操作26：一次性胸腔闭式引流装置
胸腔闭式引流装置是一种已经消毒灭菌处理的一次性塑胶引流装置。其作用为收集引流液，提供水封作用和抽吸控制。
【适应证】
将胸膜腔内的液体和／或空气引流出体外，以重建胸膜腔内正常的负压，使手术或损伤后的肺复张。
【禁忌证与注意事项】
1.水封系统必须保持直立状态，否则空气进入将导致胸膜腔内负压消失。
2.不要将引流装置放于高于患者胸腔水平的位置，否则液体可能倒流入胸腔，而增加感染的机会。
3.不要让管子缠绕于引流装置上方或拖于地上，否则将使依靠水封作用的回路系统需要通过增加胸内压才能保持胸膜腔的持续排空。
4.不要进行引流管的常规夹管，因可能引起张力性气胸，除非在更换胸腔引流装置或检查有无漏气等非常必要的情况下。
5.不要将压挤胸管作为常规措施。因它会导致胸膜腔内产生39.23kPa 以上的负压而对肺组织造成损害。当血性引流液的流出突然减慢或停止，怀疑有血块阻塞胸管时，可考虑压挤胸管。为利于血凝块的排出，在压挤前应先轻柔地试着调整胸管的位置。压挤胸管时，用一手固定引流管（避免挤压时牵扯引流管），另一手握紧引流管朝引流瓶的方向压挤；也可一手握胸管，在手掌与手指之间压挤胸管，另一只手放在下方以同样方法挤压，两手交替操作逐渐挤向引流瓶。
6.作为水封装置，患者呼气时水封腔内的液体中可能会有气泡产生。如果水面持续冒出气泡，应检查有无漏气。
（1）用止血钳在靠近导管置入部位处夹住胸管。如果气泡消失，则漏气来自于置入部位或患者的肺。
（2）加固胸管置入部位的封闭敷料。如果气泡仍未消失，则漏气来自于患者的肺。如果漏气是新出现的情况，应立即报告医生。
（3）如果夹闭置入部位的胸管后气泡仍未消失，则漏气可能来自于胸管或该引流系统。
检查引流装置的完整性及所有的连接处，必要时更换整套系统。
7.水封管内的液体水平应该在吸气时上升，呼气时下降。如果水柱波动消失，可能肺已完全复张或有堵塞。应检查管道有无扭曲、缠绕或堵塞。最常见的原因是管子被患者的身体压住。
8.成人胸腔引流装置可用于儿童。但如有儿童专用的装置则更佳。因后者的收集腔更小一点，且有精确测量较少引流量的详细的刻度标记。
9.儿童患者建议使用0.98～1.96kPa（10～20cmH2O）的负压进行吸引。
【原理】
一次性引流装置一般包括三个分隔的空间：
1.引流液的收集瓶。用一长的引流管与预埋在患者胸腔内的胸腔引流管相连接。
2.水封瓶。其中的长管一端需置入水面下2～3cm，另一端“∩”标记的接柱与收集瓶的“∩”标记接柱用短的连接管相连。
3.抽吸控制瓶。目的是控制引流系统内的压力，当吸引器开动时，抽吸控制管内的液体便下降到底，从而产生负压。
（1）在壁上有一圆孔与水封瓶相通。
（2）当需要负压吸引时，将吸引器与抽吸控制瓶的吸引器接柱连接即可。
（3）抽吸控制瓶内长管一端应置入水面下10～15cm（置入水中的深度决定了给予的负压值），另一端开放通大气。
（4）需使用吸引器引流装置的情况包括：
1）患者咳嗽与深呼吸太弱，无法将胸膜腔内的空气和液体由胸管压挤而出。
2）空气进入胸膜腔的速度大于通过引流系统流出的速度。
【患者准备】
1.接上心电、呼吸监护和指脉搏氧饱和度监测仪，必要时给予开通静脉、吸氧等措施。
2.准备置入胸腔引流管。
【物品准备】
胸腔引流手术包、灭菌胸腔引流管、塑料一次性水封瓶、无菌手套、一次性换药盘、PVPI，棉球、胶布、别针、敷料，0.9%的生理盐水500ml×2，2%利多卡因1～2支，5ml针筒一付，负压吸引装置。
【操作步骤】
