（二）贝克的认知疗法
贝克的认知疗法是美国学者贝克根据对情绪障碍患者多年的临床观察和潜心研究，于1985年总结出的一套认知疗法。在第二章中我们已经介绍了情绪障碍的认知模型。贝克将情绪障碍的认知区分为两个层次：表层的负性自动想法和深层的功能失调性假设。处理这两个层次的认知是贝克认知疗法的核心和最重要环节。
1.识别和检验负性自动想法（negative automatic thoughts）治疗者通过会谈，可采用A－B－C系列的方法识别患者的负性自动想法，A为情境或事件，B为信念或信念系统，C为情绪和行为后果，包括负性自动想法、想象和内心对话。识别出的负性自动想法要加以改变。贝克认知疗法并不采取说服的方法，而是采取“协同检验”的方法，即治疗双方把患者的负性自动想法当作一种假说加以检验。
检验负性自动想法的方法主要有两种：一是言语盘问法，即通过系统而且敏锐的提问引导患者重新评估自己的思考，寻找比较积极和现实的替代想法。向患者提问的问题包括：①这样想的证据是什么？②有无可供选择的其他不同看法？③这样想有什么好处和坏处？④这样想在逻辑上是否出了什么错误？二是行为实验法，即通过医患协作的方法设计一种行为作业，以检验患者负性自动想法。
2.识别和盘诘功能失调性假设（dysfunctional assumptions）当患者能熟练地识别和改变负性自动想法，治疗重点应转移到改变功能失调性假设上来。潜在的功能失调性假设比负性自动想法更难识别。贝克把它归为三类：①成就（包括很高的操作标准，对成功的需要等）；②接受（包括要求被人喜欢、被人爱等）；③控制（要控制事物的变化，要成为强者等）。
识别功能失调性假设常采用盘问追根法（downward arrow），即治疗者通过反复提出“假如是真的，对您意味着什么”的问题，追索想法背后的一般信念。如果患者的功能失调性假设已被认识，可采用盘问和行为实验法使其转变。盘问时常用下列问题：①假设在什么方面是不合理的？②假设在什么方面是无用的？③假设从何而来？④什么是比较合适的替代，即保存原假设的有利之处而无不利的后果？
五、人本主义心理治疗
人本主义心理治疗由马斯洛、罗杰斯于20世纪60年代创立。其理论基础见第二章有关内容。在人本主义心理治疗中，以罗杰斯的“来访者中心疗法（client‐centeredtherapy）”最具代表性。
罗杰斯认为，心理治疗是一种过程，而不是一套技术，主张不要通过教育患者的方式去解决患者的问题。他说：“我不能教他人什么，我只能促进他人的学习”。来访者中心疗法旨在向患者提供重新开始成长过程的新经验。治疗者要努力提供一种人际关系，这种关系不是做作的，也不是表面的，而是要表达出下述三种态度。患者从治疗者那里感受到的这三种态度越多，治疗效果也越好。
1.真诚一致
真诚是三种态度中最基本的态度。治疗者应表里如一、言行一致，不能口里赞同来访者，实际上却感到（并非意识到）恼火、猜疑，同时，把这种真诚的态度自然而然地表露出来，传达给对方。治疗者内心深处所体验的、自己意识到的与表达给病人的，三者之间要达到紧密匹配或和谐一致。
2.共情
共情，又称设身处地的理解。共情不同于同情，仅仅对患者表示同情并不能表达共情的态度。共情是指治疗者深入来访者的内心世界，从患者的角度感知、理解问题，准确体验他的情感，然后和他沟通。
3.无条件积极关注
治疗者不加任何判断地接受和赞同来访者，不论患者的情绪、思想多么混乱、不合理、不可思议，治疗者始终要对其表示积极关注和理解。例如，认真倾听；对患者所说话题感兴趣，不任意打断患者谈话或改变话题，促进患者自由地倾诉；相信患者能自己解决问题，不代替患者作决定，不替患者承担责任，也避免劝告。
以上每一种心理治疗方法都有其理论依据和应用价值，当今心理治疗的发展趋势已呈多元化，强调有效整合，如认知行为治疗就是心理治疗整合的典范。
第三节药物治疗
