查指征转移到ERCP，结果ERCP检查的阴性率也达70%，同时存在各种潜在的创伤性并发症和医疗费用高，因而，ERCP逐渐退出LC的术前补充检查项目。目前，预防残余结石的胆总管探查指征直接局限于胆总管结石的直接影像上，主要的诊断方法是对疑有胆总管结石的患者术前行无创的MICR，它可明确显示胆管树和发现胆总管结石，并且避免了ERCP检查所带来的各种潜在风险；第二种方法是术中造影发现胆总管结石。尽管上述两种方法对胆总管结石有较高的检出率，但是，国内没有普及，而且这些方法存在着分辨率和特殊结石辨别率的局限性，国内基本上对预防残余结石的胆总管探查指征持保守态度。
4.疑有胆总管结石的治疗方法。术前或术中明确的胆总管结石可选用（开腹或腹腔镜）胆囊切除胆总管探查或EST-LC联合治疗，但是，治疗周期长，胆总管探查需带T管最少两周，存在引流管的痛苦和胆汁丢失的消化问题；EST-LC存在着二次手术的痛苦和风险，对于怀疑胆总管结石而有症状或术前化验有胆道梗阻表现的患者，多主张探查胆总管或EST处理胆总管。对于怀疑胆总管结石而无症状的患者如既往有胰腺炎史、黄疸史或术中胆总管增宽，主张不处理胆总管，仅行LC，术后给予消炎利胆治疗促进胆总管可能残余结石自然排除，在术后排石的过程中予以随访，一旦发现残余结石引起胆系梗阻的表现，给予EST治疗。
二、术后肝外胆管再生结石
术后胆管再生结石指术后一年内发现的肝内外胆管结石，伴有进行性加重的黄疸。特点是再生结石多位于肝总管或胆总管上上端，常伴有肝内胆管扩张，结石下端胆管不扩张；B超显示是一种较小的弱强光团；这种小结石较难解释进行性加重黄疸的原因；手术取出结石是一种色素结石，并可发现胆总管中下端硬化性狭窄。常见原因是肝外胆管肿瘤、胆管损伤性狭窄或Oddi括约肌狭窄等。本院曾发生两例。
例1 65岁女性，因萎缩性胆囊炎行LC，术后一月出现进行性加重的黄疸，伴有上腹胀痛，B超、CT检查提示肝内胆管扩张，胆总管中上端扩张，发现一枚结石约0.7cm大小。ERCP造影检查失败，术后两小时出现寒战、高热，腹部胀痛加重等急性胆管炎症状，术后八小时出现休克被迫急诊剖腹探查，肝十二指肠韧带呈慢性炎性增厚，肝门处切开肝总管，发现色素结石泥，取出后探查胆总管下端内腔细如“火柴棒”，壁厚约0.6-0.8cm，怀疑胆管电损伤，考虑患者处于休克状况，行T管引流。带T管三月复查B超和CT未见上腹部肿瘤或转移影像学的现象，术后三月患者发现脐部戳孔处包块，活检报告底分化腺癌，复查CT显示肝门部肿瘤转移，其后给予化疗、放疗等治疗。
例2 75岁女性，因结石性胆囊炎20年行LC，术前AKP增高，B超和CT提示胆囊结石。术后2.5月出现进行性加重的黄疸，伴有上腹胀痛，B超、CT检查提示肝内胆管扩张，胆总管中上端扩张，发现一枚结石约0.7cm大小。术后三月行剖腹探查，肝十二指肠韧带呈炎性增厚，肝门处切开肝总管，发现色素结石一枚约0.6cm，取出后探查胆总管下端内腔细如“针尖”，壁厚约0.6-0.8cm，怀疑胆管肿瘤，术中活检报告胆管壁炎性组织，行T管引流。带T管三月后，T管引流不畅，常用胆泥流出，复查B超和CT提示肝内胆管多发细小结石，未见上腹部肿瘤或转移影像学的现象，术后三月行胆管狭窄段切除、胆肠吻合，切除狭窄段胆管术中活检报告胆管硬化性癌，其后给予化疗、放疗等治疗。
术后硬化性胆管癌诊治注意事项：
本院发生两例胆囊结石合并硬化性胆管癌误诊的病例，从中可吸收的经验教训如下：①胆囊结石常引起胆囊癌，很少引起胆管癌，临床警惕性不高，常以胆管电损伤误诊。②术后短期内从症状上鉴别硬化性胆管癌与胆管电损伤比较困难，硬化性胆管癌无典型的无痛黄疸表现，而表现为术后逐渐出现进行性加重的黄疸，并且有明显的症状如右上腹和腰背部胀痛，消炎治疗基本无效。③硬化性胆管癌患者B超、CT影像学缺乏特异性的表现，只能提示高位胆管梗阻，可发现继发性胆总管结石，因LC患者多数使用钛夹，不能选用无创的MICR检查。④高位胆管梗阻慎用ERCP检查，因为ERCP可引起逆行胆道感染，不能有效疏通胆总管中下端大范围的狭窄，很难引流高位胆管内粘稠胆汁或富含色素结石成分的胆汁，本院发生的一例ERCP后急性重证胆管炎可能与上述原因有关。⑤关键措施是二次手术前积极准备，术中发现胆管壁厚，管腔狭窄，无论是电损伤或胆管癌，在行胆肠吻合前，应切除病变送冰冻活检明确有无肿瘤细胞，以防此次胆肠吻合手术后未能有效解决黄疸而带来的许多医疗问题。
（周群 王昕欣）