1.检查一次性水封瓶的质量和有效期。
2.水封瓶内注入灭菌生理盐水至40mm水位线处或根据医嘱，拧紧该瓶的加水口螺帽。
3.吸引控制瓶内注入灭菌生理盐水至120mm水位线处或根据医嘱。
4.将较短的连接管（420mm）连接收集瓶和水封瓶的“∩”标记的接柱。
5.用另一较长的引流管（1000mm）一端接收集瓶的引流管接柱，另一端装上配用二通，准备连接患者的胸腔引流管。
6.准备好负压吸引装置，必要时与抽吸控制瓶的吸引器接柱连接。
7.将一次性水封瓶放于低于患者胸腔60cm的位置，避免移动床或其他情况时碰撞引流瓶。
8.协助医师进行胸腔闭式引流管的插入并将胸管与收集瓶连接。
9.密切观察患者的病情变化，包括患者的主诉、生命体征、神志、双侧呼吸音以及血氧饱和度等情况。观察胸腔引流液和气体的排出情况，检查有无皮下气肿。
10.胸腔闭式引流后患者最常采用半卧位，或根据医生建议采取合适的体位。如果患者躺于插管侧，注意勿压迫胸管及引流管。
11.固定引流管。用缝线进行固定，也可将引流管两端的床单位拉紧形成一凹槽，再用别针固定。注意其长度需让患者翻身、坐起自如而不会牵扯管子。
12.保持引流系统的密闭，接头处均需用胶布粘紧，防止空气由缝隙或脱开的连接处进入胸膜腔而引起开放性气胸。
13.记录引流装置放置的日期、时间、部位，引流液性质、量等有关情况并签名。
【引流期间的其他注意事项】
1.定期检查引流系统，保持其功能处于良好状态。
（1）闭式引流（不用吸引器）者。若功能良好，可见长管内液体有上下波动的情形。患者吸气时，长管内水柱上升，呼气时下降，如果波动停止，可能是引流管阻塞、受压或肺已完全扩张。
（2）使用吸引器者。若功能良好，抽吸控制管会定期排空，控制瓶内的液体中会冒出气泡；而水封瓶长管内的液体不会随患者的呼吸动作而升降。
（3）空气管需与大气相通，以使胸膜腔排出的空气由此逸出。
（4）观察闭式引流瓶内液体的冒泡情形，咳嗽或呼气时如看到：
1）持续性气泡：当患者吸气和呼气时皆有气泡产生，提示有空气渗入引流系统中。当胸腔引流管从插入处滑出或引流管接头、瓶盖不紧密或引流管有破损时，均会导致气体进入引流系统。
2）快速冒泡表示气体大量进入胸膜腔，应立即通知医师。
2.保持引流管的通畅，密切注意胸管和引流管是否通畅，有无受压、扭曲或堵塞情况。
应至少两小时一次监测引流管的情况。
3.备用止血钳的情况。
（1）采用密闭式胸腔引流的患者，床边需备两把15～22cm的止血钳，前端可用橡皮管套住，以防止血钳损伤引流管。
（2）止血钳应放在易于获取之处，如患者卧床时可放于床头，下床时夹在衣服上。
（3）引流瓶被意外打破或引流管接头、瓶塞松动而脱落，以及更换引流装置时都应暂时夹住胸腔引流管。
（4）夹管时注意勿用被子盖住止血钳，及时松开止血钳以免引起张力性气胸。
4.胸腔引流期间患者的活动。
（1）患者生命体征稳定即可允许在床上或下床活动。
（2）患者下床时，应将两把止血钳夹于衣服上，以防必要时（如引流管接口松开或引流瓶打破等意外情况）立即夹住胸管。
（3）患者活动期间如果发生胸腔引流管的意外脱出，应立即用无菌敷料或凡士林纱布于呼气末压住引流口并通知医生。
5.引流期间，应鼓励患者经常深呼吸与咳嗽，以促进肺扩张和胸膜腔内液体与气体的排出。
6.搬运患者前，应检查引流管的接口处是否已用胶布妥善固定，可不夹管，但应保证引流瓶的直立而低于胸腔水平的位置，且无倾倒的可能。也可用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再将引流瓶放在病床上以利搬运，松开止血钳之前，必须先将引流瓶置于低于胸腔的位置。应及时松开止血钳，防止张力性气胸的发生。