精神障碍的药物治疗，是通过应用精神药物来改变病态思维、行为或心境的一种治疗手段。精神疾病的现代药物治疗始于20世纪50年代。1952年出现了第一个抗精神病的药物——氯丙嗪，开创了现代精神药物治疗的新纪元。1957年制成了第一个抗焦虑药物——利眠宁。1958年又发现了丙咪嗪的抗抑郁作用。20世纪60年代证实了碳酸锂的抗躁狂作用。由于抗精神病药物服用方便、疗效可靠，有效地降低了精神病的发病率，现已成为治疗精神疾病的重要手段。
近年来，精神药物不断增多，分类方法多种多样。目前，比较趋于一致的分类方法是以临床应用为主，化学结构为辅的分类原则。主要有以下几类：
（1）抗精神病药物，主要用于治疗精神分裂症和其他精神疾病。
（2）抗抑郁药物，主要用于治疗各种抑郁症状。
（3）抗躁狂药物，主要用于治疗躁狂症。
（4）抗焦虑药物，主要用于治疗紧张、焦虑和失眠。
一、抗精神病药物
抗精神病药，亦称神经阻滞剂，用于治疗幻觉、妄想、思维障碍、情感行为障碍等严重的精神障碍，主要用于精神分裂症的治疗。
（一）分类
常用的抗精神病药物，根据其化学结构的不同可分为以下几类：
（1）酚噻嗪类，主要有氯丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静、甲硫哒嗪、哌泊噻嗪。
（2）硫杂蒽类，主要有泰尔登、氟哌噻吨、氯噻吨（高抗素）。
（3）丁酰苯类，主要有氟哌啶醇、五氟利多。
（4）苯甲酰胺类，主要有舒必利、舒托必利。
（5）二苯氧氮平类，主要有氯氮平、奥氮平（再普乐）。
（6）苯丙异恶唑类，主要有利培酮（维思通）。
药物在剂型和方法上经过重要改进，制成了长效抗精神病药，对慢性精神分裂症的维持治疗，特别是服药不服从和拒药的患者，尤具优点。长效类药物有：五氟利多片剂、氟奋乃静癸酸酯、氟奋乃静庚酸酯、氟哌啶醇癸酸酯（安度利可）、三氟噻吨癸酸酯等注射剂。
（二）药理作用
1.中枢神经系统作用
（1）抗精神病作用：主要通过阻断脑内多巴胺和5‐羟色胺受体而具有抗精神病作用。
（2）镇静作用：与其阻滞去甲肾上腺素（NE）受体有关。患者表现为安定、嗜睡、精神活动变慢，但智能并不受影响。
（3）镇吐作用：对呕吐中枢有抑制作用，能阻止呃逆。
（4）降低体温作用：可抑制下丘脑体温调节中枢，降低体温。
（5）致痉作用：氯丙嗪加强了杏仁核自发放电，可诱发癫痫发作。
（6）对锥体外系的作用：药物通过阻滞黑质纹状体多巴胺（DA）受体而引起锥体外系症状。
2.对心血管的作用：可致血管扩张、血压下降、心率加快、体位性低血压等。
3.植物神经系统的作用：抗胆碱能作用于睫状肌，引起扩瞳和视力模糊；作用于膀胱可使尿肌松弛，肠蠕动减少，出现排尿困难和便秘。
4.对内分泌和代谢的影响：可致泌乳、闭经、性功能障碍等。
（三）抗精神药物的治疗指征
（四）临床应用
抗精神病药物的治疗作用可以分为三个方面：抗精神病作用，即抗幻觉、妄想作用（治疗阳性症状）和激活作用（治疗阴性作用）；非特异性镇静作用；预防疾病复发作用。
1.适应证
主要用于精神分裂症，亦可用于情感性精神障碍、偏执性精神障碍、心因性精神障碍、分裂样精神障碍、急性酒精中毒性精神障碍、躯体疾病或感染所致精神障碍等。
2.禁忌证
严重的心、肝、肾等躯体疾病，昏迷、高热、血液病和药物过敏、青光眼、哺乳期妇女禁用。老人、儿童、孕妇慎用。
3.用药方法和剂量
（1）急性期治疗：①药物的选择。在选择药物时，应对患者的年龄、职业、身体状况、有无并发症，以及既往治疗情况、疗效和副反应等进行周密的考虑。切忌频繁地更换药物。②用法和用量。以氯丙嗪为例，多从50mg/d、每日1～2次开始，逐渐增加剂量，分2～3次饭后服用。如无严重副作用，1周内加至治疗剂量300～600mg/d。药物的剂量应个体化，老年、儿童应酌减。
（2）维持治疗：抗精神病药物的长期治疗可以显着减少精神分裂症的复发。对于急性发作、缓解迅速彻底的患者，维持治疗时间可以相对较短；对于复发、缓慢起病的精神分裂症患者，维持治疗时间至少需要2～3年；对于反复发作、经常波动或者缓解不全的精神分裂症患者，则往往需要终生治疗。
4.不良反应和处理