7.引流液的观察和记录。
（1）定期观察引流液的量与性质并记录。当引流出大量血液（200ml／h，小儿为3ml／kg`h）时，考虑有活动性出血，应立即通知医师并密切观察患者的生命体征、面色、皮肤黏膜颜色、神志、尿量等情况。
（2）若引流量过少时，应查看引流管是否通畅。
（3）当引流收集瓶充满时应及时更换，更换过程中要用止血钳双重夹住胸管。更换完毕及时松开止血钳。
【并发症】
1.如果引流系统有阻塞，将可能导致张力性气胸的发生。胸管的缠绕、扭曲或被夹闭是最为可能的阻塞原因。
2.如果引流装置破损或系统之间的连接脱开，可能引起胸膜腔内的负压消失，进而导致开放性气胸的发生。如果胸管与患者的连接脱开或引流装置破损，应行紧急处理，即将引流管的末端（大约2.5cm处）放入装有无菌水的瓶内，直到另一胸腔引流装置系统准备好。
3.胸管意外脱出的处理。如果发生，应让患者强力地咳嗽或呼气。将一凡士林敷料放于胸管脱出的部位，或用一封闭的敷料置于胸管脱出处，三面用胶布粘住，留一面开放以利气体排出。立即通知医生。用指脉氧饱和度仪监测氧饱和度的情况并给氧。密切观察患者有无张力性气胸的发生，直到插入另一胸管。
4.引流装置的倒翻可能会引起引流瓶各腔内液体的混合或水封作用的消失。
【患者宣教】
1.告诉患者在床上活动、翻身或下床时应寻求其他人的帮助。
2.当发生呼吸急促、胸痛或引流系统的连接脱开时要立即报告。
3.不要躺卧于导管上或让导管扭曲、缠绕在一起。
（沈菊亚 张悦怡）
第五部分 血管途径建立技术
操作27：外周静脉途径的建立
建立外周静脉途径的目的是保证药物和液体快速地进入血液循环。心肺复苏时外周静脉通路是首选的给药途径，因该操作快捷、易行，又不会干扰胸外按压的进行。最常用的穿刺部位是手和手臂，如手背、腕部和肘窝。肘窝处的静脉较粗而易于穿刺，抢救时可考虑使用。在CPR期间不建议在下肢建立静脉通路。
头皮钢针进行外周静脉穿刺时液体的流速较慢，不仅容易损伤血管壁导致药物外渗，还使患者的肢体活动受限。因此抢救过程中不推荐，应使用留置针代替。
常用的外周静脉穿刺途径包括上肢静脉和颈外静脉。
【外周静脉的解剖】
1.上肢静脉的解剖。手指的静脉较丰富。在各指背侧有两条相互吻合的指背静脉，上行至指根部附近分别合成3条掌背静脉，在手背中部形成恒定的手背静脉网。
头静脉起自手背静脉网的桡侧，沿前臂桡侧、前臂上部和肘部的前面以及肱二头肌外侧沟向上，再经三角肌与胸大肌间沟行至锁骨下窝，穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。头静脉在肘窝处通过正中静脉与贵要静脉交通，这一解剖特点使头静脉不适合进行经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）操作。
贵要静脉起自手背静脉网的尺侧，沿前臂尺侧上行，于肘部转至前方，在肘窝处接受肘正中静脉并沿肱二头肌内侧继续上行，至上臂中点平面穿深筋膜，伴肱动脉上行，注入腋静脉。
2.颈外静脉的解剖。颈外静脉由下颌后静脉后支和耳后静脉在下颌角处汇合而成。沿胸锁乳突肌表面下行，在锁骨上方穿深筋膜，注入锁骨下静脉或静脉角。该静脉末端有一对瓣膜，但不能阻止血液逆流。当心脏疾病或上腔静脉阻塞引起颈外静脉回流不.时，可致颈外静脉怒张。
【外周静脉穿刺的优缺点】
1.优点。操作简单、快速且安全，为进行CPR的患者提供良好的给药途径，且不干扰CPR时的人工通气和胸外心脏按压。对于处于低凝状态的患者，即使出现血肿也较易识别和进行按压止血。
2.缺点。患者处于低灌注状态时外周血管塌陷，可造成穿刺困难；心脏骤停时，药物经外周静脉进入中心循环的时间明显延长，即使在有效心脏按压的情况下，也需要1～2分钟，从而影响药物的及时起效。外周静脉注药后应再用20ml液体冲洗管路并抬高该侧上肢，以帮助药物更快地到达中心循环。另外，由于外周静脉血流量小，稀释药物的能力差，使用一些高渗或酸碱度异常的药物会导致静脉内膜损伤，出现静脉炎或药物外渗。
【适应证】
建立静脉通路以进行输液、输血、补充电解质或输注药物等治疗或全胃肠外营养支持。
【物品准备】
1.静脉留置针、肝素帽或延长管、液体与输液器、冲管所需的生理盐水。
2.皮肤消毒用物（酒精，PVP‐I棉签）、止血带、胶布、敷贴。
3.试管、注射器（采集血标本时需要）。
4.利多卡因与1ml注射器（必要时）。
5.手臂固定夹板（必要时）。
【操作步骤】
1.上肢静脉穿刺。
（1）戴帽子、口罩，洗手，准备用物。
（2）向患者解释操作过程。
（3）选择大而直的静脉，在穿刺点上方8～10cm处扎止血带，静脉不充盈时可轻轻拍击该区域。
（4）用PVP‐I以穿刺点为中心向外环形消毒局部皮肤（消毒范围约8cm×8cm）。
（5）如患者清醒而使用的套管针较粗，可先皮内注射局麻药（利多卡因）。
（6）打开静脉留置针和无菌薄膜的外包装，根据厂家提供的使用指南松动外套管，防止外套管与针芯黏连而影响穿刺。
（7）用一手固定静脉，另一手持针，保持针的斜面朝上，与皮肤成30°左右的角度进针，从静脉上方或侧面穿刺静脉。
（8）见回血后降低角度再进0.2cm，固定针芯，将外套管送入静脉并松开止血带（如果在导管推入过程中遇到阻力，应立即停止，拔除留置针并压迫穿刺部位）。
（9）退出针芯（如需要，可连接无菌针筒从静脉导管中抽取所需标本的血量）。
（10）根据需要连接输液器、延长管或肝素帽，打开输液器，调整速度或接上生理盐水针筒冲管。
（11）用无菌薄膜固定留置针，将写有日期、时间、穿刺者姓名的标签贴于敷贴外。
（12）将针头丢弃于专用的锐器收集器内并洗手。
2.颈外静脉穿刺。
（1）患者仰卧，穿刺侧肩下垫一小枕，头偏向穿刺对侧，取头低位以暴露颈部，使颈外静脉充盈。
（2）消毒皮肤并进行局麻。
（3）选择下颌角和锁骨中线连线的静脉充盈处作为穿刺点，可用手指轻压锁骨上方的颈外静脉使静脉充盈。
（4）将针尖方向指向同侧肩膀进行穿刺。
（5）其余的穿刺步骤同肢体静脉穿刺。
【并发症】
1.穿刺失败的部位可能会形成小血肿。
2.皮肤消毒不彻底或维护不当可引起局部感染或菌血症（少见）。
3.静脉炎。
4.留置导管脱出可以引起药液渗出至周围组织，有些药物渗出可引起严重的组织损伤。
5.空气栓塞。
6.如果导管通过穿刺针拔出时折断，可引起导管栓塞。
【注意事项】
1.抢救时争分夺秒，有时可能导致局部皮肤的消毒不够严格，病情稳定后，应尽快拔除穿刺针，在严格消毒的情况下重新进行穿刺置管。
2.静脉穿刺处原则上不进行备皮，因其易引起细菌的生长。如果必须去除毛发，应尽量选择剪短毛发的方式。
3.应尽量避免在关节部位进行静脉置管，因关节的活动容易引起液体的渗出。
4.成人的足及踝部不适合进行静脉置管，因其静脉回血较为迟钝。
5.输液侧肢体应平齐或略高于心脏水平，有利于静脉回流和帮助药物尽快进入中心循环。
6.保持静脉通路的开放状态，所需的液体速度至少应保持10ml／h。