（1）锥体外系反应：锥体外系反应是抗精神病药物治疗中最常见的神经系统副作用。常见的有四种表现：①急性肌张力障碍：出现最早，发生率约为12%，青年男性患者较多见，常于治疗后数日发生。呈现不由自主、奇特的表现，包括眼上翻、斜颈、颈后倾、面部怪相、扭曲、吐舌、吞咽困难、角弓反张和脊柱侧弯等。一般处理：肌注东莨菪碱0.3mg，可迅速缓解，必要时抗精神病药物减量或者停药。②静坐不能：在治疗1～2周后最为常见，发生率约为20%。表现为无法控制的激越不安、无法静坐、反复走动或者原地踏步，并伴有焦虑情绪。处理：口服苯海索（安坦）、地西潘（安定）或者普萘洛尔（心得安）可缓解症状，必要时抗精神病药物减量或者换药。③震颤麻痹综合征（帕金森综合征）：往往在治疗的最初1～2个月发生，发生率约为30%。表现为运动不能，肌张力高和自主神经功能紊乱，动作缓慢，碎步，面具脸，唇、舌、双手震颤。处理：口服苯海索2mg，2～3次/日。④迟发性运动障碍：多见于持续用药几年后，用药时间越长，发生率越高，约为24%。特点为不由自主、有节律的刻板式运动，口-舌-颊三联征，如吮吸、舐舌、咀嚼等。目前尚无有效的治疗药物，关键在于预防。
（2）其他神经系统不良反应：①恶性综合征：这是一种少见的、严重的不良反应。临床特征为意识障碍、肌肉强直、高热、大汗淋漓和自主神经不稳定，若不及时治疗可致死。②癫痫发作：在用药过程中偶可诱发全身抽搐，这与药物的剂量、给药途径和给药速度有关。处理：应迅速给予平卧，用棉压舌板塞进口腔，以保护患者的舌头不被咬破，可合并抗癫痫药治疗。③植物神经系统副反应：可发生口干、视力模糊、鼻塞、流涎、无力、多汗、眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难等。轻者可不处理，严重者应停药并对症治疗。
（3）心血管系统副反应：主要有体位性低血压，多在服药初期迅速改变体位时发生，表现为头晕、眼花、心悸、面色苍白、摔倒等。抗精神病药物引起的心电图异常并不少见，其中以窦性心动过速为多。另外还有室上性、室性心动过速、低血压、ST段下降及T段改变、束支传导阻滞等。因此，需定期检查心电图。
（4）精神方面的症状：在开始使用镇静作用强的抗精神病药物时，患者常出现乏力、嗜睡、精神不振等，可逐渐耐受。有时患者还可表现为焦虑、抑郁、木僵或者兴奋、躁动等。这种药源性的精神症状一般在停药或减药后即可消失。
（5）其他副作用：①对肝脏的影响：谷丙转氨酶升高，多为一过性，可自行恢复，轻者不必停药，可合并护肝治疗；重者或出现黄疸者应立即停药，加强护肝治疗。②药疹：严重的药疹可发生剥脱性皮炎，应立即停药并给予积极处理。③粒细胞缺乏：一旦发现粒细胞减少，应立即停药，抗感染，给予升白细胞药。严重者给予输血和对症处理。④药源性低血钾：在进食减少、腹泻及其他引起血钾降低的情况下，出现全身乏力或四肢无力、走路不稳或轻瘫，大部分患者血钾低于正常值，治疗时口服或静脉滴注氯化钾即可恢复。
二、抗抑郁药
抗抑郁药是指主要用于治疗情绪低落、抑郁消极的药物。它与精神振奋剂不同，只能使抑郁症患者的抑郁情绪消除，但并不能使正常人的情绪提高。目前，其适用范围已扩大到焦虑症、强迫症和恐怖症等疾患，是临床常用的精神药物。
（一）分类
1.三环类抗抑郁药：主要有阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪、多虑平、三甲咪嗪（曲咪帕明）、去甲替林等。
2.四环类抗抑郁药：主要有马普替林、曲唑酮（三唑酮）、米安舍林（甲庚吡嗪）等。
3.单胺氧化酶抑制剂：主要有苯乙肼、异卡波肼（异唑肼）、吗氯贝胺（甲氯苯酰胺）等。
4.选择性5‐羟色胺再摄取抑制剂：主要有氟伏沙明（氟伏草胺）、氟西汀（百忧解）、舍曲林（左洛复）、帕罗西汀（赛乐特）等。
5.其他递质机制的抗抑郁药：主要有奈法唑酮、万拉法新（博乐欣）、维洛沙秦（维罗噻嗪）、安非他酮、米氮平等。
（二）药理作用
抗抑郁药主要作用于中枢神经系统的间脑，特别是下丘脑，其次是边缘系统。一般认为，提高情绪的机制与阻止脑内神经元突触前膜，干扰或阻断某些胺或多胺的再摄取，增加突触间去甲肾上腺素和5‐羟色胺的含量有关，确切的作用机制有待于进一步阐明。